一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學食管平滑肌瘤內鏡黏膜下剝離教學課件01前言前言作為從事消化內鏡護理工作十余年的臨床帶教老師，我常和年輕護士們說：“食管平滑肌瘤雖屬良性，但長在‘生命通道’上，患者的每一次吞咽不適都可能揪著全家人的心?！边@些年，隨著內鏡技術的進步，內鏡黏膜下剝離術（ESD）已從“新興技術”變?yōu)槭彻莛つは履[瘤的首選治療方式——它無需開胸，能完整剝離病灶，還能保留食管功能。但越是“微創(chuàng)”，越考驗圍手術期護理的精細度：從術前評估患者是否能耐受內鏡操作，到術中配合醫(yī)生精準給藥、調整體位，再到術后觀察出血、穿孔等并發(fā)癥，每個環(huán)節(jié)都可能影響患者的康復質量。今天，我就結合一例典型病例，和大家分享食管平滑肌瘤ESD的全流程護理要點。02病例介紹病例介紹記得去年春天，我在消化內鏡中心接診了45歲的張先生。他主訴“間斷性吞咽哽噎感3個月，近1周加重”。追問病史，他平時愛吃燙食，無煙酒嗜好，家族中無消化道腫瘤史。門診胃鏡檢查發(fā)現：食管中段距門齒28cm處可見一約2.5cm×2.0cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑，觸之質韌；超聲內鏡（EUS）提示病變起源于固有肌層，呈均勻低回聲，邊界清晰——這是食管平滑肌瘤的典型表現。經多學科會診（MDT），考慮到腫瘤雖小但生長位置可能逐漸壓迫管腔，且ESD可完整切除并提供病理診斷，最終決定為張先生實施食管平滑肌瘤ESD。術前查血常規(guī)、凝血功能、心電圖均未見異常，胸部CT排除外壓性病變，患者簽署知情同意書后，我們進入了緊張的術前準備階段。03護理評估護理評估面對即將接受ESD的患者，護理評估絕不是“打勾式”填表，而是要像“偵探”一樣，從細節(jié)中捕捉潛在風險。針對張先生，我們從三方面展開評估：健康史與疾病認知通過訪談得知，張先生是家里的頂梁柱，經營一家小超市，平時忙起來常吃冷飯、喝燙粥。他對“內鏡手術”的認知僅停留在“做胃鏡”，誤以為“睡一覺就結束”，對ESD的具體操作（如黏膜下注射、剝離）和可能的風險（出血、穿孔）幾乎不了解。這種認知偏差可能導致術后配合度下降，是需要重點干預的心理問題。身體狀況評估癥狀評估：張先生吞咽哽噎感在進食干硬食物（如饅頭）時明顯，軟食（如面條）尚可，未出現嘔吐或體重下降（近3個月體重波動＜2kg），說明腫瘤尚未完全阻塞管腔，但需警惕術后水腫加重吞咽困難。01營養(yǎng)狀況：血清白蛋白42g/L（正常35-55g/L），前白蛋白250mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)狀態(tài)良好，但術后需短期禁食，需提前規(guī)劃營養(yǎng)支持方案。02生命體征：血壓120/75mmHg，心率78次/分，呼吸16次/分，體溫36.5℃，無基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。中g耐受性較好。03心理社會評估張先生術前1天查房時反復問：“醫(yī)生，這個手術會不會把食管捅破？”“做完能不能馬上吃東西？”雙手不自覺地搓捏被角，睡眠量表評估（PSQI）得分為7分（＞7分提示睡眠質量差），提示存在中度焦慮。其妻子全程陪同，但對疾病知識同樣匱乏，家庭支持系統(tǒng)需加強指導。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，我們梳理出以下護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需針對性解決：焦慮：與缺乏ESD相關知識、擔心手術風險及預后有關（依據：反復詢問手術風險，PSQI評分7分）。潛在并發(fā)癥：出血、穿孔：與ESD操作損傷食管黏膜及肌層有關（依據：ESD需剝離黏膜下層，食管壁較薄，易發(fā)生穿孔；術中電凝可能損傷血管導致術后出血）。知識缺乏（特定的）：缺乏ESD圍手術期配合知識（依據：對手術流程、術后飲食及活動要求不了解）。舒適的改變：吞咽不適：與腫瘤壓迫食管管腔及術后黏膜水腫有關（依據：主訴吞咽哽噎感，術后可能因剝離部位水腫加重癥狀）。05護理目標與措施護理目標與措施護理的核心是“解決問題”，我們?yōu)槊總€護理診斷制定了明確的目標和可操作的措施：目標1：患者焦慮程度減輕，PSQI評分≤5分措施：個性化宣教：用模型演示ESD過程（“就像給食管‘剝橘子皮’，醫(yī)生會先往腫瘤周圍注射液體，讓它‘鼓起來’，再用高頻電刀沿著邊緣慢慢剝離”），重點解釋“食管壁有多層結構，我們只剝最表層，穿孔概率＜5%”，同時展示本科室既往類似病例的術后恢復視頻（如患者術后3天進食流食的畫面）。家屬參與：單獨與張先生妻子溝通，教她用“正向語言”鼓勵丈夫（如“醫(yī)生說你這手術很成熟，咱們按護士教的做，很快就能回家看孩子”），并安排家屬陪同參與術前訪視，減少患者孤立感。放松訓練：術前晚指導深呼吸訓練（用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的節(jié)奏），病房播放輕音樂，必要時遵醫(yī)囑予小劑量地西泮（2.5mg口服）改善睡眠。目標1：患者焦慮程度減輕，PSQI評分≤5分（二）目標2：術后72小時內未發(fā)生出血、穿孔或并發(fā)癥被及時發(fā)現措施：術中配合：作為內鏡護士，術中需密切觀察：①監(jiān)測生命體征（每5分鐘記錄血壓、心率）；②配合醫(yī)生及時沖洗創(chuàng)面（用冰鹽水+去甲腎上腺素1mg/100ml），保持視野清晰；③若剝離時出現滲血，立即遞止血鉗或電凝探頭，必要時注射1:10000腎上腺素鹽水（每次0.5-1ml）。張先生術中剝離順利，僅創(chuàng)面少量滲血，經電凝止血后無活動性出血。術后監(jiān)測：目標1：患者焦慮程度減輕，PSQI評分≤5分出血觀察：術后24小時內每小時觀察嘔吐物、大便顏色（如咖啡樣嘔吐物、黑便提示上消化道出血）；監(jiān)測血紅蛋白（術前145g/L，術后6小時復查138g/L，無明顯下降）；若患者出現頭暈、心悸、血壓下降（＜90/60mmHg），立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，準備輸血。穿孔觀察：重點關注胸痛性質（是否劇烈、持續(xù)）、頸部及胸壁是否有皮下氣腫（觸診有“捻發(fā)感”）；術后6小時復查胸部X線（提示縱隔無積氣），若懷疑穿孔，需禁食、胃腸減壓，必要時外科干預。目標3：患者及家屬能復述ESD圍手術期配合要點措施：術前指導：用“提問-回答”模式強化記憶（如問：“明天手術前幾小時不能吃東西？”答：“12小時禁固體，6小時禁液體”；問：“手術時要保持什么姿勢？”答：“左側臥位，盡量不要咳嗽”）。術后指導：制作“ESD術后須知”卡片（附圖片），重點標注：①術后24小時禁食，24-72小時溫涼流質（如米湯、藕粉），72小時后過渡到半流質（如粥、軟面條），避免過熱、過酸、粗糙食物；②避免用力咳嗽、屏氣（防止腹壓增高導致創(chuàng)面出血）；③出現嘔血、黑便、劇烈胸痛立即按呼叫鈴。目標4：患者吞咽不適癥狀在術后3天內緩解措施：術后霧化吸入：予布地奈德1mg+生理鹽水10ml霧化，每日2次，減輕黏膜水腫（張先生術后第2天自述“喉嚨沒那么堵了”）。體位管理：術后6小時內去枕平臥位，6小時后抬高床頭15-30，避免胃內容物反流刺激創(chuàng)面。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ESD雖微創(chuàng)，但食管壁?。▋H3-4mm），并發(fā)癥風險不容小覷。結合張先生的情況，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：出血觀察要點：顯性出血：嘔血（鮮紅或咖啡樣）、黑便（柏油樣）；隱性出血：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（較基礎值降低＞20mmHg）、血紅蛋白進行性下降（每小時下降＞10g/L）。護理措施：一旦發(fā)現出血，立即禁食、絕對臥床，保持呼吸道通暢（頭偏向一側防誤吸）；快速建立2條靜脈通路（一條補液擴容，一條輸注止血藥如氨甲苯酸）；準備內鏡下止血（必要時）或外科手術。張先生術后未出現出血，得益于術中徹底止血及術后嚴格禁食。穿孔觀察要點：癥狀：突發(fā)劇烈胸痛、肩背痛，伴呼吸困難；體征：頸部皮下氣腫（按壓有“握雪感”）、縱隔氣腫（X線可見縱隔內條帶狀透亮影）；輔助檢查：血常規(guī)白細胞升高（＞10×10?/L），C反應蛋白升高（＞10mg/L）提示感染。護理措施：立即禁食、胃腸減壓（留置胃管），減少消化液漏入縱隔；予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）預防感染；小穿孔（直徑＜5mm）可內鏡下鈦夾閉合，大穿孔需外科手術。感染01觀察要點：02發(fā)熱（體溫＞38.5℃）；03創(chuàng)面周圍紅腫（內鏡復查可見）；04血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高。05護理措施：06加強口腔護理（生理鹽水漱口每日4次）；07遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫變化（每4小時測量1次）；08保持病房空氣流通（每日通風2次，每次30分鐘）。07健康教育健康教育出院不是護理的終點，而是延續(xù)照護的開始。我們?yōu)閺埾壬贫朔蛛A段健康教育計劃：出院前（術后5天）飲食指導：繼續(xù)半流質飲食2周（如雞蛋羹、豆腐腦），避免辛辣、堅硬食物（如堅果、油炸食品）；進食時細嚼慢咽，每餐量約200ml，每日6-8餐。活動指導：1個月內避免劇烈運動（如跑步、提重物），可散步（每日2次，每次15分鐘）；避免彎腰、屏氣（如用力排便時可用開塞露輔助）。復查計劃：術后1個月復查胃鏡（觀察創(chuàng)面愈合情況），術后3個月復查超聲內鏡（確認腫瘤是否完整切除）。出院后1-3個月若出現吞咽困難加重、嘔血、黑便，立即就診；養(yǎng)成規(guī)律飲食的習慣（每日3餐+2次加餐），避免燙食（食物溫度＜50℃）；家屬監(jiān)督患者情緒（如出現焦慮復發(fā)，可聯系醫(yī)院心理科）。01020308總結總結回想起張先生出院時，他握著我的手說：“沒想到這么大的瘤子，不用開胸就能拿掉，你們護士比我家人還細心?！边@句話讓我更深刻地體會到：ESD技術的進步，離不開護理團隊的“隱形支撐”——從術前化解患者的恐懼，到術中精準配合醫(yī)生，再到術后“像看孩子一樣”觀察并發(fā)癥，每一個細節(jié)都在