患者跌倒防范管理制度一、總則（一）編制依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院患者安全目標(biāo)》及成人住院患者跌倒預(yù)防相關(guān)規(guī)范，結(jié)合本院臨床實(shí)際制定，適用于全院各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門，覆蓋所有住院患者及門診高危人群。（二）核心目標(biāo)與原則核心目標(biāo)：建立“全員參與、分級(jí)防控、快速響應(yīng)”的跌倒防范體系，降低患者跌倒發(fā)生率，減少跌倒所致傷害，保障醫(yī)療安全。基本原則：堅(jiān)持“預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)評(píng)估、分類干預(yù)、持續(xù)改進(jìn)”，落實(shí)“一崗雙責(zé)”（醫(yī)療護(hù)理+安全防范），強(qiáng)化多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）安全管理委員會(huì)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員含醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、后勤保障科負(fù)責(zé)人，每季度召開專題會(huì)議，分析跌倒案例、審議防控措施，每年修訂本制度。對(duì)接設(shè)備科完成防跌倒設(shè)施采購(gòu)驗(yàn)收，協(xié)調(diào)后勤部門落實(shí)環(huán)境改造，保障防控資源投入。（二）臨床執(zhí)行部門醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)制定跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處置的醫(yī)療流程，組織醫(yī)師培訓(xùn)，將跌倒防范納入三級(jí)查房重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)理部：牽頭落實(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)措施執(zhí)行與質(zhì)量督查，每月匯總跌倒數(shù)據(jù)，每季度開展專項(xiàng)檢查?？剖裔t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)：主管醫(yī)師主導(dǎo)病情相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行日常防控措施，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌科室落實(shí)制度要求。（三）保障部門后勤保障科：每日巡查病區(qū)地面、通道、衛(wèi)生間等區(qū)域，確保防滑、照明、扶手等設(shè)施完好，及時(shí)處理積水、障礙物。藥劑科：梳理高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物清單（如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑等），提供用藥安全指導(dǎo)，協(xié)助臨床優(yōu)化用藥方案。三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范（一）評(píng)估時(shí)機(jī)與頻次必評(píng)時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)、手術(shù)或介入治療后、病情變化時(shí)（如意識(shí)改變、肌力下降）、使用高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物后、跌倒事件發(fā)生后及出院前。動(dòng)態(tài)評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)患者每周復(fù)評(píng)1次，中風(fēng)險(xiǎn)患者每3天復(fù)評(píng)1次，高風(fēng)險(xiǎn)患者每日復(fù)評(píng)1次，病情突變時(shí)即時(shí)評(píng)估。（二）風(fēng)險(xiǎn)因素與等級(jí)判定核心風(fēng)險(xiǎn)因素：涵蓋生理因素（年齡≥80歲、步態(tài)異常、視力障礙等）、疾病因素（體位性低血壓、認(rèn)知功能受損等）、治療因素（使用2種及以上高風(fēng)險(xiǎn)藥物、攜帶導(dǎo)管）及環(huán)境因素（地面濕滑、照明不足）。等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險(xiǎn)：昏迷或完全癱瘓，無自主活動(dòng)能力；中風(fēng)險(xiǎn)：過去24小時(shí)內(nèi)有手術(shù)鎮(zhèn)靜史或使用2種及以上高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物；高風(fēng)險(xiǎn)：年齡≥80歲、6個(gè)月內(nèi)跌倒≥2次、6小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或存在步態(tài)不穩(wěn)等情況。不符合上述條目時(shí)，采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行量化評(píng)分，依據(jù)總分確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（三）評(píng)估記錄與標(biāo)識(shí)評(píng)估結(jié)果錄入電子病歷“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，明確風(fēng)險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士雙簽名。高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，佩戴專屬腕帶，在護(hù)理記錄單中注明防控重點(diǎn)。四、分級(jí)預(yù)防與干預(yù)措施（一）基礎(chǔ)防控措施（全員適用）環(huán)境管理：病區(qū)通道無雜物堆積，衛(wèi)生間配備防滑墊、呼叫鈴及緊急扶手，夜間開啟地?zé)?，病床剎車鎖定、護(hù)欄按需使用。健康教育：向患者及照護(hù)者講解跌倒風(fēng)險(xiǎn)與防范要點(diǎn)，指導(dǎo)正確使用助行器、呼叫鈴，體位轉(zhuǎn)換遵循“平躺30秒-坐起30秒-站立30秒”原則。（二）分級(jí)干預(yù)方案風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)核心干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)1.日常用物、呼叫鈴放于患者可及處；2.每周檢查床單元及周邊環(huán)境安全性；3.指導(dǎo)肌力與平衡功能訓(xùn)練。中風(fēng)險(xiǎn)1.執(zhí)行低風(fēng)險(xiǎn)措施；2.告知離床活動(dòng)需專人陪同；3.每班交接干預(yù)措施執(zhí)行情況。高風(fēng)險(xiǎn)1.執(zhí)行中低風(fēng)險(xiǎn)措施；2.安排專人24小時(shí)看護(hù)，保持視線范圍內(nèi)監(jiān)護(hù)；3.使用髖部保護(hù)器等防護(hù)器具；4.限制高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段（如用藥后1小時(shí)內(nèi)）自主活動(dòng)。（三）特殊風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)體位性低血壓：指導(dǎo)睡眠時(shí)抬高床頭10°-30°，淋浴水溫控制在37℃-40℃，協(xié)助穿彈力襪改善循環(huán)。認(rèn)知功能受損：移除周邊危險(xiǎn)物品，夜間反鎖病區(qū)門窗或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束，避免患者單獨(dú)活動(dòng)。高風(fēng)險(xiǎn)用藥：告知患者藥效期內(nèi)避免自行活動(dòng)，醫(yī)師優(yōu)先選擇低風(fēng)險(xiǎn)替代藥物，藥師動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)。五、跌倒事件應(yīng)急處置流程（一）即時(shí)處置步驟現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與防護(hù)：發(fā)現(xiàn)者立即呼叫支援，確認(rèn)環(huán)境安全后評(píng)估患者意識(shí)、生命體征，禁止隨意搬動(dòng)以防二次傷害（如疑似骨折需立即固定）。醫(yī)療救援：協(xié)助醫(yī)師按“A-B-C”原則完成初級(jí)評(píng)估，執(zhí)行醫(yī)囑（如開通靜脈通路、影像學(xué)檢查），同步記錄處置過程。溝通安撫：向家屬說明事件經(jīng)過與傷情，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免矛盾激化。（二）上報(bào)與復(fù)盤2小時(shí)內(nèi)通過不良事件系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部（無傷害事件）或醫(yī)務(wù)科（有傷害事件），48小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。發(fā)生中度及以上傷害時(shí)，安全管理委員會(huì)72小時(shí)內(nèi)組織復(fù)盤，分析原因并制定改進(jìn)措施。六、培訓(xùn)、督查與考核（一）培訓(xùn)機(jī)制新員工崗前培訓(xùn)必含跌倒防范內(nèi)容，在職人員每年專項(xiàng)培訓(xùn)不少于8課時(shí)，重點(diǎn)講解評(píng)估量表使用、應(yīng)急處置流程及典型案例。每半年組織模擬演練（如老年患者體位性低血壓跌倒場(chǎng)景），提升團(tuán)隊(duì)協(xié)同處置能力。（二）質(zhì)量督查護(hù)理部每月抽查高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估合格率、措施落實(shí)率，醫(yī)務(wù)科將跌倒防范納入三級(jí)查房督查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題限期整改。后勤保障科實(shí)行“日巡查、周匯總”制度，建立設(shè)施問題整改臺(tái)賬，確保24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)處置。（三）考核與獎(jiǎng)懲將跌倒防范執(zhí)行情況納入科室年度質(zhì)量考核，與績(jī)效分配掛鉤；對(duì)規(guī)范執(zhí)行且無跌倒事件的科室予以表彰。對(duì)因評(píng)估遺漏、措施未落實(shí)導(dǎo)致跌倒并造成傷害的，依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任，扣減個(gè)人績(jī)效。七、附則本