醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學肘關(guān)節(jié)脫位案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為外科護理工作者，我常說“關(guān)節(jié)無小事”。肘關(guān)節(jié)雖不如髖、膝等大關(guān)節(jié)“顯眼”，卻是連接上臂與前臂的關(guān)鍵樞紐，其穩(wěn)定性依賴于骨性結(jié)構(gòu)（肱骨滑車、尺骨鷹嘴）、韌帶（尺側(cè)副韌帶、橈側(cè)副韌帶）及周圍肌肉的協(xié)同作用。臨床中，肘關(guān)節(jié)脫位是僅次于肩關(guān)節(jié)脫位的常見關(guān)節(jié)脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位的20%~30%，好發(fā)于青壯年及兒童，多因跌倒時手掌撐地、暴力沿前臂上傳導(dǎo)致。記得去年門診接診的一位患者，32歲男性，因“跌倒后右肘腫痛、活動受限2小時”就診。當時他蜷縮著右前臂，眉頭緊蹙，反復(fù)說“胳膊好像折了，動都動不了”。家屬在旁急得直搓手。這場景讓我想起教科書上的經(jīng)典描述——肘關(guān)節(jié)脫位典型表現(xiàn)為“肘后三角”關(guān)系失常，但真正面對患者時，那種“要快、要準、要穩(wěn)”的緊迫感，遠比書本上的文字鮮活。前言肘關(guān)節(jié)脫位的處理不僅是骨科醫(yī)生的事，護理工作貫穿復(fù)位前、復(fù)位后及康復(fù)全程，直接影響患者功能恢復(fù)。今天，我將以這例真實病例為線索，從護理視角拆解肘關(guān)節(jié)脫位的全程管理，希望能為同仁們提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，2023年5月12日10:00急診就診。主訴：“跌倒后右肘腫痛、活動不能2小時”?，F(xiàn)病史：患者2小時前在工地作業(yè)時踩空臺階，右手掌撐地后感右肘劇烈疼痛，隨即無法活動，局部迅速腫脹，無皮膚破損、出血，無頭暈、惡心。工友協(xié)助至我院急診。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。神清，痛苦面容。右肘明顯腫脹，皮膚張力高，可見散在瘀斑；肘后空虛，尺骨鷹嘴明顯后突，肘前可觸及肱骨遠端；肘后三角（肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴）正常解剖關(guān)系消失；右前臂呈半屈曲位（約120），主動/被動活動均受限，患者拒動；右橈動脈搏動可及（與左側(cè)對稱），右手皮膚溫覺正常，拇指、示指、中指背側(cè)皮膚感覺稍減退（考慮橈神經(jīng)淺支受壓），各指主動屈伸可（肌力4級）。病例介紹輔助檢查：右肘正側(cè)位X線（圖1）示：肱骨遠端與尺骨鷹嘴對位失常，尺骨鷹嘴向后方移位，未見明顯骨折線；CT三維重建（圖2）進一步確認肘關(guān)節(jié)后脫位（最常見類型，占80%以上），周圍軟組織腫脹，無合并骨折。診斷：右肘關(guān)節(jié)后脫位（閉合性、單純性）。治療經(jīng)過：急診予復(fù)方氯唑沙宗片（200mg口服）緩解肌肉痙攣，冰袋冷敷（15℃，每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；11:30在臂叢麻醉下行手法復(fù)位（Hippocrates法：術(shù)者一手握患者腕部，另一手推壓尺骨鷹嘴向前，同時緩慢屈肘），復(fù)位成功后X線確認“肘后三角”關(guān)系恢復(fù)（圖3）；予長臂石膏托固定于屈肘90位（前臂中立位），三角巾懸吊。03護理評估護理評估接診后，我和責任護士立即對患者進行了系統(tǒng)評估，這是制定護理計劃的基礎(chǔ)。身體評估生命體征：平穩(wěn)，無休克跡象（血壓正常，脈搏無細速）。局部情況：重點關(guān)注“腫、痛、畸、動”四字。腫脹明顯（皮紋消失），觸痛（+++），肘后空虛伴尺骨鷹嘴后突（典型畸形），活動完全受限。需特別注意神經(jīng)血管功能：橈動脈搏動對稱，說明肱動脈未受嚴重壓迫；右手橈側(cè)3指半感覺稍減退，提示橈神經(jīng)淺支可能受牽拉或壓迫（脫位時神經(jīng)隨關(guān)節(jié)移位被一過性卡壓），但肌力4級（可對抗部分阻力），無完全損傷表現(xiàn)。心理社會評估患者是家庭主要勞動力，擔心“胳膊好不了影響工作”，反復(fù)詢問“多久能干活”“會不會留后遺癥”，焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮）；家屬對脫位復(fù)位后的康復(fù)知識一無所知，僅聽說“固定久了會僵硬”，存在認知偏差。輔助檢查結(jié)果X線和CT明確脫位類型（后脫位）、無合并骨折，為護理重點（無需處理骨折相關(guān)問題，但需警惕軟組織損傷）提供依據(jù)。04護理診斷護理診斷1基于評估，我們列出了以下5項護理診斷，優(yōu)先級按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序：2急性疼痛（與關(guān)節(jié)脫位、周圍軟組織損傷及復(fù)位后組織反應(yīng)有關(guān)）：患者疼痛評分（NRS）6分（中度疼痛），主訴“不敢碰，動一下像被電”。3軀體活動障礙（與關(guān)節(jié)脫位、石膏固定限制活動有關(guān)）：右肘主動/被動活動均受限，日常生活（如進食、如廁）需他人協(xié)助。4焦慮（與擔心預(yù)后、影響工作有關(guān)）：患者頻繁詢問康復(fù)時間，夜間入睡困難。5知識缺乏（缺乏肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后護理及康復(fù)知識）：患者及家屬不了解石膏固定注意事項、何時開始功能鍛煉。6潛在并發(fā)癥（骨化性肌炎、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬）：與脫位后軟組織損傷修復(fù)過程中異常骨化、神經(jīng)持續(xù)受壓、固定時間過長有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-恢復(fù)功能-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標，并落實具體措施。目標1：3日內(nèi)疼痛評分降至≤3分措施：①物理鎮(zhèn)痛：繼續(xù)冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔2小時，避免凍傷），利用低溫降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度、減少局部充血；②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉緩釋片（75mgbid），餐后服用并觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）；③環(huán)境干預(yù)：調(diào)整體位（半臥位，前臂抬高20~30，高于心臟水平促進靜脈回流），避免石膏壓迫肘窩；④分散注意力：指導(dǎo)患者聽輕音樂、與家屬聊天，降低痛覺敏感度。目標2：2周內(nèi)恢復(fù)部分肘關(guān)節(jié)功能（主動屈肘達120，伸肘達170）護理目標與措施措施：①固定期（0~3周）：保持石膏托干燥、無移位（每日檢查石膏邊緣皮膚有無壓紅、破損），指導(dǎo)患者進行“遠端活動”——右手握拳-松拳（每小時5~10次）、腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈（每日3組，每組10次），促進血液循環(huán)，預(yù)防前臂肌肉萎縮；②拆除石膏后（3周）：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始“主動+被動”鍛煉：主動屈肘（用健側(cè)手輔助）、伸肘（利用重力緩慢放下），每日3次，每次10~15分鐘，以不引起劇烈疼痛為限；③4周后：增加抗阻訓(xùn)練（握力球、彈力帶），逐步恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能（旋前-旋后）。目標3：1周內(nèi)焦慮評分降至≤4分措施：①認知干預(yù)：用通俗語言解釋脫位機制（“骨頭就像被撞出了槽，現(xiàn)在已經(jīng)復(fù)位，固定是為了讓周圍韌帶長牢”），展示同類患者康復(fù)案例（圖片+視頻）；②家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴患者完成日?；顒樱ㄈ缥癸垺f(xié)助如廁），傳遞“我們一起努力”的支持感；③情緒疏導(dǎo)：每日晨間護理時留出5分鐘傾聽患者訴求（他總說“工地工期緊，我急啊”），回應(yīng)“您的擔心很正常，但現(xiàn)在養(yǎng)好了才能干得更久”。目標4：出院前掌握康復(fù)核心知識措施：①書面宣教單（附示意圖）：標注石膏固定禁忌（避免提重物、避免肘部長時間下垂）、皮膚觀察要點（手指有無發(fā)白/發(fā)紫、麻木加重）；②示范指導(dǎo)：現(xiàn)場演示“握拳-松拳”動作，糾正患者“怕疼不敢動”的誤區(qū)；③提問反饋：出院前讓患者復(fù)述“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（如手指持續(xù)麻木、石膏過緊/過松、肘窩劇痛），確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肘關(guān)節(jié)脫位后，最讓我們警惕的是3類并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。骨化性肌炎（異位骨化）機制：脫位時周圍軟組織（肌肉、韌帶）損傷，修復(fù)過程中異常骨化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。觀察：重點在復(fù)位后2~4周，若患者主訴“肘后又開始疼，摸起來有硬包”，需觸診局部有無質(zhì)硬包塊，結(jié)合X線（早期可能無顯影，CT或MRI更敏感）。護理：避免復(fù)位后2周內(nèi)過度活動（如強行掰肘），指導(dǎo)患者嚴格按計劃鍛煉；一旦發(fā)現(xiàn)可疑包塊，及時通知醫(yī)生，必要時予非甾體抗炎藥（抑制前列腺素合成，減少骨化）。神經(jīng)血管損傷機制：脫位時神經(jīng)（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)）被牽拉或卡壓，肱動脈受壓迫導(dǎo)致前臂缺血。觀察：每4小時評估1次：①神經(jīng)：右手各指感覺（用棉簽輕劃皮膚，對比左右）、肌力（讓患者“拇指對掌”“伸食指”，判斷是否減弱）；②血管：手指皮膚顏色（紅潤/蒼白/發(fā)紺）、溫度（與健側(cè)對比）、毛細血管充盈時間（按壓指甲，2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）。護理：若發(fā)現(xiàn)“手指發(fā)白、麻木加重、肌力0級”，立即報告醫(yī)生（可能需調(diào)整石膏松緊或手術(shù)探查）。關(guān)節(jié)僵硬機制：固定時間過長（>4周）或未及時功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、韌帶粘連。觀察：拆除石膏后，若主動屈肘<90、伸肘>180（過伸），提示僵硬。護理：強調(diào)“固定期不是靜止期”——即使打著石膏，也要堅持手指、腕關(guān)節(jié)活動；拆除石膏后，康復(fù)鍛煉需循序漸進（從被動到主動，從無負重到輕負重），避免“暴力掰肘”（反而加重損傷）。張某在住院期間，我們每日評估神經(jīng)血管功能，未發(fā)現(xiàn)異常；2周時復(fù)查X線無骨化跡象；拆除石膏后（第21天），他主動屈肘達110，伸肘175，康復(fù)進展順利。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫恕?階段”健康教育計劃，重點解決“回家后該做什么、不該做什么”。近期（1~2周）石膏護理：保持干燥（洗澡時用塑料袋包裹），避免碰撞硬物（防止石膏斷裂）；若石膏內(nèi)發(fā)癢，勿用筷子/鐵絲搔抓（可用吹風機冷風輕吹）。體位管理：白天用三角巾懸吊前臂（屈肘90），夜間睡覺可在肘下墊軟枕（避免下垂加重腫脹）。中期（3~6周）功能鍛煉：拆除石膏后第1周，以“鐘擺運動”為主（彎腰讓前臂自然下垂，左右/前后擺動）；第2周加入“主動屈伸”（用健側(cè)手輔助，每次到疼痛臨界點停3秒，再緩慢放回）；第3周開始“旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練”（手握水杯，做旋前-旋后動作）。禁忌：避免提重物（>2kg）、避免做“撐床”“推門”等需肘伸直發(fā)力的動作。遠期（6周后）010203復(fù)診計劃：術(shù)后6周復(fù)查X線（評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性），3個月復(fù)查MRI（評估韌帶修復(fù)情況）；若出現(xiàn)“肘痛加重、活動度下降”，隨時就診?；貧w工作：建議術(shù)后3個月逐步恢復(fù)輕體力勞動（如辦公室工作），6個月后經(jīng)醫(yī)生評估無異常，再從事建筑類重體力勞動。最后，我特意提醒張某：“康復(fù)就像種莊稼，急不得。您現(xiàn)在每一次正確的鍛煉，都是在給肘關(guān)節(jié)‘施肥’，以后才能用得更久?！彼χc頭：“護士，我記著您的話，肯定慢慢練?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理全程，我最深的體會是：肘關(guān)節(jié)脫位的護理，不僅是“照護傷口”，更是“守護功能”。從急診評估時對神經(jīng)血管的敏銳觀察，到復(fù)位后對疼痛的精準管理；從固定期對“遠端活動”的反復(fù)強調(diào)，到康復(fù)期對“循序漸進