醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胸腰椎骨折合并截癱案例分析教學(xué)課件演講人01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的一線護(hù)士，我deeply體會到胸腰椎骨折合并截癱患者護(hù)理的復(fù)雜性與重要性。這類患者多因高處墜落、交通事故等突發(fā)外傷致傷，不僅要面對脊柱結(jié)構(gòu)破壞帶來的疼痛與活動障礙，更因脊髓損傷導(dǎo)致的截癱，面臨運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能的全面紊亂。記得三年前科里收過一位工地墜落的患者，當(dāng)時(shí)他被抬進(jìn)病房時(shí)渾身是血，家屬哭著說“他才32歲，家里還有兩個孩子”——這樣的場景總讓我意識到，我們的護(hù)理不僅要“治病”，更要“救人”，要從生理到心理、從急性期到康復(fù)期全程守護(hù)，幫助患者重新找到生活的支點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸腰椎骨折約占脊柱骨折的50%-70%，其中10%-20%合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，截癱發(fā)生率高。這類患者住院周期長、并發(fā)癥多、康復(fù)難度大，護(hù)理質(zhì)量直接影響預(yù)后。今天，我將以去年參與護(hù)理的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理胸腰椎骨折合并截癱患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同仁們提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，建筑工人。2023年8月12日因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動障礙4小時(shí)”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時(shí)從3米高腳手架跌落，臀部著地，隨即感腰背部劇烈疼痛，無法站立，雙下肢麻木、無力，無昏迷、嘔吐，無大小便失禁（入院后6小時(shí)出現(xiàn)尿潴留）。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，被動臥位；腰3-4棘突壓痛、叩擊痛（+++），局部腫脹；雙下肢肌力0級（ASIA分級B級），臍以下（T10平面）痛溫覺、觸覺消失，肛周感覺減退；腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射未引出；球海綿體反射陰性（提示脊髓休克期）。輔助檢查：腰椎正側(cè)位X線示L3椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約50%，椎前傾角增大；腰椎CT三維重建顯示L3椎體爆裂性骨折，骨折塊突入椎管（占位約30%）；腰椎MRI提示L3水平脊髓挫傷，髓內(nèi)可見T2高信號影（水腫）。病例介紹診斷：L3爆裂性骨折伴脊髓損傷（ASIA分級B級），截癱（雙下肢）。治療方案：入院后急診完善術(shù)前準(zhǔn)備，8月13日在全麻下行“L3椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+椎管減壓術(shù)”，術(shù)后予脫水（甘露醇）、神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺）、預(yù)防感染（頭孢呋辛）等治療，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)護(hù)理。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位截癱患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”，既要抓住急性期的關(guān)鍵問題，也要為后續(xù)康復(fù)鋪墊。生理評估生命體征與疼痛：術(shù)后第1日BP120/75mmHg（平穩(wěn)），P78次/分（正常）；腰背部切口疼痛VAS評分5分（中度疼痛），雙下肢存在“電擊樣”神經(jīng)痛（VAS評分4分）。脊髓功能：術(shù)后3日脊髓休克期逐步緩解，球海綿體反射恢復(fù)，雙下肢肌力0級（L1-S5神經(jīng)損傷平面未恢復(fù)），T10以下感覺仍缺失。運(yùn)動與制動：患者需嚴(yán)格軸位翻身，佩戴腰圍（術(shù)后2周開始），雙下肢無自主活動，肌張力低。排泄功能：留置尿管（術(shù)中置入），尿色清，24小時(shí)尿量1800ml；術(shù)后48小時(shí)未排便，腸鳴音3次/分（減弱）。心理社會評估患者入院時(shí)情緒激動，反復(fù)說“我這后半輩子廢了”，家屬（妻子、兒子）陪同，妻子務(wù)農(nóng)，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大。入院3日后出現(xiàn)失眠、食欲減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），多次詢問“能不能站起來”“會不會大小便失控”，存在明顯焦慮、抑郁傾向。環(huán)境與康復(fù)需求評估患者居住農(nóng)村，家中為土坯房，樓梯陡峭，衛(wèi)生間無扶手；家屬缺乏截癱護(hù)理知識，需重點(diǎn)培訓(xùn)翻身、清潔、康復(fù)訓(xùn)練等技能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與截癱致局部組織長期受壓、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)（Braden評分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）。排尿/排便型態(tài)紊亂：與脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱、腸道功能障礙有關(guān)（留置尿管，便秘）。自理能力缺陷（進(jìn)食、如廁、穿衣）：與雙下肢肌力0級、活動受限有關(guān)。焦慮/抑郁：與截癱導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)（SAS評分52分，中度焦慮；SDS評分56分，輕度抑郁）。有失用綜合征的危險(xiǎn)：與長期臥床、雙下肢無自主活動致肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“分階段、可量化”，急性期以穩(wěn)定生命體征、預(yù)防并發(fā)癥為主，恢復(fù)期側(cè)重功能鍛煉與心理重建。急性疼痛管理[目標(biāo)]術(shù)后3日內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。急性疼痛管理[措施]藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯（靜脈）聯(lián)合加巴噴?。诜⒁庥^察胃腸道反應(yīng)（如惡心）及鎮(zhèn)靜效果。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、性質(zhì)；腰背部予冰袋冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），后期改為紅外線照射（促進(jìn)血液循環(huán)）；播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力。皮膚完整性保護(hù)[目標(biāo)]住院期間不發(fā)生壓瘡（Braden評分提升至14分以上）。皮膚完整性保護(hù)[措施]皮膚觀察：每日早晚用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），檢查受壓部位有無紅腫、破損，記錄皮膚顏色、溫度變化。體位管理：每2小時(shí)軸位翻身（30斜側(cè)位），使用氣墊床（壓力8-12kPa），骨突處（骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子）貼泡沫敷料保護(hù)。營養(yǎng)支持：向醫(yī)生建議調(diào)整飲食（高蛋白：雞蛋、魚肉；高纖維：燕麥、芹菜），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（患者體重65kg，需≥78g），必要時(shí)補(bǔ)充乳清蛋白粉。010203排泄功能重建[目標(biāo)]術(shù)后2周內(nèi)建立規(guī)律排尿/排便，拔除尿管后無尿潴留，1-2日/次軟便。排泄功能重建[措施]排尿管理：夾閉尿管（每3-4小時(shí)開放1次），訓(xùn)練膀胱收縮；每日飲水1500-2000ml（白天集中，睡前2小時(shí)限制）；手法按摩下腹部（從臍部向恥骨聯(lián)合方向環(huán)形按壓），刺激排尿反射。排便管理：術(shù)后第3日開始腹部按摩（順時(shí)針，每次10分鐘，每日3次）；予乳果糖15ml口服（早餐前），必要時(shí)開塞露納肛；指導(dǎo)患者利用腹壓（深吸氣后屏氣）輔助排便。截至術(shù)后10日，患者已能自主排出軟便，術(shù)后14日成功拔除尿管，殘余尿量＜50ml（正常）。自理能力提升[目標(biāo)]出院前能獨(dú)立完成床上進(jìn)食、使用床邊桌取物，家屬掌握協(xié)助轉(zhuǎn)移技巧。自理能力提升[措施]床上活動訓(xùn)練：術(shù)后3日開始指導(dǎo)患者使用“C型手”（雙手交叉上舉）進(jìn)行上肢力量訓(xùn)練；床頭搖高30，練習(xí)用吸管飲水；床邊放置“伸手可及”的物品（水杯、紙巾）。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：術(shù)后1周（佩戴腰圍）開始練習(xí)“滑板轉(zhuǎn)移”（從床到輪椅）：家屬站于患側(cè)，患者雙手支撐床面，臀部抬起，沿滑板滑至輪椅，過程中強(qiáng)調(diào)“慢、穩(wěn)”。心理支持[目標(biāo)]2周內(nèi)焦慮/抑郁評分下降10分以上，患者能主動參與康復(fù)訓(xùn)練。心理支持[措施]認(rèn)知干預(yù)：用“脊髓休克”“神經(jīng)可塑性”等通俗語言解釋病情（如“神經(jīng)就像被撞暈了，需要時(shí)間醒過來”），展示同類患者康復(fù)案例（視頻、照片）。情感支持：每日至少15分鐘“床邊訪談”，傾聽患者抱怨（比如“掙錢的主心骨塌了”），不急于反駁，而是回應(yīng)“我能理解您的擔(dān)心”；鼓勵家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦身），強(qiáng)化家庭支持。社會資源聯(lián)介：聯(lián)系殘聯(lián)評估輔具需求（輪椅、助行器），申請“脊髓損傷患者專項(xiàng)補(bǔ)助”，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。失用綜合征預(yù)防[目標(biāo)]住院期間雙下肢無肌萎縮（周徑減少＜2cm），無深靜脈血栓（D-二聚體正常）。06[措施][措施]被動運(yùn)動：每日2次（晨晚間護(hù)理后）進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)屈伸（髖、膝、踝），每個關(guān)節(jié)活動10-15次，幅度由小到大；按摩腓腸肌、股四頭?。◤倪h(yuǎn)端向近端），每次10分鐘。物理預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬為患者穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg）。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理截癱患者的并發(fā)癥如同“隱形的敵人”，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟等骨突處皮膚有無發(fā)紅、水皰、破潰；皮膚溫度是否高于周圍（提示炎癥）。處理：本例患者術(shù)后第5日骶尾部出現(xiàn)1cm×1cm紅斑（Ⅰ期壓瘡），立即增加翻身頻率（每1.5小時(shí)1次），局部使用水膠體敷料覆蓋，3日后紅斑消退。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；患者有無胸痛、呼吸困難（肺栓塞前兆）。處理：本例患者術(shù)后D-二聚體輕度升高（0.8μg/ml，正常＜0.5），加強(qiáng)IPCD治療，1周后復(fù)查恢復(fù)正常。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫是否＞37.5℃；咳嗽、咳痰情況（痰量、顏色）；肺部聽診有無濕啰音。處理：每日指導(dǎo)患者“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；術(shù)后第2日開始霧化吸入（特布他林+布地奈德），稀釋痰液；每2小時(shí)拍背（從下往上，空心掌），促進(jìn)排痰。本例患者住院期間未發(fā)生肺部感染。尿路感染觀察要點(diǎn)：尿液顏色（是否渾濁）、氣味（是否有異味）；尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞5個/HP提示感染）。處理：保持會陰部清潔（每日2次溫水擦洗）；定期更換尿管（每28天1次）及尿袋（每7天1次）；本例患者術(shù)后第7日尿常規(guī)提示白細(xì)胞8個/HP，予呋喃妥因口服3日，復(fù)查正常。08健康教育健康教育出院前的健康教育是“延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵，需“分對象、重實(shí)操”，重點(diǎn)培訓(xùn)患者及家屬?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)上肢力量：在家用礦泉水瓶（500ml）練習(xí)舉抬，每日3組，每組10次，逐漸增加重量。01轉(zhuǎn)移技巧：教會家屬“三點(diǎn)轉(zhuǎn)移法”（雙手支撐床面→臀部抬起→移動至輪椅），強(qiáng)調(diào)避免拖、拉動作（防皮膚擦傷）。02膀胱訓(xùn)練：拔除尿管后，每3-4小時(shí)主動排尿1次，記錄尿量，若殘余尿＞100ml需及時(shí)返院。03家庭環(huán)境改造建議將臥室改至一樓，衛(wèi)生間安裝扶手（高度80-90cm）、防滑墊；床旁放置“L型”助起器（輔助坐起），輪椅通道寬度≥90cm。飲食與用藥飲食：繼續(xù)高蛋白（魚、蛋、豆類）、高纖維（蔬菜、水果）飲食，每日飲水1500-2000ml（糖尿病患者需調(diào)整）；用藥：規(guī)律服用甲鈷胺（3個月），不要自行增減劑量，出現(xiàn)皮疹、惡心及時(shí)停藥并就診。復(fù)診與預(yù)警術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查腰椎X線（看內(nèi)固定位置）及MRI（看脊髓恢復(fù)）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、下肢腫脹加重、大小便完全失禁，立即急診就診。記得出院當(dāng)天，張師傅拉著我的手說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，回家一定按你教的練?！彼拮釉谂赃吥ㄑ蹨I，說“沒想到他能恢復(fù)成這樣”——那一刻，我深刻體會到護(hù)理工作的意義：我們不僅是“照顧者”，更是“希望的傳遞者”。09總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理歷程，從急診入院時(shí)的絕望到出院時(shí)的積極，每一步都凝結(jié)著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)與用心。胸腰椎骨折合并截癱的護(hù)理，核心在于“全周期管理”：急性期以“保命、防并發(fā)癥”為重點(diǎn)，恢復(fù)期以“功