肺轉(zhuǎn)移癌粟粒型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李女士，56歲，漢族，已婚，退休教師。因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴少量白色泡沫痰，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶氣促，夜間不能平臥，偶有痰中帶血絲，無發(fā)熱、胸痛、盜汗等不適。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肺部陰影待查”收入呼吸內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2023年10月曾因“左乳浸潤性導(dǎo)管癌（T2N1M0，ⅡB期）”在外院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），Ki-67（+，30%）。術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療4周期，后續(xù)行他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今。2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，每日咳嗽約10-15次，每次持續(xù)3-5分鐘，伴少量白色泡沫痰，量約5-10ml/日，活動(dòng)后（如爬一層樓梯）出現(xiàn)胸悶氣促，休息5-10分鐘后可緩解。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。3天前咳嗽頻率增加至每日20-30次，夜間尤甚，影響睡眠，胸悶氣促加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有痰中帶血絲，量少，約1-2ml/日。為明確診斷來我院，門診查胸部CT提示：雙肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)影，直徑約2-5mm，邊界清，考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能性大。遂以“肺轉(zhuǎn)移癌？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，體重近2月下降約5kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史（除左乳癌改良根治術(shù)外），否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。已婚，育有1子，配偶及兒子均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。（四）身體評估T：36.8℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：125/80mmHg，SpO：92%（自然空氣下）。身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，被迫高枕臥位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。左側(cè)乳房缺如，可見手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對稱，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10/L，N68%，L22%，Hb115g/L，PLT230×10/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K3.8mmol/L，Na1xmmol/L，Cl102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA15-348.2U/ml（正常參考值0-35U/ml），CA12525.3U/ml（正常參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年7月15日）：雙肺彌漫性分布粟粒狀結(jié)節(jié)影，直徑約2-5mm，邊界清，密度均勻，雙肺下葉可見少許斑片狀模糊影；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)正常；雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。肺功能檢查：FEV1/FVC78%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值65%，DLco占預(yù)計(jì)值58%，提示輕度限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：找到腺癌細(xì)胞。（六）心理社會(huì)評估患者得知自己可能為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮不安，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，常出現(xiàn)失眠、食欲下降等情況。與配偶關(guān)系親密，配偶給予較多支持，但患者擔(dān)心疾病會(huì)給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力?；颊咄诵萸盀榻處?，社交圈子較窄，患病后與外界交流減少，缺乏疾病相關(guān)知識，對治療方案存在疑慮。（七）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致肺通氣及彌散功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與咳嗽、咳痰無力及痰液黏稠有關(guān)。3.焦慮與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腫瘤消耗增加有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、胸悶氣促及焦慮情緒有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏肺轉(zhuǎn)移癌疾病相關(guān)知識及治療護(hù)理配合要點(diǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損1.護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，SpO維持在95%以上，呼吸頻率維持在12-20次/分。2.護(hù)理措施：（1）給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO變化，每2小時(shí)記錄1次，根據(jù)SpO調(diào)整氧流量。（2）協(xié)助患者采取舒適體位，如高枕臥位或半坐臥位，減少體力消耗，改善通氣。（3）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，若出現(xiàn)呼吸急促、SpO下降至90%以下，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（4）限制患者活動(dòng)量，急性期臥床休息，緩解期根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)。（5）保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少呼吸道刺激。（二）清理呼吸道無效1.護(hù)理目標(biāo)：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，能有效咳出痰液，呼吸道通暢。2.護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，便于咳出。（2）指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法：取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，于深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，使痰液從深部咳出。（3）定時(shí)為患者翻身拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。（4）遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕呼吸道黏膜水腫。（5）密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，做好記錄，若出現(xiàn)痰液顏色變黃、量增多或痰中帶血加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。2.護(hù)理措施：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）向患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)期效果，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕患者對疾病的未知感和恐懼感。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予心理支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒，改善睡眠。（5）必要時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白維持在正常范圍。2.護(hù)理措施：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。（2）根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，調(diào)整食物的種類和烹飪方式，增進(jìn)患者食欲。少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。（3）密切監(jiān)測患者的體重變化，每周測量1-2次，記錄體重?cái)?shù)據(jù)。（4）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（5）定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（五）睡眠形態(tài)紊亂1.護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/晚，醒后精神狀態(tài)良好。2.護(hù)理措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和，溫度適宜，減少噪音干擾。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息時(shí)間，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。（3）睡前協(xié)助患者完成個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，如溫水泡腳、洗臉等，促進(jìn)睡眠。（4）根據(jù)患者的病情，合理安排治療護(hù)理操作時(shí)間，避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行不必要的操作。（5）若患者失眠癥狀嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）知識缺乏1.護(hù)理目標(biāo)：患者能了解肺轉(zhuǎn)移癌的疾病知識、治療方案及護(hù)理配合要點(diǎn)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。2.護(hù)理措施：（1）采用多種方式向患者進(jìn)行健康宣教，如發(fā)放宣傳手冊、口頭講解、一對一指導(dǎo)等。內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后情況、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等。（2）向患者講解治療過程中的注意事項(xiàng)，如化療藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、吸氧的注意事項(xiàng)、霧化吸入的正確方法等。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如有效咳嗽咳痰、合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)等。（4）定期組織患者及家屬參加病友交流會(huì)，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，增進(jìn)患者對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力。（5）評估患者的知識掌握情況，及時(shí)調(diào)整健康宣教內(nèi)容和方式。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月15日-7月18日）患者入院時(shí)呈急性病容，胸悶氣促明顯，SpO92%（自然空氣下）。立即給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，協(xié)助患者取半坐臥位，減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、肺功能檢查等。密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，每小時(shí)記錄呼吸、心率、SpO。患者咳嗽頻繁，痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，霧化后協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰方法?；颊咔榫w焦慮，夜間失眠，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其講解目前檢查x及下一步治療計(jì)劃，給予心理安慰。同時(shí)創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者溫水泡腳，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，患者睡眠質(zhì)量有所改善。飲食方面，患者食欲減退，護(hù)士根據(jù)其口味制定飲食計(jì)劃，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如小米粥、蔬菜湯等，鼓勵(lì)患者少食多餐。7月17日，患者痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果回報(bào)找到腺癌細(xì)胞，結(jié)合胸部CT及既往乳腺癌病史，明確診斷為“左乳癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移（粟粒型）”。醫(yī)生向患者及家屬交代病情，患者情緒波動(dòng)較大，出現(xiàn)哭泣、悲觀失望等情緒。護(hù)士及時(shí)給予心理支持，陪伴患者，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，向其介紹乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的治療x及成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家屬支持的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，共同應(yīng)對疾病。（二）治療期間護(hù)理（7月19日-8月5日）患者明確診斷后，醫(yī)生制定治療方案：給予姑息性化療，方案為多西他賽+ka培他濱，同時(shí)給予止吐、保肝、護(hù)胃等對癥支持治療。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)講解化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，簽署化療知情同意書。完善化療前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合化療條件。準(zhǔn)備好化療所需的物品及急救藥品，如止吐藥、抗過敏藥等。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照化療藥物使用規(guī)范配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。多西他賽輸注前30分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射，以預(yù)防過敏反應(yīng)。輸注過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難、心慌、惡心嘔吐等?；颊咻斪⒍辔魉惣s1小時(shí)后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，癥狀緩解。ka培他濱口服時(shí)，指導(dǎo)患者飯后30分鐘服用，以減輕胃腸道刺激。3.化療后護(hù)理：（1）惡心嘔吐護(hù)理：化療后患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，給予清淡易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg口服，每日2次，患者惡心嘔吐癥狀逐漸減輕。（2）骨髓抑制護(hù)理：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.2×10/L，N45%，Hb110g/L，PLT200×10/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。密切監(jiān)測血常規(guī)變化，每日復(fù)查血常規(guī)，直至白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常?；熀蟮?天血常規(guī)：WBC6.8×10/L，N65%，恢復(fù)正常。（3）脫發(fā)護(hù)理：告知患者脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長出，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。為患者提供假發(fā)信息，協(xié)助患者選擇合適的假發(fā)。（4）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用溫水漱口，早晚刷牙，避免口腔感染?；颊呋熎陂g未出現(xiàn)口腔黏膜損傷。在此期間，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，SpO維持在95%-98%，呼吸頻率18-20次/分?？人钥忍蛋Y狀減輕，能有效咳出痰液，雙肺細(xì)濕啰音減少。食欲改善，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，體重較入院時(shí)增加1kg。睡眠質(zhì)量良好，睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)/晚?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。（三）出院前護(hù)理（8月6日-8月8日）患者化療結(jié)束，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，醫(yī)生同意出院。護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）疾病知識指導(dǎo)：告知患者肺轉(zhuǎn)移癌的后續(xù)治療計(jì)劃，如定期化療、內(nèi)分泌治療等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)自身耐受情況適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)1次，每2周復(fù)查肝腎功能1次，每月復(fù)查胸部CT1次，出現(xiàn)不適癥狀如咳嗽加重、胸悶氣促、發(fā)熱等及時(shí)就診。（5）心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，多與家人朋友溝通交流，適當(dāng)參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力。（6）自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢；注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，護(hù)送患者出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院初期密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難加重情況，給予及時(shí)的氧療和體位護(hù)理，緩解了患者的癥狀。在化療期間，密切觀察化療藥物的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、骨髓抑制等，及時(shí)給予對癥處理，減輕了患者的痛苦。2.心理護(hù)理到位：患者在疾病診斷明確前后出現(xiàn)明顯的情緒波動(dòng)，護(hù)士及時(shí)給予心理支持，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解了焦慮情緒，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。3.健康宣教全面：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、治療方案、護(hù)理配合要點(diǎn)、出院指導(dǎo)等方面，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患者的后續(xù)治療和康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面：在入院初期，僅評估了患者的體重和BMI，未對患者的飲食攝入情況、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，導(dǎo)致在制定營