護(hù)理文書書寫試卷及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.體溫單中，大便次數(shù)記錄時，未解便記為（）A.“0”B.“-”C.“×”D.“/”2.下列關(guān)于護(hù)理記錄單的描述，正確的是（）A.可隨意涂改B.應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.病情變化記錄可簡略D.不需要簽全名3.首次護(hù)理記錄單的書寫時間應(yīng)在患者入院后（）A.4小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)4.護(hù)理文書書寫中，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記。A.2B.4C.6D.85.體溫單中，物理降溫半小時后所測體溫，繪制符號為（）A.紅圈B.藍(lán)圈C.紅三角D.藍(lán)三角6.下列不屬于護(hù)理文書的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護(hù)理記錄單7.護(hù)理文書書寫要求中，下列哪項是錯誤的（）A.客觀B.真實C.主觀D.準(zhǔn)確8.護(hù)理記錄中，對于患者的飲食情況記錄，不包括（）A.飲食種類B.飲食量C.飲食喜好D.飲食費用9.住院患者護(hù)理評估單應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.4810.體溫單中，脈搏以（）表示。A.紅點B.藍(lán)點C.紅圈D.藍(lán)圈11.護(hù)理文書中，使用藍(lán)色墨水筆書寫的是（）A.體溫單的眉欄、頁碼B.體溫曲線C.脈搏曲線D.大便次數(shù)12.護(hù)理記錄中，護(hù)理措施應(yīng)圍繞（）來制定。A.護(hù)理診斷B.醫(yī)生診斷C.患者要求D.護(hù)士經(jīng)驗13.手術(shù)護(hù)理記錄單是指（）A.手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及物品清點情況的記錄B.病房護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理情況的記錄C.麻醉師對手術(shù)患者麻醉情況的記錄D.醫(yī)生對手術(shù)過程的記錄14.護(hù)理文書中，一般患者護(hù)理記錄單的書寫頻率為（）A.每天一次B.根據(jù)病情和醫(yī)囑C.每周一次D.每月一次15.下列關(guān)于護(hù)理文書保存期限的說法，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于10年C.體溫單保存5年D.護(hù)理記錄單保存3年二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)3.護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容包括（）A.患者的病情觀察B.護(hù)理措施C.護(hù)理效果D.護(hù)士的主觀感受E.健康教育4.下列屬于護(hù)理文書的有（）A.一般患者護(hù)理記錄單B.危重患者護(hù)理記錄單C.手術(shù)護(hù)理記錄單D.入院患者護(hù)理評估單E.輸血護(hù)理記錄單5.護(hù)理文書書寫過程中，需要簽全名的情況有（）A.體溫單的眉欄填寫B(tài).護(hù)理記錄單的簽名C.執(zhí)行醫(yī)囑時的簽名D.手術(shù)護(hù)理記錄單的簽名E.入院患者護(hù)理評估單的簽名6.護(hù)理文書中，需要使用紅墨水筆書寫的有（）A.體溫單中物理降溫后體溫的繪制B.醫(yī)囑單的重整醫(yī)囑C.護(hù)理記錄單的眉欄D.手術(shù)護(hù)理記錄單的手術(shù)開始時間E.護(hù)理記錄單的頁碼7.關(guān)于護(hù)理文書的重要性，正確的有（）A.反映護(hù)理工作質(zhì)量B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)能力D.促進(jìn)護(hù)患溝通E.為教學(xué)和科研提供資料8.護(hù)理文書書寫中，避免出現(xiàn)的問題有（）A.錯別字B.涂改C.內(nèi)容虛假D.語句不通順E.漏記重要內(nèi)容9.護(hù)理記錄中，對患者病情觀察的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.癥狀和體征C.心理狀態(tài)D.飲食睡眠E.用藥反應(yīng)10.護(hù)理文書中，正確的日期和時間書寫格式有（）A.2024-05-1014:30B.2024.05.1014:30C.2024/05/1014:30D.2024年5月10日14時30分E.2024-5-1014:30三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，也可以使用方言。（）2.體溫單中，呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開填寫。（）3.護(hù)理記錄單可以由實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士獨立書寫。（）4.護(hù)理文書涂改后只要不影響內(nèi)容的清晰，仍然有效。（）5.手術(shù)護(hù)理記錄單只需手術(shù)室護(hù)士簽名。（）6.護(hù)理文書中，所有的日期和時間都應(yīng)具體到分鐘。（）7.護(hù)理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心，記錄患者的健康問題和護(hù)理措施。（）8.一般患者護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑進(jìn)行書寫，不需要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。（）9.護(hù)理文書中的醫(yī)囑單是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的記錄，與護(hù)士無關(guān)。（）10.護(hù)理文書保存期限為永久。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護(hù)理文書書寫的基本要求。2.簡述護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及注意事項。答案一、單選題答案1.B。大便未解記為“-”，故答案選B。2.B。護(hù)理記錄單應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可隨意涂改，病情變化記錄要詳細(xì)，需要簽全名，所以A、C、D錯誤，答案是B。3.D。首次護(hù)理記錄單的書寫時間應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)，答案選D。4.C。因搶救急危患者未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，答案是C。5.A。體溫單中，物理降溫半小時后所測體溫，繪制符號為紅圈，答案選A。6.C。手術(shù)同意書不屬于護(hù)理文書，答案選C。7.C。護(hù)理文書書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，不能主觀，答案選C。8.D。護(hù)理記錄中飲食情況記錄包括飲食種類、量、喜好等，不包括飲食費用，答案選D。9.C。住院患者護(hù)理評估單應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，答案選C。10.A。體溫單中，脈搏以紅點表示，答案選A。11.A。體溫單的眉欄、頁碼使用藍(lán)色墨水筆書寫，答案選A。12.A。護(hù)理措施應(yīng)圍繞護(hù)理診斷來制定，答案選A。13.A。手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及物品清點情況的記錄，答案選A。14.B。一般患者護(hù)理記錄單的書寫頻率根據(jù)病情和醫(yī)囑，答案選B。15.A。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等保存時間為30年，故答案選A。二、多選題答案1.ABCDE。護(hù)理文書書寫的基本原則包括客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，全選。2.ABCDE。體溫單繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)等，全選。3.ABCE。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容包括患者病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果、健康教育等，不包括護(hù)士主觀感受，答案選ABCE。4.ABCDE。一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、入院患者護(hù)理評估單、輸血護(hù)理記錄單都屬于護(hù)理文書，全選。5.BCDE。體溫單眉欄填寫無需簽全名，護(hù)理記錄單簽名、執(zhí)行醫(yī)囑簽名、手術(shù)護(hù)理記錄單簽名、入院患者護(hù)理評估單簽名都需要簽全名，答案選BCDE。6.AB。體溫單中物理降溫后體溫的繪制用紅墨水筆，醫(yī)囑單的重整醫(yī)囑用紅墨水筆，答案選AB。7.ABCDE。護(hù)理文書能反映護(hù)理工作質(zhì)量、為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)、體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)能力、促進(jìn)護(hù)患溝通、為教學(xué)和科研提供資料，全選。8.ABCDE。護(hù)理文書書寫要避免錯別字、涂改、內(nèi)容虛假、語句不通順、漏記重要內(nèi)容等問題，全選。9.ABCDE。對患者病情觀察內(nèi)容包括生命體征、癥狀和體征、心理狀態(tài)、飲食睡眠、用藥反應(yīng)等，全選。10.ABCD。護(hù)理文書中日期和時間書寫格式常見的有2024-05-1014:30、2024.05.1014:30、2024/05/1014:30、2024年5月10日14時30分等，全選。三、判斷題答案1.×。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能使用方言，故該說法錯誤。2.√。體溫單中呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開填寫，該說法正確。3.×。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄單，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。4.×。護(hù)理文書不允許涂改，保持其原始性和真實性，故該說法錯誤。5.×。手術(shù)護(hù)理記錄單需要巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名，故該說法錯誤。6.×。護(hù)理文書中不是所有日期和時間都要具體到分鐘，比如體溫單上的日期等，故該說法錯誤。7.√。護(hù)理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心，記錄患者的健康問題和護(hù)理措施，該說法正確。8.×。一般患者護(hù)理記錄單應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性，故該說法錯誤。9.×。護(hù)士需要執(zhí)行醫(yī)囑并在醫(yī)囑單上簽名，與醫(yī)囑單密切相關(guān)，故該說法錯誤。10.×。護(hù)理文書有相應(yīng)的保存期限，并非永久保存，故該說法錯誤。四、簡答題答案1.護(hù)理文書書寫的基本要求如下：-客觀真實：護(hù)理文書應(yīng)客觀地記錄患者的實際情況，包括癥狀、體征、護(hù)理措施及效果等。避免主觀臆斷和偏見，如實反映患者的健康狀況和護(hù)理過程。例如，記錄患者的體溫時，要準(zhǔn)確記錄測量得到的實際體溫值，不能隨意更改或估計。-準(zhǔn)確及時：書寫內(nèi)容要準(zhǔn)確無誤，包括數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、用詞的準(zhǔn)確性等。同時，要及時書寫，特別是在患者病情發(fā)生變化、進(jìn)行重要護(hù)理操作或執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)立即記錄，保證記錄的時效性。比如，在為患者進(jìn)行輸液治療時，要及時記錄輸液的時間、藥物名稱、滴速等信息。-完整規(guī)范：護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個過程的相關(guān)信息，不能有遺漏。書寫格式要規(guī)范，使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號，按照規(guī)定的表格和要求進(jìn)行填寫。例如，體溫單、護(hù)理記錄單等都有特定的格式和填寫規(guī)范，必須嚴(yán)格遵守。-清晰整潔：書寫字跡要清晰可辨，避免潦草、模糊。頁面要保持整潔，不得隨意涂改。如果書寫錯誤，應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行修改，如劃雙橫線，在上方書寫正確內(nèi)容，并簽名和注明修改日期。-法律意識：護(hù)理文書具有法律效力，是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)。因此，書寫時要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保文書的合法性和有效性。2.護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及注意事項如下：書寫內(nèi)容：-患者的一般信息：包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等基本信息，以便準(zhǔn)確識別患者。-病情觀察：詳細(xì)記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、癥狀和體征的變化。例如，記錄患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度及緩解因素；觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚狀況等。-護(hù)理措施：記錄針對患者病情所采取的護(hù)理措施，如執(zhí)行醫(yī)囑的具體內(nèi)容，包括用藥的名稱、劑量、時間、方法；各種治療護(hù)理操作的名稱、時間及操作過程中的情況，如靜脈穿刺是否成功、患者的反應(yīng)等。-護(hù)理效果：描述實施護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和效果，如癥狀是否緩解、生命體征是否改善等。例如，記錄使用止痛藥物后患者疼痛是否減輕。-健康教育：記錄對患者及其家屬進(jìn)行的健康教育內(nèi)容，如疾病知識、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方法等，以及患者和家屬的接受程度和反饋。-心理狀態(tài)：觀察并記錄患者的心理狀態(tài)，如是否焦慮、恐懼等，并記錄相應(yīng)的心理護(hù)理措施及效果。注意事項：-內(nèi)容要真實準(zhǔn)確：記錄的病情、護(hù)理措施和效果等都必須是實際發(fā)生的，不能虛構(gòu)或夸大。例如，不能為了使記錄看起來更完整而編造護(hù)理措施或效果。-重點突出：要突出患者的主要問題和關(guān)鍵的護(hù)理措施及效果。避免記錄過于瑣碎和平淡的內(nèi)容，確保記錄的重點清晰。-語言規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和準(zhǔn)確的詞匯，避免使用模糊或容易引起歧義的表述。例如，描述患者的病情時，要用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語