電燒傷焦痂切開的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高壓電燒傷雙上肢、胸腹部3小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呦惦姽?，在進行10kV高壓線路檢修時，不慎接觸帶電導(dǎo)線，電流經(jīng)右手導(dǎo)入，左手導(dǎo)出，同時電弧燒傷胸腹部。受傷后立即被同事送至當?shù)蒯t(yī)院，予簡單創(chuàng)面包扎后轉(zhuǎn)至我院燒傷科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，訴創(chuàng)面劇烈疼痛，口渴明顯，無頭暈、胸悶、呼吸困難等癥狀。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。身高175-，體重70kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，胸腹部可見約15-×10-大小創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈焦黃色，質(zhì)地硬，無滲液，焦痂邊緣可見紅腫，觸痛明顯。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙上肢：右手掌至前臂上段可見約8-×6-創(chuàng)面，左手掌至前臂中段可見約10-×7-創(chuàng)面，均為Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面焦痂呈炭黑色，質(zhì)地堅硬，無彈性，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，焦痂下可觸及組織張力增高，右手腕關(guān)節(jié)、左手肘關(guān)節(jié)活動受限，雙側(cè)橈動脈搏動減弱，右手手指末端皮溫降低，感覺遲鈍。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，除雙上肢燒傷外，其余肢體活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)205×10?/L。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）55U/L，乳酸脫氫酶280U/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常改變。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未檢出致病菌（入院時）。（四）診斷與病情分析入院診斷：1.電燒傷（Ⅲ度，總面積約15%TBSA）：雙上肢、胸腹部；2.低鈉血癥；3.低鉀血癥；4.橫紋肌損傷。病情分析：患者為高壓電燒傷，燒傷面積較大，且累及雙上肢及胸腹部。電燒傷具有“入口重、出口輕”的特點，患者右手為電流入口，左手為出口，雙上肢創(chuàng)面均為Ⅲ度燒傷，焦痂形成后質(zhì)地堅硬，限制了深部組織的血液循環(huán)和淋巴回流，導(dǎo)致焦痂下組織張力增高，已出現(xiàn)雙側(cè)橈動脈搏動減弱、右手手指末端皮溫降低、感覺遲鈍等肢體缺血表現(xiàn)，若不及時行焦痂切開減壓術(shù)，可能導(dǎo)致肢體缺血壞死，甚至危及生命。同時，患者存在低鈉、低鉀血癥，考慮與燒傷后大量體液丟失及攝入不足有關(guān)。肌酸激酶及肌酸激酶同工酶升高，提示存在橫紋肌損傷，需警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與電燒傷創(chuàng)面及焦痂形成有關(guān)；2.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞有關(guān)；3.體液不足：與燒傷后大量體液滲出、攝入不足有關(guān)；4.組織灌注不足：與焦痂壓迫導(dǎo)致肢體血液循環(huán)障礙有關(guān)；5.焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、創(chuàng)面疼痛有關(guān)；6.知識缺乏：缺乏電燒傷創(chuàng)面護理及康復(fù)相關(guān)知識；7.有皮膚完整性受損的危險：與燒傷創(chuàng)面愈合不良有關(guān)；8.潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂加重、肢體功能障礙。（二）護理目標1.患者創(chuàng)面疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分；2.患者創(chuàng)面無感染發(fā)生，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性，體溫維持在36.5-37.5℃；3.患者體液平衡得到維持，尿量≥30ml/h，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常；4.患者肢體組織灌注良好，橈動脈搏動有力，手指末端皮溫正常，感覺恢復(fù)；5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理；6.患者及家屬掌握電燒傷創(chuàng)面護理及康復(fù)相關(guān)知識；7.患者創(chuàng)面順利愈合，無皮膚完整性進一步受損；8.患者無急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂加重、肢體功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃要點1.創(chuàng)面護理：做好焦痂切開術(shù)前準備，術(shù)后加強創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察創(chuàng)面愈合情況；2.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、電解質(zhì)、腎功能及肌酸激酶等指標，觀察肢體血液循環(huán)情況；3.疼痛管理：根據(jù)疼痛評分給予合適的鎮(zhèn)痛藥物；4.體液管理：遵醫(yī)囑補液，糾正電解質(zhì)紊亂；5.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素；6.心理護理：與患者及家屬溝通交流，緩解焦慮情緒；7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解電燒傷護理及康復(fù)知識；8.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，預(yù)防肢體功能障礙。三、護理過程與干預(yù)措施（一）焦痂切開術(shù)前護理（入院至2025年3月15日16:00）1.緊急救治與病情監(jiān)測：患者入院后立即安置于燒傷監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于用藥。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢查，密切觀察患者意識狀態(tài)、尿量變化?；颊呷朐簳r口渴明顯，給予少量多次口服補液鹽，同時遵醫(yī)囑靜脈輸注平衡鹽溶液500ml，30分鐘內(nèi)輸完。監(jiān)測尿量為25ml/h，遵醫(yī)囑調(diào)整補液速度，使尿量維持在30ml/h以上。2.創(chuàng)面護理：立即脫去患者污染衣物，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受壓。觀察創(chuàng)面焦痂情況，測量創(chuàng)面大小、焦痂厚度，記錄焦痂下組織張力變化。禁止在創(chuàng)面上涂抹任何藥物或油脂，以免影響創(chuàng)面觀察和后續(xù)治療。3.疼痛管理：患者訴創(chuàng)面疼痛劇烈，疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至4分。同時，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激，指導(dǎo)患者深呼吸、放松心情，緩解疼痛。4.術(shù)前準備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸部X線片等，排除手術(shù)禁忌證。遵醫(yī)囑備皮，范圍為雙上肢及胸腹部創(chuàng)面周圍10-區(qū)域，備血400ml。向患者及家屬講解焦痂切開減壓術(shù)的目的、方法、注意事項及手術(shù)的必要性，緩解患者及家屬的焦慮情緒，簽署手術(shù)知情同意書。準備好手術(shù)所需器械、物品及急救藥品，護送患者至手術(shù)室。（二）焦痂切開術(shù)后護理（2025年3月15日16:30至3月22日）1.術(shù)后即刻護理（術(shù)后1-2小時）患者于16:30在全麻下行“雙上肢及胸腹部電燒傷焦痂切開減壓術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約100ml，輸注平衡鹽溶液1000ml。術(shù)后安返燒傷監(jiān)護病房，全麻未清醒，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫36.7℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度97%，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。觀察創(chuàng)面情況，雙上肢及胸腹部焦痂已切開，切口處可見少量滲血滲液，用無菌紗布覆蓋，切口邊緣皮膚輕度紅腫。雙側(cè)橈動脈搏動較術(shù)前明顯增強，右手手指末端皮溫較術(shù)前升高，感覺有所恢復(fù)。遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g預(yù)防感染，輸注復(fù)方氯化鈉溶液500ml補充血容量。2.術(shù)后1-3天護理（1）病情觀察：每小時監(jiān)測生命體征一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次。患者術(shù)后體溫波動在37.2-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴，體溫可降至37.5℃以下。脈搏維持在95-105次/分，呼吸18-22次/分，血壓110-125/70-80mmHg，血氧飽和度96%-98%。密切觀察尿量，每小時記錄一次，尿量維持在35-45ml/h，尿液顏色清亮。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%；血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，肌酸激酶1500U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，腎功能指標正常。（2）創(chuàng)面護理：每日更換創(chuàng)面敷料兩次，嚴格執(zhí)行無菌操作。更換敷料前，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲血滲液及壞死組織，觀察創(chuàng)面切口愈合情況，有無紅腫、滲液增多、異味等感染跡象。創(chuàng)面切口處給予濕潤燒傷膏外涂，促進創(chuàng)面愈合。雙上肢用無菌紗布包扎，保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免敷料脫落。指導(dǎo)患者抬高雙上肢，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。（3）疼痛管理：患者術(shù)后創(chuàng)面仍有疼痛，疼痛評分4-5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至2-3分。同時，采用分散注意力的方法，如讓患者聽音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛。（4）體液與電解質(zhì)管理：遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈補液，根據(jù)患者尿量、血壓、電解質(zhì)情況調(diào)整補液量和補液種類。術(shù)后第一天補液量為2500ml，其中平衡鹽溶液1500ml，5%葡萄糖溶液1000ml。第二天復(fù)查電解質(zhì)正常，減少補液量至2000ml。鼓勵患者少量多次飲水，增加飲食中鹽分的攝入，維持電解質(zhì)平衡。（5）感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強病房管理，保持病房空氣清新，每日開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘。病房地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭消毒一次。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，療程5天。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及創(chuàng)面分泌物情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。3.術(shù)后4-7天護理（1）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏85-95次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg。尿量維持在30-40ml/h，尿液顏色正常。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%；血生化：肌酸激酶650U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，電解質(zhì)及腎功能指標均正常。（2）創(chuàng)面護理：創(chuàng)面切口處滲血滲液明顯減少，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長，切口邊緣皮膚紅腫消退。改為每日更換創(chuàng)面敷料一次，繼續(xù)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后外涂濕潤燒傷膏。指導(dǎo)患者進行雙上肢輕微活動，如握拳、伸指等，促進創(chuàng)面血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。（3）營養(yǎng)支持：患者術(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，每日熱量攝入約2500kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.5-2.0g/kg。必要時遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液靜脈輸注，補充營養(yǎng)，促進創(chuàng)面愈合。（4）心理護理：患者術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯緩解。護士每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和鼓勵。向患者介紹創(chuàng)面愈合x情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。（5）功能鍛煉：根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，逐漸增加雙上肢功能鍛煉的強度和時間。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動，每日3-4次，每次15-20分鐘。鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免過度用力導(dǎo)致創(chuàng)面裂開。（三）恢復(fù)期護理（2025年3月23日至出院）1.創(chuàng)面護理：患者創(chuàng)面切口基本愈合，僅遺留少量色素沉著。停止創(chuàng)面換藥，指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓創(chuàng)面，防止皮膚破損感染。告知患者創(chuàng)面色素沉著會逐漸消退，減輕患者的心理負擔(dān)。2.功能鍛煉：加強雙上肢功能鍛煉，指導(dǎo)患者進行更復(fù)雜的動作訓(xùn)練，如提物、寫字等，逐漸恢復(fù)雙上肢的正常功能。每日鍛煉4-5次，每次20-30分鐘，鍛煉強度以患者不感到疲勞為宜。3.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解電燒傷的康復(fù)知識，包括創(chuàng)面護理、功能鍛煉、飲食注意事項等。告知患者出院后繼續(xù)進行功能鍛煉，定期復(fù)查，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液等異常情況及時就診。指導(dǎo)患者注意用電安全，避免再次發(fā)生電燒傷事故。4.出院準備：患者創(chuàng)面愈合良好，雙上肢功能恢復(fù)滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，于2025年4月5日辦理出院手續(xù)。出院時給予出院指導(dǎo)，填寫出院記錄，告知患者復(fù)查時間為出院后1周、1個月、3個月。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前評估及時準確：入院后迅速對患者的病情進行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)雙上肢焦痂下組織張力增高導(dǎo)致的肢體缺血表現(xiàn)，為焦痂切開減壓術(shù)的及時實施爭取了時間，避免了肢體缺血壞死的發(fā)生。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者的疼痛評分，及時給予有效的鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散注意力、放松訓(xùn)練等，有效控制了患者的創(chuàng)面疼痛，提高了患者的舒適度。3.創(chuàng)面護理規(guī)范到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，術(shù)后及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面異常情況，促進了創(chuàng)面的順利愈合。4.病情觀察細致全面：密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、電解質(zhì)、腎功能及肌酸激酶等指標，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如術(shù)后吸收熱、電解質(zhì)紊亂等，并采取有效的干預(yù)措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.患者術(shù)后早期功能鍛煉介入較晚：由于擔(dān)心創(chuàng)面裂開，在患者術(shù)后前3天未進行有效的功能鍛煉，導(dǎo)致患者雙上肢關(guān)節(jié)活動度略有受限，后期通過加強功能鍛煉才逐漸恢復(fù)。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者術(shù)后食欲恢復(fù)較快，但初期給予的營養(yǎng)支持方案未能及時根據(jù)患者的食欲情況進行調(diào)整，導(dǎo)致患者早期