肺血管畸形咯血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，42歲，因“反復(fù)咯血3年，加重伴胸悶2天”于2025年6月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無吸煙飲酒史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。入院時神志清楚，精神狀態(tài)稍差，急性病容，查體合作。（二）病史采集1.主訴：反復(fù)咯血3年，加重伴胸悶2天。2.現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血液，量約50ml/次，無咳嗽、咳痰、胸痛等不適，當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“右肺下葉血管異常影”，考慮肺血管畸形可能，給予止血、抗感染等治療后咯血停止出院。此后患者咯血癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，每次咯血量約30-100ml，均經(jīng)保守治療后緩解。2天前患者再次出現(xiàn)咯血，為鮮紅色，量較前增多，約150ml/次，伴胸悶、氣短，活動后加重，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“肺血管畸形伴咯血”收入我科。3.既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?.個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙飲酒史。5.婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均體健。6.家族史：父母健在，無家族遺傳性疾病史。（三）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：95%（自然空氣下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神稍差，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清，右肺下葉可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，淋巴細胞百分比28.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年6月15日）：右肺下葉可見一團狀異常血管影，大小約3.5-×2.8-，邊界尚清，可見增粗的供血動脈及引流靜脈，周圍肺組織可見少許條索狀影，雙肺門不大，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，胸膜無增厚，無胸腔積液。胸部增強CT（2025年6月16日）：右肺下葉病灶明顯強化，可見明確的供血動脈來自右肺動脈下葉分支，引流靜脈匯入右肺靜脈下葉分支，符合肺血管畸形表現(xiàn)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度及運動幅度正常，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及啟閉功能正常，心功能未見異常。支氣管鏡檢查（2025年6月17日）：氣管、雙側(cè)主支氣管及各葉段支氣管黏膜光滑，管腔通暢，右肺下葉基底段支氣管開口處可見少量新鮮血液溢出，未見明顯新生物及潰瘍。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者反復(fù)咯血病史，結(jié)合胸部CT及增強CT檢查提示右肺下葉肺血管畸形，支氣管鏡檢查排除支氣管內(nèi)病變，目前診斷為：右肺下葉肺血管畸形伴咯血。患者目前存在的主要問題：①咯血：反復(fù)咯血，近期咯血量增多；②胸悶氣短：與咯血導(dǎo)致的缺氧及心理因素有關(guān)；③焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果；④知識缺乏：對肺血管畸形疾病相關(guān)知識及自我護理方法不了解。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.有窒息的危險：與咯血量大、血液堵塞氣道有關(guān)。2.氣體交換受損：與咯血導(dǎo)致肺組織通氣功能下降、缺氧有關(guān)。3.焦慮：與反復(fù)咯血、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏肺血管畸形疾病相關(guān)知識、治療方法及自我護理要點。5.潛在并發(fā)癥：失血性休克、肺部感染、肺不張等。（二）護理目標1.患者咯血得到有效控制，未發(fā)生窒息。2.患者胸悶氣短癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握肺血管畸形疾病相關(guān)知識及自我護理要點。5.患者未發(fā)生失血性休克、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。（三）護理計劃要點1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、咯血情況、意識狀態(tài)、SpO?等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位或半坐臥位，避免血液堵塞健側(cè)氣道。3.止血護理：遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.氧療護理：根據(jù)患者SpO?情況給予適當(dāng)氧療，維持有效氧供。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方法、自我護理要點及注意事項。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察有無并發(fā)癥征象，及時采取相應(yīng)預(yù)防及處理措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后安置于呼吸內(nèi)科監(jiān)護病房，給予特級護理，密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時監(jiān)測SpO?一次，并做好記錄。觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量及頻率，準確記錄咯血量，若患者出現(xiàn)咯血增多、意識改變、呼吸困難加重、SpO?下降等情況，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。入院當(dāng)日16：00，患者突然出現(xiàn)大咯血，咯血量約300ml，為鮮紅色血液，伴呼吸困難、意識煩躁，SpO?降至85%。立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者采取頭低足高45°俯臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部，促進血液排出，防止窒息。同時給予高流量吸氧（8L/min），建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注平衡液500ml，靜脈推注垂體后葉素5U，隨后以垂體后葉素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速為15滴/分。經(jīng)過上述處理后，患者咯血逐漸減少，17：30咯血停止，意識恢復(fù)平靜，SpO?升至96%，生命體征趨于穩(wěn)定。（二）體位護理與氣道管理根據(jù)患者病情及咯血情況，指導(dǎo)患者采取合適體位。在咯血期間，采取患側(cè)臥位（右側(cè)臥位），避免血液流入健側(cè)肺組織，減少肺部感染及肺不張的發(fā)生風(fēng)險。若患者咯血停止后，可采取半坐臥位，以利于呼吸，減輕胸悶氣短癥狀。告知患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動及用力咳嗽、咳痰，防止誘發(fā)再次咯血。保持呼吸道通暢，鼓勵患者輕輕咳出氣道內(nèi)的積血，避免用力咳嗽導(dǎo)致血管再次破裂出血。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進排出。（三）止血治療與用藥護理遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，常用藥物包括垂體后葉素、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等。使用垂體后葉素時，嚴格控制滴速，密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)。該患者在使用垂體后葉素期間，出現(xiàn)輕微腹痛，告知醫(yī)生后，將滴速調(diào)整為10滴/分，腹痛癥狀緩解。氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日2次；酚磺乙胺3.0g加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，每日1次。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案。（四）氧療護理與呼吸功能監(jiān)測根據(jù)患者SpO?情況給予氧療，入院時患者SpO?為95%（自然空氣下），給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。在患者出現(xiàn)大咯血時，改為高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，待咯血停止、病情穩(wěn)定后，逐漸降低氧流量至2-3L/min。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難情況，定期監(jiān)測動脈血氣分析，了解患者氧分壓、二氧化碳分壓等指標變化，評估呼吸功能。入院第3天，患者動脈血氣分析結(jié)果：pH7.42，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L，提示呼吸功能良好。（五）心理護理與情緒干預(yù)患者因反復(fù)咯血，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、食欲下降。護理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者詳細講解疾病的病因、治療方法、預(yù)后情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，采取分散注意力的方法，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等，緩解焦慮情緒。夜間加強巡視，觀察患者睡眠情況，若患者失眠明顯，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過積極的心理護理，患者焦慮情緒逐漸減輕，能積極配合治療與護理，食欲及睡眠情況得到改善。（六）飲食護理與營養(yǎng)支持給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、雞蛋羹、瘦肉粥、新鮮蔬菜水果汁等，避免食用辛辣、刺激性、過燙的食物，防止刺激胃腸道及誘發(fā)咯血。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。告知患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持呼吸道濕潤，利于痰液排出。咯血期間，若患者咯血量大，暫時禁食，待咯血停止后逐漸恢復(fù)飲食。入院第4天，患者咯血停止，給予半流質(zhì)飲食，食欲良好，每日進食4-5次，每次進食量約200-300ml。（七）健康宣教與出院指導(dǎo)在患者住院期間，向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康宣教，內(nèi)容包括：①疾病知識：講解肺血管畸形的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則；②用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；③自我護理：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累、情緒激動、用力咳嗽、劇烈運動等誘發(fā)咯血的因素；保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼感冒；戒煙酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)；④病情觀察：教會患者及家屬觀察咯血的先兆癥狀，如咽喉部發(fā)癢、胸部不適、咳嗽等，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即采取患側(cè)臥位，保持鎮(zhèn)靜，并及時就醫(yī)；⑤定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查胸部CT、血常規(guī)等指標，了解病情變化，若出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)或其他不適癥狀，及時就診。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.窒息：密切觀察患者咯血情況，若出現(xiàn)咯血突然停止、意識喪失、呼吸困難、發(fā)紺等窒息征象，立即采取頭低足高俯臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔及氣道內(nèi)的積血，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，保持氣道通暢。2.失血性休克：監(jiān)測患者血壓、心率、尿量、血紅蛋白等指標，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、尿量減少、血紅蛋白降低等失血性休克表現(xiàn)，立即建立靜脈通路，快速補液、輸血，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，糾正休克。3.肺部感染：保持呼吸道通暢，及時清除氣道內(nèi)的積血和痰液，加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，預(yù)防口腔感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，定期復(fù)查血常規(guī)、胸部CT等指標，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染征象并處理。4.肺不張：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出，防止肺部痰液淤積導(dǎo)致肺不張。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部聽診呼吸音減弱或消失，及時行胸部CT檢查，明確診斷后給予支氣管鏡吸痰等處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：在患者入院當(dāng)日出現(xiàn)大咯血時，護理人員密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆，迅速采取急救措施，協(xié)助醫(yī)生成功控制咯血，防止了窒息的發(fā)生。2.體位護理合理有效：根據(jù)患者咯血情況，指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位，避免血液流入健側(cè)肺組織，減少了肺部感染及肺不張的發(fā)生風(fēng)險。3.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，護理人員采取有效的心理干預(yù)措施，與患者及家屬充分溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，積極配合治療與護理。4.健康宣教全面系統(tǒng)：在患者住院期間，對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康宣教，涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、自我護理、病情觀察及定期復(fù)查等方面，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。（二）護理不足1.對患者咯血先兆癥狀的宣教不夠細致：雖然向患者及家屬講解了咯血的先兆癥狀，但未進行具體的模擬演示，導(dǎo)致患者及家屬對先兆癥狀的識別能力有待提高。2.對垂體后葉素不良反應(yīng)的觀察不夠全面：在使用垂體后葉素期間，雖然觀察到患者出現(xiàn)輕微腹痛，但對患者血壓變化的監(jiān)測頻率不夠，未及時發(fā)現(xiàn)患者血壓輕度升高的情況。3.與患者的溝通交流深度不夠：在護理過程中，雖然與患者及家屬進行了溝通交流，但對患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼了解不夠深入，心理護理的效果還有待進一步提高。（三）改進措施1.加強咯血先兆癥狀的宣教：采用多媒體、模擬演示等方式，向患者及家屬詳細講解咯血的先兆癥狀及應(yīng)對措施，讓患者及家屬能夠準確識別咯血先兆，及時采取正確的應(yīng)對方法。2.完善藥物不良反應(yīng)的觀察方案：對于使用垂體后葉素等特殊藥物的患者，制定詳細的不良反應(yīng)觀察方案，增加血壓監(jiān)測頻率