2025年醫(yī)培的試題答案慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促加重1周，伴咳嗽、咳少量白黏痰，無(wú)發(fā)熱。既往有吸煙史30年，20支/日，已戒3年。查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??26mmol/L。肺功能：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問(wèn)題：該患者病情評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)是什么？穩(wěn)定期治療方案應(yīng)如何調(diào)整？病情評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)包括肺功能分級(jí)、癥狀評(píng)估（mMRC或CAT評(píng)分）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥。本例FEV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)，重度），癥狀方面活動(dòng)后氣促加重提示mMRC評(píng)分≥2分，結(jié)合既往吸煙史及肺功能指標(biāo)，急性加重風(fēng)險(xiǎn)高（近1年≥2次或因急性加重住院1次）。血?dú)夥治鲲@示PaO?68mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭臨界值），需關(guān)注長(zhǎng)期氧療指征。穩(wěn)定期治療調(diào)整需遵循GOLD2024指南：①支氣管擴(kuò)張劑首選雙支擴(kuò)治療（LAMA+LABA），如噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅，因患者為重度且癥狀重、風(fēng)險(xiǎn)高；②吸入激素（ICS）的使用需評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平，若血EOS≥300個(gè)/μl，可加用ICS（如氟替卡松）以降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕肺炎風(fēng)險(xiǎn)；③長(zhǎng)期氧療（LTOT）：患者PaO?68mmHg，雖未達(dá)到＜55mmHg或SaO?＜88%的絕對(duì)指征，但存在肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭證據(jù)時(shí)需考慮，本例需進(jìn)一步行心臟超聲評(píng)估；④康復(fù)治療：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（步行、爬樓梯），每周≥2次，改善運(yùn)動(dòng)耐力；⑤疫苗接種：每年流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗；⑥合并癥管理：需篩查心血管疾?。ㄈ缧碾妶D、心肌酶）、骨質(zhì)疏松（骨密度檢測(cè)），本例無(wú)明確合并癥提示，暫以基礎(chǔ)管理為主。某患者因“上腹痛3小時(shí)”急診就診，既往有膽囊結(jié)石病史。查體：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，痛苦面容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+）。血常規(guī)：WBC15×10?/L，N88%。血淀粉酶120U/L（正常＜100U/L），脂肪酶150U/L（正常＜60U/L）。腹部超聲：膽囊增大，壁增厚（4mm），腔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？下一步處理措施包括哪些？最可能的診斷是急性膽囊炎（結(jié)石性）。依據(jù)：膽囊結(jié)石病史，上腹痛伴發(fā)熱，Murphy征陽(yáng)性，超聲提示膽囊增大、壁增厚（＞3mm）。需鑒別疾?。孩偌毙砸认傺祝弘m血淀粉酶、脂肪酶輕度升高（未達(dá)3倍正常值），但超聲未提示胰腺腫脹，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酶學(xué)變化及腹部CT；②消化性潰瘍穿孔：多有規(guī)律性上腹痛史，突發(fā)劇烈刀割樣痛，腹膜刺激征明顯，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體；③急性心肌梗死：下壁心梗可表現(xiàn)為上腹痛，需查心電圖（ST-T改變）、肌鈣蛋白；④高位闌尾炎：疼痛可轉(zhuǎn)移至右上腹，但超聲可探及腫大闌尾。下一步處理措施：①禁食、胃腸減壓，減少膽汁分泌；②抗感染：選擇覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）聯(lián)合奧硝唑（0.5gq12h），根據(jù)膽汁培養(yǎng)調(diào)整；③解痙鎮(zhèn)痛：山莨菪堿（10mgim）緩解膽道痙攣，避免嗎啡（收縮Oddi括約肌）；④支持治療：補(bǔ)液（晶體液1500-2000ml/d）維持水電解質(zhì)平衡；⑤評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)?。?2小時(shí)、無(wú)手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重心肺疾?。┱撸走x腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；若病情重（如壞疽性膽囊炎）或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD），待炎癥控制后擇期手術(shù)；⑥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（WBC、N%）、炎癥因子（CRP、PCT）、肝功能（ALT、AST、膽紅素），動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化。女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳（最高180/110mmHg）。查體：BP160/100mmHg，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T壓低。心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑60mm，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），室間隔厚度13mm。問(wèn)題：該患者心力衰竭的類型及分級(jí)？心衰的主要病因是什么？急性期治療原則包括哪些？心力衰竭類型為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF35%＜40%），根據(jù)NYHA分級(jí)，日?；顒?dòng)（如平地行走100米）即出現(xiàn)氣促，屬Ⅲ級(jí)。主要病因：長(zhǎng)期高血壓未控制導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)左室肥厚（室間隔厚度13mm＞11mm）、左室擴(kuò)大（舒張末內(nèi)徑60mm＞55mm），最終發(fā)展為收縮性心力衰竭；二尖瓣反流為繼發(fā)性（左室擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張）。急性期治療原則：①一般治療：半臥位，限制鈉鹽（＜3g/d），監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹排尿后測(cè)量）；②利尿劑：首選袢利尿劑（呋塞米20-40mgiv），聯(lián)合保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯20mgqd），目標(biāo)尿量1500-2000ml/d，注意血鉀（維持4.0-5.0mmol/L）；③血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）降低心臟前負(fù)荷，若收縮壓＞110mmHg可加用ACEI/ARB（如培哚普利2mgqd），但需監(jiān)測(cè)血肌酐（升高＞30%需停藥）及血鉀；④正性肌力藥物：若利尿劑、擴(kuò)血管治療后仍有低灌注（四肢濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h），可短期使用左西孟旦（0.1μg/kg/miniv，持續(xù)24小時(shí)），避免長(zhǎng)期使用β受體激動(dòng)劑（增加死亡率）；⑤控制血壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇RAAS抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）聯(lián)合β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片，從小劑量23.75mgqd起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量），但急性期需待病情穩(wěn)定（48小時(shí)無(wú)惡化）后啟動(dòng)β阻滯劑；⑥處理并發(fā)癥：糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀易致心律失常），改善腎功能（避免腎前性灌注不足），本例肝大、下肢水腫提示右心衰竭，需加強(qiáng)利尿同時(shí)關(guān)注肝淤血導(dǎo)致的ALT升高（可給予護(hù)肝治療如多烯磷脂酰膽堿）。男性，30歲，因“發(fā)熱、咽痛3天，肉眼血尿1天”就診。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）、咽痛，自服“布洛芬”退熱，1天前發(fā)現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。查體：BP145/95mmHg，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)膿性分泌物，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野（變形紅細(xì)胞85%），白細(xì)胞5-8/HP。血肌酐110μmol/L（正常＜106μmol/L），補(bǔ)體C30.5g/L（正常0.8-1.5g/L），抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（正常＜200IU/ml）。問(wèn)題：該患者最可能的腎臟病理類型是什么？診斷依據(jù)有哪些？治療方案包括哪些？最可能的腎臟病理類型是毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后腎炎，PSGN）。診斷依據(jù)：①前驅(qū)感染史：上呼吸道感染（咽痛、扁桃體化膿）后1-3周出現(xiàn)血尿（本例3天，符合PSGN潛伏期1-3周，可能為計(jì)算誤差）；②臨床表現(xiàn)：肉眼血尿（變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性）、蛋白尿、高血壓（145/95mmHg）、輕度腎功能異常（血肌酐輕度升高）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：補(bǔ)體C3降低（起病8周內(nèi)下降，8周后恢復(fù)），ASO升高（提示近期鏈球菌感染）。治療方案：①一般治療：臥床休息至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，低鹽飲食（＜3g/d），腎功能正常者無(wú)需限蛋白，血肌酐升高時(shí)予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）；②抗感染：清除鏈球菌感染灶，首選青霉素（800萬(wàn)Uivgttqd，療程10-14天），青霉素過(guò)敏者改用頭孢曲松（2gqd）或大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）；③對(duì)癥治療：降壓首選ACEI（如貝那普利10mgqd）或ARB（如厄貝沙坦150mgqd），目標(biāo)＜130/80mmHg；利尿：若有水腫（本例無(wú)）可予氫氯噻嗪25mgqd；④腎功能監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血肌酐、尿素氮，多數(shù)患者8周內(nèi)自行恢復(fù)，若持續(xù)不恢復(fù)需腎活檢排除其他腎炎（如IgA腎病）；⑤并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)急性腎損傷（少尿、血肌酐進(jìn)行性升高），需限制液體入量（前一日尿量+500ml），必要時(shí)行血液透析；高血壓腦?。^痛、抽搐）需緊急降壓（尼卡地平10mg/hiv）；⑥隨訪：出院后每1-2周復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、補(bǔ)體C3，直至完全正常（通常3-6個(gè)月），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。某孕婦，28歲，G1P0，孕32周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周時(shí)血壓110/70mmHg，孕28周血壓130/85mmHg，未治療。查體：BP160/110mmHg，心率90次/分，雙下肢水腫（++）。尿常規(guī)：蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量3.5g。血肌酐90μmol/L，血小板100×10?/L（正常100-300×10?/L），ALT50U/L（正常＜40U/L）。問(wèn)題：該患者的診斷是什么？需警惕哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？處理原則包括哪些？診斷為重度子癇前期（孕20周后出現(xiàn)高血壓+蛋白尿，BP≥160/110mmHg，24小時(shí)尿蛋白≥2.0g，伴頭痛、視物模糊等自覺(jué)癥狀）。需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥：①子癇（抽搐）；②胎盤(pán)早剝（突發(fā)腹痛、陰道流血、子宮張力增高）；③急性腎衰竭（少尿、血肌酐＞106μmol/L）；④HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少，本例血小板100×10?/L接近臨界值，ALT升高需警惕）；⑤視網(wǎng)膜剝離（視物模糊加重、失明）。處理原則：①休息與監(jiān)護(hù)：左側(cè)臥位，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（NST），每4小時(shí)測(cè)血壓，每日測(cè)體重、24小時(shí)尿蛋白；②降壓治療：目標(biāo)收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg，首選拉貝洛爾（50-100mgpotid，或20mgiv，10分鐘后40mgiv，最大220mg），次選硝苯地平緩釋片（10mgpobid），避免使用ACEI/ARB（胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)）；③解痙：硫酸鎂（首劑4givgtt20分鐘，維持1-2g/h）預(yù)防子癇，監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備10%葡萄糖酸鈣（10mliv對(duì)抗鎂中毒）；④促胎肺成熟：地塞米松6mgimq12h×4次（孕周＜34周），本例32周需使用；⑤終止妊娠時(shí)機(jī)：重度子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)改善，或孕周≥34周（本例32周，若病情不穩(wěn)定需權(quán)衡），本例有頭痛、視物模糊，屬嚴(yán)重表現(xiàn)，需評(píng)估胎兒情況（B超生物物理評(píng)分、臍血流S/D），若胎兒成熟或出現(xiàn)胎兒窘迫（NST無(wú)反應(yīng)型、臍血流異常），應(yīng)及時(shí)終止妊娠（首選剖宮產(chǎn)）；⑥并發(fā)癥處理：血小板＜50×10?/L或有出血傾向時(shí)輸注血小板，ALT＞200U/L予護(hù)肝治療（還原型谷胱甘肽1.2givgttqd）。患者，男，55歲，因“反復(fù)胸痛2年，加重1小時(shí)”急診就診。2年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后壓榨性疼痛，休息或含服硝酸甘油3-5分鐘緩解，近1個(gè)月發(fā)作頻繁（每周3-4次），1小時(shí)前無(wú)誘因突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解（＞30分鐘），伴大汗、惡心。查體：BP90/60mmHg，P105次/分，面色蒼白，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I2.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問(wèn)題：該患者的診斷是什么？急診處理的關(guān)鍵步驟有哪些？溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥是什么？診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心源性休克（BP90/60mmHg，伴組織低灌注表現(xiàn)如面色蒼白）。急診處理關(guān)鍵步驟：①快速評(píng)估：10分鐘內(nèi)完成心電圖、肌鈣蛋白檢測(cè)，確認(rèn)ST段抬高；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg，若替格瑞洛不可用）；③抗凝：普通肝素60U/kg靜推（最大4000U），后12U/kg/h靜滴（維持APTT50-70秒），或低分子肝素（依諾肝素1mg/kgscq12h）；④血流動(dòng)力學(xué)支持：心源性休克需立即行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），同時(shí)補(bǔ)液（晶體液250-500mlivgtt），若血壓仍低予去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/miniv）維持MAP≥65mmHg；⑤再灌注治療：首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），D2B時(shí)間（入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間）≤90分鐘，若PCI不可行（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＞120分鐘），需在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療；⑥鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mgiv（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；⑦監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕室顫、房室傳導(dǎo)阻滯），每30分鐘測(cè)血壓、心率，復(fù)查肌鈣蛋白、心肌酶（CK-MB）。溶栓治療適應(yīng)癥：①發(fā)病＜12小時(shí)（最佳＜4小時(shí)），ST段抬高≥0.1mV（相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)）；②無(wú)法在120分鐘內(nèi)完成PCI