一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)食管異物取出術(shù)并發(fā)癥教學(xué)課件01前言前言作為一名在耳鼻喉頭頸外科工作十余年的臨床護(hù)理帶教老師，我常對(duì)新護(hù)士說(shuō)：“食管異物取出術(shù)看似是‘小手術(shù)’，但稍有不慎，可能引發(fā)大問(wèn)題。”食管是連接咽喉與胃的“生命通道”，直徑僅2-3厘米，卻要承受各類意外——棗核、魚刺、義齒、硬幣……這些卡在食管里的“不速之客”，不僅讓患者吞咽困難、疼痛難忍，更可能因位置深、周圍毗鄰大血管（如主動(dòng)脈弓）、氣管及縱隔等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致穿孔、感染甚至大出血等致命并發(fā)癥。這些年，我參與過(guò)近百例食管異物取出術(shù)的護(hù)理工作，見過(guò)78歲老人因誤吞棗核導(dǎo)致食管穿孔合并縱隔膿腫的驚險(xiǎn)，也經(jīng)歷過(guò)兒童誤吞硬幣后因處理及時(shí)順利康復(fù)的欣慰。臨床數(shù)據(jù)顯示，食管異物取出術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率雖不足5%，但一旦發(fā)生，可能將“急診手術(shù)”演變?yōu)椤拔Ｖ負(fù)尵取薄Ｒ虼?，在教學(xué)中，我們不僅要教會(huì)護(hù)士配合手術(shù)的基本技能，更要重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別、預(yù)防與護(hù)理——這是保障患者安全、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹去年11月，急診收了一位65歲的張大爺，他的經(jīng)歷很典型。據(jù)家屬描述，張大爺晚飯時(shí)吃鯽魚，邊看電視邊吃飯，突然被魚刺卡住，當(dāng)時(shí)自行吞咽飯團(tuán)試圖“壓下去”，結(jié)果咽痛加重，連喝水都疼，3小時(shí)后才來(lái)就診。接診時(shí)，張大爺表情痛苦，右手始終按壓胸骨上窩，主訴“喉嚨到胸口像有根針在扎”，體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。間接喉鏡檢查可見下咽部黏膜充血，但未發(fā)現(xiàn)異物；頸部CT提示食管上段（C6-T1水平）有一長(zhǎng)約2cm的高密度影（考慮魚刺），周圍食管壁增厚，局部脂肪間隙模糊——這已經(jīng)提示異物可能穿透食管壁。病例介紹經(jīng)評(píng)估，患者無(wú)手術(shù)禁忌，急診在全身麻醉下行硬食管鏡異物取出術(shù)。術(shù)中見魚刺尖端已穿透食管前壁，部分刺入氣管后膜，取出過(guò)程順利，但局部黏膜有0.3cm×0.5cm的破損。術(shù)后張大爺安返病房，我們的護(hù)理重點(diǎn)隨即從“配合手術(shù)”轉(zhuǎn)向“并發(fā)癥預(yù)防與觀察”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張大爺這類食管異物取出術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估需分“術(shù)前”“術(shù)后”兩個(gè)階段，環(huán)環(huán)相扣。術(shù)前評(píng)估：重點(diǎn)是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”。首先追問(wèn)病史：異物類型（尖銳/鈍性）、誤吞時(shí)間、是否嘗試過(guò)“土方法”（如吞咽飯團(tuán)、喝醋）——這些直接關(guān)系到異物是否移位或損傷加重；其次評(píng)估癥狀：除了咽痛、吞咽困難，是否有胸痛、發(fā)熱、呼吸困難（提示可能波及氣管或縱隔）；最后查看輔助檢查：CT或X線能明確異物位置、大小及周圍組織受累情況，是判斷是否存在穿孔的“金指標(biāo)”。張大爺術(shù)前CT顯示的“脂肪間隙模糊”，正是早期穿孔的信號(hào)。護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估：核心是“并發(fā)癥預(yù)警”。術(shù)后2小時(shí)，我們?yōu)閺埓鬆斶M(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生命體征平穩(wěn)（T37.1℃，P78次/分，R18次/分，BP128/80mmHg），但主訴“喉嚨和胸口還是疼，吞咽時(shí)更明顯”；查體見頸部無(wú)腫脹，無(wú)皮下氣腫（按壓無(wú)捻發(fā)感），聽診雙肺呼吸音清；觀察口腔及嘔吐物無(wú)血性分泌物；血常規(guī)提示白細(xì)胞8.9×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）。結(jié)合術(shù)中食管壁破損的情況，我們判斷張大爺存在“食管穿孔”“縱隔感染”的高風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埓鬆斨贫艘韵伦o(hù)理診斷（實(shí)際教學(xué)中，需引導(dǎo)護(hù)士結(jié)合具體病例分析，避免“模板化”）：急性疼痛：與異物刺激、食管黏膜損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（張大爺VAS疼痛評(píng)分6分，吞咽時(shí)加重）。有感染的危險(xiǎn)：與食管壁破損、口腔及上消化道細(xì)菌移位有關(guān)（術(shù)中見黏膜破損，術(shù)后白細(xì)胞及CRP輕度升高）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、并發(fā)癥及預(yù)后有關(guān)（張大爺反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能吃飯？”）。潛在并發(fā)癥：食管穿孔、縱隔感染、出血、喉水腫：與異物尖銳、術(shù)中食管壁損傷有關(guān)（術(shù)中已明確黏膜破損，需警惕穿孔進(jìn)展）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要“有的放矢”。以張大爺為例：目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分措施：①體位指導(dǎo)：取半臥位，減少食管張力，避免平臥位時(shí)胃內(nèi)容物反流刺激創(chuàng)面；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次），觀察鎮(zhèn)痛效果及胃腸道反應(yīng)；③非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)張大爺聽輕音樂(lè)、與家屬聊天分散注意力，避免因緊張加重疼痛。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)感染跡象（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞及CRP正常）措施：①嚴(yán)格無(wú)菌操作：口腔護(hù)理bid（生理鹽水+氯己定含漱液），減少口腔細(xì)菌定植；②合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h（覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌），觀察藥物過(guò)敏反應(yīng)；③監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，若體溫＞38℃或白細(xì)胞＞10×10?/L，立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）措施：①健康宣教：用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)過(guò)程（“魚刺已經(jīng)取出來(lái)了，現(xiàn)在主要是養(yǎng)傷口”）、術(shù)后注意事項(xiàng)（“暫時(shí)不能吃飯，我們會(huì)通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”），減少信息不對(duì)稱；②心理支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，張大爺?shù)膬鹤右恢蔽罩氖终f(shuō)“爸，醫(yī)生護(hù)士都盯著呢，別怕”，這種情感支持比單純說(shuō)教更有效；③建立信任：每次護(hù)理操作前解釋目的（“我現(xiàn)在給您測(cè)體溫，看看有沒(méi)有發(fā)燒”），操作后反饋結(jié)果（“體溫37.2℃，正常的”），讓患者感受到“被重視”。目標(biāo)4：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：①重點(diǎn)觀察：每2小時(shí)巡視病房，詢問(wèn)是否有“新癥狀”（如突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、頸部腫脹）；②體征監(jiān)測(cè)：觸診頸部是否有皮下氣腫（像摸“海綿”一樣的捻發(fā)感），聽診縱隔是否有摩擦音（提示縱隔感染）；③飲食管理：術(shù)后禁食48小時(shí)（待食管黏膜初步修復(fù)），之后逐步過(guò)渡到溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐），避免熱食、硬食刺激創(chuàng)面；④活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈咳嗽、用力排便（增加腹壓可能導(dǎo)致食管穿孔擴(kuò)大），必要時(shí)予緩瀉劑（如乳果糖）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這是教學(xué)的“核心環(huán)節(jié)”，需結(jié)合解剖知識(shí)（食管周圍有哪些重要結(jié)構(gòu)？）、病理生理（穿孔后細(xì)菌如何擴(kuò)散？）和臨床經(jīng)驗(yàn)（哪些癥狀是“危險(xiǎn)信號(hào)”？）。以下是食管異物取出術(shù)最常見的4類并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)：食管穿孔觀察要點(diǎn)：①癥狀：突發(fā)或進(jìn)行性加重的胸痛（可放射至背部）、吞咽痛加??；②體征：頸部皮下氣腫（按壓有捻發(fā)感）、縱隔氣腫（胸片可見縱隔內(nèi)氣體影）；③輔助檢查：口服泛影葡胺造影可見造影劑外滲（禁忌用鋇劑，以免加重縱隔感染）。護(hù)理措施：①立即禁食水，胃腸減壓（減少消化液外漏）；②保持半臥位，促進(jìn)胸腔內(nèi)液體流向低位（減少縱隔污染范圍）；③配合醫(yī)生行胸腔閉式引流（若合并液氣胸）；④心理安撫：患者常因劇烈疼痛產(chǎn)生恐懼，需邊操作邊解釋“我們正在處理，疼痛會(huì)慢慢緩解”?？v隔感染觀察要點(diǎn)：①發(fā)熱：多為高熱（＞38.5℃），呈弛張熱；②中毒癥狀：乏力、食欲減退、心率增快（＞100次/分）；③局部體征：頸部腫脹、壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難（縱隔膿腫壓迫氣管）；④檢查：血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L，CRP＞50mg/L，CT可見縱隔內(nèi)積液、積氣。護(hù)理措施：①高熱護(hù)理：物理降溫（冰袋敷大血管處）與藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚）結(jié)合，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免受涼；②抗生素管理：?yán)格按時(shí)間輸注（如頭孢類需q8h），保證血藥濃度；③營(yíng)養(yǎng)支持：予高蛋白、高維生素靜脈營(yíng)養(yǎng)（如脂肪乳、氨基酸），必要時(shí)鼻飼（需評(píng)估穿孔是否閉合）；④引流護(hù)理：若放置縱隔引流管，需保持引流通暢，觀察引流液的量（每日＜50ml為好轉(zhuǎn)）、顏色（由渾濁轉(zhuǎn)澄清）、性質(zhì)（有無(wú)膿性分泌物）。出血觀察要點(diǎn)：①嘔血或黑便：少量出血表現(xiàn)為嘔吐物帶血絲、大便隱血陽(yáng)性；大量出血可見嘔鮮血、柏油樣便；②循環(huán)衰竭：面色蒼白、出冷汗、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分；③內(nèi)鏡或CT：可見食管創(chuàng)面滲血或活動(dòng)性出血點(diǎn)。護(hù)理措施：①立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；②快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲環(huán)酸）、補(bǔ)液（平衡鹽）或輸血；③準(zhǔn)備急救物品：三腔二囊管（食管下段出血）、內(nèi)鏡下止血器械；④記錄24小時(shí)出入量，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。喉水腫觀察要點(diǎn)：①呼吸困難：以吸氣性呼吸困難為主（三凹征），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉鳴音；②聲音嘶?。郝晭[導(dǎo)致；③缺氧表現(xiàn)：口唇發(fā)紺、指氧飽和度＜90%。護(hù)理措施：①立即予高流量吸氧（4-6L/min），取坐位或半坐位（減輕喉部水腫）；②遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推（快速減輕水腫）；③備好氣管切開包：若呼吸困難無(wú)緩解（指氧持續(xù)＜85%），需配合醫(yī)生緊急氣管切開；④心理護(hù)理：患者因窒息感極度恐慌，需握住其手說(shuō)“我們?cè)趲湍?，呼吸慢慢?lái)”，降低焦慮導(dǎo)致的耗氧增加?；氐綇埓鬆?shù)牟±g(shù)后第2天，他主訴“胸口悶痛加重”，體溫升至38.2℃，我們立即觸診頸部，發(fā)現(xiàn)左側(cè)有輕度皮下氣腫（捻發(fā)感），復(fù)查CT提示食管穿孔處周圍少量積氣，考慮“局限性食管穿孔合并縱隔感染”。經(jīng)加強(qiáng)抗感染（升級(jí)為美羅培南）、禁食、胃腸減壓等處理，術(shù)后第5天體溫降至37.3℃，頸部氣腫消退，復(fù)查造影未見造影劑外滲，逐步恢復(fù)飲食。這正是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的典型成功案例。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“術(shù)前-術(shù)后-出院”全程，用“患者能聽懂的語(yǔ)言”傳遞關(guān)鍵信息，避免“照本宣科”。術(shù)前教育（重點(diǎn)：配合與風(fēng)險(xiǎn)）“大爺，您現(xiàn)在需要禁食水，因?yàn)橐粫?huì)兒手術(shù)要麻醉，吃飯喝水可能會(huì)嗆到肺里。魚刺已經(jīng)扎到食管壁了，我們會(huì)盡量取出來(lái)，但可能有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要您配合觀察有沒(méi)有發(fā)燒、胸痛，好嗎？”術(shù)后教育（重點(diǎn)：飲食與癥狀識(shí)別）“術(shù)后2天不能吃飯，我們會(huì)通過(guò)輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。之后先喝溫涼的米湯，不要喝熱水（會(huì)擴(kuò)張血管，可能出血）。如果覺得胸口越來(lái)越疼，或者脖子腫了，一定要馬上按呼叫鈴！”出院教育（重點(diǎn)：預(yù)防與隨訪）“回家后1個(gè)月內(nèi)別吃硬的、帶刺的東西（比如魚、棗），吃飯要細(xì)嚼慢咽。如果出現(xiàn)發(fā)燒、吞咽困難，趕緊來(lái)醫(yī)院。1周后復(fù)查胃鏡，看看食管創(chuàng)面長(zhǎng)好了沒(méi)?！蔽页?duì)患者說(shuō)：“食管異物其實(shí)可以‘預(yù)防’——吃飯別說(shuō)話、別著急，假牙松了及時(shí)修，給老人小孩做飯?zhí)舾蓛舸??！边@些“嘮叨”，往往能減少很多不必要的急診。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±绞嗄甑呐R床經(jīng)驗(yàn)，我深刻體會(huì)到：食管異物取出術(shù)的護(hù)理，不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“風(fēng)險(xiǎn)防