肺栓塞溶栓術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，56歲，因“突發(fā)胸悶、氣促2小時，加重伴胸痛30分鐘”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呒韧小案哐獕翰∈?年”，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病史5年”，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后無緩解，未予重視。30分鐘前上述癥狀突然加重，伴胸骨后壓榨樣疼痛，向肩背部放射，伴大汗淋漓、煩躁不安，無惡心嘔吐、咯血。家屬急呼急救車送至我院，急診查心電圖示：竇性心動過速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-5.2mmol/L。急診以“急性肺栓塞？”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP105/65mmHg，SpO?88%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，煩躁不安，口唇發(fā)紺。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率128次/分，律齊，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體3.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）；心肌酶譜：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：7.8mmol/L；肝腎功能未見明顯異常。2.影像學檢查：胸部CT平掃示：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮炎癥；肺動脈CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及其分支可見多發(fā)充盈缺損，以右側(cè)肺動脈下葉分支為著，提示急性肺栓塞。心臟彩超示：右心擴大（右室前后徑35mm），右室壁運動減弱，肺動脈收縮壓65mmHg，左室射血分數(shù)60%。雙下肢血管超聲示：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯血栓形成。（五）入院診斷1.急性肺栓塞（中高危）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺血管栓塞導致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；2.有出血的風險與溶栓藥物及抗凝藥物的使用有關(guān)；3.疼痛與肺栓塞引起的胸膜刺激及心肌缺血有關(guān)；4.焦慮與突發(fā)疾病、擔心預(yù)后有關(guān)；5.知識缺乏與對肺栓塞疾病知識、溶栓及抗凝治療注意事項不了解有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：休克、右心衰竭、肺梗死等。（二）護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標恢復(fù)正常；2.患者溶栓及抗凝治療期間無明顯出血傾向，或出血后能及時發(fā)現(xiàn)并處理；3.患者胸痛癥狀減輕或消失，疼痛評分≤3分；4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；5.患者及家屬掌握肺栓塞疾病相關(guān)知識、溶栓及抗凝治療的注意事項；6.患者未發(fā)生休克、右心衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能及時控制。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定以下護理措施計劃：1.氣體交換受損：給予吸氧、監(jiān)測生命體征及氧飽和度、臥床休息、遵醫(yī)囑使用改善呼吸功能的藥物；2.有出血的風險：密切觀察出血征象、監(jiān)測凝血功能、嚴格遵醫(yī)囑使用溶栓及抗凝藥物、做好穿刺部位護理；3.疼痛：評估疼痛情況、遵醫(yī)囑使用止痛藥物、采取舒適體位、分散注意力；4.焦慮：與患者溝通交流、給予心理支持、介紹成功案例；5.知識缺乏：進行疾病知識宣教、治療護理措施宣教、飲食及活動指導；6.潛在并發(fā)癥：密切監(jiān)測病情變化、備好搶救物品、及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）溶栓治療期間的護理患者入院后，根據(jù)急性肺栓塞診療指南，評估患者符合溶栓指征（中高危肺栓塞，存在右心功能不全及心肌損傷風險），無溶栓禁忌證。于入院后1小時（15:30）開始給予尿激酶溶栓治療，具體方案：尿激酶200萬U加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，靜脈滴注，持續(xù)2小時。1.溶栓前護理：①向患者及家屬詳細解釋溶栓治療的目的、方法、可能的風險及注意事項，簽署溶栓治療知情同意書；②準備好溶栓藥物及搶救物品（如除顫儀、呼吸機、止血藥物等）；③建立兩條靜脈通路，一條用于溶栓藥物輸注，另一條用于常規(guī)補液及搶救用藥；④復(fù)查凝血功能、血常規(guī)，確保指標符合溶栓要求；⑤測量并記錄患者生命體征、意識狀態(tài)、SpO?等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2.溶栓中護理：①嚴格控制溶栓藥物輸注速度，使用輸液泵精確控制，確保2小時內(nèi)勻速滴注完畢；②密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘測量一次T、P、R、BP、SpO?，并記錄于護理單上；③觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，有無出血征象（如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、嘔血、黑便等）；④監(jiān)測心電圖變化，每30分鐘復(fù)查一次心電圖，觀察心率、心律及ST-T段變化；⑤患者溶栓期間出現(xiàn)煩躁不安，護士及時陪伴在旁，給予心理安慰，告知患者溶栓治療的x，緩解其焦慮情緒。3.溶栓后護理：①溶栓結(jié)束后，立即復(fù)查凝血功能，結(jié)果示：PT18.2s，APTT65.5s，TT25.8s，F(xiàn)IB1.8g/L；②繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征，改為每30分鐘測量一次，持續(xù)2小時后改為每1小時測量一次，直至病情穩(wěn)定；③加強出血觀察，重點關(guān)注穿刺部位有無滲血、血腫，有無肉眼血尿、黑便，觀察患者意識狀態(tài)，警惕顱內(nèi)出血；④溶栓后2小時，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，SpO?升至95%（吸氧2L/min），胸痛癥狀減輕，疼痛評分由7分降至3分。（二）抗凝治療期間的護理溶栓治療結(jié)束后4小時，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時一次，同時口服華法林鈉片，初始劑量3mgqd，根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，目標INR值為2.0-3.0。1.用藥護理：①低分子肝素鈣皮下注射時，選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，輪換注射部位，采用垂直進針，注射后按壓穿刺點5-10分鐘，力度適中，避免揉搓；②華法林鈉片每日固定時間服用，告知患者不可自行增減劑量或停藥；③密切觀察藥物不良反應(yīng)，低分子肝素鈣可能引起注射部位血腫、骨質(zhì)疏松等，華法林可能引起出血、皮膚壞死等。2.凝血功能監(jiān)測：①溶栓后每日復(fù)查凝血功能，包括PT、APTT、TT、FIB、INR；②患者溶栓后第1天INR值為1.2，第3天INR值為1.8，第5天INR值為2.3，達到目標范圍，華法林劑量維持3mgqd；③根據(jù)INR值變化及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整華法林劑量，避免因劑量不當導致出血或血栓復(fù)發(fā)。3.出血預(yù)防與護理：①告知患者避免劇烈運動、碰撞，防止外傷；②指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；③避免進食過硬、帶刺食物，防止消化道黏膜損傷；④監(jiān)測患者尿、便顏色，定期檢查尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；⑤患者溶栓后第4天出現(xiàn)牙齦少量出血，立即通知醫(yī)生，復(fù)查INR值為2.5，在正常范圍內(nèi)，給予生理鹽水漱口后出血停止，繼續(xù)密切觀察。（三）氣體交換受損的護理1.氧療護理：①根據(jù)患者SpO?及血氣分析結(jié)果調(diào)整吸氧濃度及流量，初始給予鼻導管吸氧3L/min，溶栓后患者SpO?升至95%，改為2L/min，病情穩(wěn)定后逐漸降至1-2L/min；②保持鼻導管通暢，每日更換鼻導管，清潔鼻腔分泌物；③觀察氧療效果，定期復(fù)查血氣分析，患者入院第3天血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，指標恢復(fù)正常。2.體位與活動：①患者溶栓后24小時內(nèi)絕對臥床休息，取半臥位，有利于呼吸；②臥床期間協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出；③24小時后根據(jù)患者病情逐漸增加活動量，先在床上進行四肢活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，再逐漸坐起、床邊站立、行走，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。3.呼吸功能監(jiān)測與護理：①密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度；②指導患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg），每日2次，稀釋痰液；③監(jiān)測肺部呼吸音變化，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。（四）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，并記錄于疼痛護理單上?；颊呷朐簳r疼痛評分7分，溶栓后2小時降至3分，入院第2天降至2分，入院第3天疼痛基本消失，評分0分。2.止痛措施：①遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，于入院后30分鐘執(zhí)行，注射后30分鐘評估疼痛評分降至5分；②溶栓治療后疼痛逐漸減輕，未再使用止痛藥物；③采取舒適體位，避免壓迫胸部，給予心理安慰，分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。（五）心理護理1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分65分，屬于中度焦慮。2.心理干預(yù)：①護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；②向患者介紹肺栓塞的疾病知識、治療方案及預(yù)后，告知患者及時溶栓和抗凝治療后預(yù)后良好，減輕其對疾病的恐懼；③介紹成功治療的案例，增強患者治療的信心；④鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖；⑤患者病情穩(wěn)定后，指導其進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等。入院第5天復(fù)查SAS評分40分，焦慮情緒明顯緩解。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)防措施，告知患者肺栓塞的常見誘因如長期臥床、久坐、肥胖、口服避孕藥等，指導患者避免誘因。2.用藥指導：①詳細告知患者抗凝藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)按時按量服藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量；②告知患者服用華法林期間需定期復(fù)查INR值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量；③指導患者識別出血征象，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等，應(yīng)及時就醫(yī)。3.飲食指導：①指導患者進食低鹽、低脂、低糖飲食，避免辛辣刺激性食物；②增加富含維生素K的食物攝入，如綠葉蔬菜（菠菜、芹菜、白菜等），但應(yīng)保持攝入量穩(wěn)定，避免突然大量增減，以免影響華法林的療效；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，降低血液黏稠度。4.活動指導：①指導患者出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動；②避免長時間臥床或久坐，每坐1-2小時應(yīng)起身活動5-10分鐘；③乘坐飛機、火車等長途交通工具時，應(yīng)定時活動下肢，如踝泵運動、走動等，必要時穿醫(yī)用彈力襪。5.定期復(fù)查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能、肺動脈CTA、心臟彩超等，了解病情恢復(fù)情況。（七）并發(fā)癥的觀察與護理1.休克：密切監(jiān)測患者血壓、心率、意識狀態(tài)、尿量等，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞130次/分）、意識模糊、尿量＜30mL/h等休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，快速補液，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺）等搶救措施?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生休克。2.右心衰竭：觀察患者有無下肢水腫、頸靜脈怒張、肝脾腫大、呼吸困難加重等右心衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測心臟彩超及BNP水平?；颊呷朐簳r心臟彩超示右心擴大，肺動脈收縮壓65mmHg，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日一次，減輕右心負荷。入院第7天復(fù)查心臟彩超示：右室前后徑30mm，肺動脈收縮壓40mmHg，右心功能較前改善，無右心衰竭表現(xiàn)。3.肺梗死：觀察患者有無發(fā)熱、胸痛加重、咯血等肺梗死表現(xiàn)，監(jiān)測血常規(guī)、體溫變化?；颊咦≡浩陂g體溫正常，無咯血，胸部CT復(fù)查示雙肺下葉炎癥吸收，未發(fā)生肺梗死。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.溶栓治療期間護理到位：嚴格按照溶栓治療護理規(guī)范進行操作，密切監(jiān)測生命體征及出血征象，確保溶栓治療安全有效。患者溶栓過程順利，未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，溶栓后癥狀明顯緩解。2.多學科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等密切配合，共同制定患者的治療護理方案。藥師指導華法林的用藥劑量及監(jiān)測要點，營養(yǎng)師為患者制定個性化的飲食計劃，促進患者病情恢復(fù)。3.心理護理與健康教育相結(jié)合：在患者治療期間，不僅關(guān)注其生理病情變化，還重視心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，通過有效的心理干預(yù)緩解患者焦慮情緒。同時，將健康教育貫穿于整個護理過程，提高患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。（二）護理不足1.出血觀察的細節(jié)有待加強：雖然患者溶栓及抗凝治療期間未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，但在觀察過程中，對一些細微的出血征象（如口腔黏膜小出血點）關(guān)注不夠，未能及時記錄和匯報。2.健康教育的深度和廣度有待拓展：目前的健康教育主要集中在疾病知識、用藥指導、飲食及活動指導等方面，但對患者出院后的長期自我管理、心理調(diào)適等方面的指導不夠深入，患者及家屬對部分內(nèi)容的理解和掌握程度有待提高。3