醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)踇外翻微創(chuàng)治療案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我常聽到中老年女性患者攥著變形的右腳跟我說：“張護(hù)士，這腳腫得鞋都穿不進(jìn)去，走路疼得直冒冷汗，年輕時穿高跟鞋圖好看，現(xiàn)在遭罪了?！边@些話總讓我想起門診墻上掛著的踇外翻X線片——大腳趾像被風(fēng)吹倒的麥穗般偏向外側(cè)，跖骨頭處鼓起一個刺眼的“包”，那是踇囊炎的典型表現(xiàn)。踇外翻（HalluxValgus）是足部常見的結(jié)構(gòu)性畸形，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國成人發(fā)病率約為11.7%，女性患者占比超80%，與長期穿尖頭鞋、遺傳、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等因素密切相關(guān)。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能矯正畸形，但存在切口大（5-8cm）、恢復(fù)慢、術(shù)后瘢痕明顯等問題，許多患者因此對手術(shù)望而卻步。近年來，微創(chuàng)技術(shù)（MinimallyInvasiveSurgery,MIS）的發(fā)展為踇外翻治療帶來了革新：通過2-3個5mm小切口完成截骨、矯形，結(jié)合克氏針或微型鋼板固定，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀度高，逐漸成為患者的首選方案。前言然而，微創(chuàng)不等于“無風(fēng)險”。手術(shù)的精準(zhǔn)性依賴于術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的掌握，而術(shù)后康復(fù)效果則與護(hù)理質(zhì)量直接相關(guān)——從術(shù)前心理疏導(dǎo)到術(shù)后血運(yùn)觀察，從疼痛管理到功能鍛煉指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員“細(xì)摳細(xì)節(jié)”。今天，我將結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，與大家分享踇外翻微創(chuàng)治療的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年9月，52歲的李女士扶著老伴走進(jìn)我的診室。她皺著眉頭說：“大夫，我右腳大腳趾歪了快十年，最近半年疼得厲害，穿拖鞋都磨得慌，跳舞、買菜都受影響。”我接過她的病歷，主訴清晰：“右踇外翻畸形伴疼痛10年，加重6月”?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)右足踇趾向外側(cè)偏斜，未予重視；近6月因退休后常跳廣場舞，足前部反復(fù)受壓，出現(xiàn)踇囊區(qū)紅腫、疼痛，夜間靜息痛偶發(fā)，自行外敷膏藥效果不佳。否認(rèn)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，無足部外傷史。?？撇轶w：右足踇趾外翻畸形，踇外翻角（HVA）約35，第1-2跖骨間角（IMA）約12，踇囊區(qū)皮膚紅腫（2cm×3cm），局部皮溫升高，壓痛（+），踇趾跖趾關(guān)節(jié)活動度：背伸30，跖屈25（健側(cè)分別為45、35）；足部皮膚無破潰，足背動脈搏動可及，趾端血運(yùn)正常（毛細(xì)血管充盈時間＜2秒）。病例介紹輔助檢查：右足負(fù)重位X線示：踇外翻角（HVA）38，第1跖骨內(nèi)翻角（IMA）13，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，跖趾關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；血常規(guī)、凝血功能、血糖均正常。治療方案：經(jīng)骨科團(tuán)隊評估，患者符合微創(chuàng)踇外翻矯正術(shù)指征（HVA＞30且保守治療無效）。2022年9月20日在腰麻下行“右足踇外翻微創(chuàng)截骨矯形+克氏針內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中通過2個5mm小切口完成第1跖骨遠(yuǎn)端截骨、踇收肌松解，克氏針固定截骨端，術(shù)后足背加壓包扎。03護(hù)理評估護(hù)理評估從李女士入院到出院的7天里，我們通過“動態(tài)評估-干預(yù)-再評估”的模式，全面掌握了她的生理、心理及社會需求。術(shù)前評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），靜息痛2分，行走時4分，夜間偶發(fā)痛3分；疼痛部位集中于踇囊區(qū)，與活動、穿鞋緊相關(guān)。足部功能評估：日?；顒樱ㄈ缧凶?00米、上下樓梯）受限，無法穿正常鞋（需穿40碼鞋，原鞋碼37碼）。心理狀態(tài)：因擔(dān)心手術(shù)效果（“微創(chuàng)是不是做不干凈？”）、術(shù)后瘢痕（“能穿涼鞋嗎？”）及康復(fù)時間（“多久能跳舞？”），存在焦慮（Zung焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。生活習(xí)慣：長期穿尖頭高跟鞋（3-5cm跟高），每日行走約6000步，退休后熱愛廣場舞（每周5次，每次1小時）。術(shù)后評估01術(shù)后2小時返回病房，我們立即進(jìn)行了重點(diǎn)評估：05疼痛評估：VAS評分3分（術(shù)區(qū)脹痛，可耐受）。03切口情況：2個小切口均用無菌敷貼覆蓋，無滲血滲液，周圍皮膚無瘀斑。02生命體征：血壓125/78mmHg，心率76次/分，血氧飽和度98%（未吸氧）。04足部血運(yùn)：右足趾端皮膚紅潤，毛細(xì)血管充盈時間1秒（與術(shù)前一致），足背動脈搏動（++）（健側(cè)+++）?；顒幽芰Γ河蚁轮芍鲃犹Ц?5，踇趾可輕微背伸（因克氏針固定，活動度受限）。0604護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、截骨端刺激周圍組織有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評分3分，主訴“腳脹脹的疼”）。軀體活動障礙：與術(shù)后足部制動、疼痛及克氏針固定有關(guān)（依據(jù)：無法正常行走，需借助助行器）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、康復(fù)時間及外觀恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“能恢復(fù)到什么程度？”“多久能穿高跟鞋？”）。潛在并發(fā)癥：感染、拇內(nèi)翻（矯形過度）、深靜脈血栓形成（DVT）（依據(jù)：手術(shù)涉及截骨，下肢制動增加血栓風(fēng)險；微創(chuàng)操作可能因截骨位置偏差導(dǎo)致矯形過度）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛：48小時內(nèi)VAS評分≤3分，72小時內(nèi)降至≤2分措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予塞來昔布200mg口服（每日1次），疼痛加劇時（VAS＞4分）臨時肌注地佐辛5mg（本例未使用）。物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時內(nèi)冰袋冷敷（4℃，每次20分鐘，間隔1小時），減輕局部腫脹；24小時后改為溫水泡腳（38℃，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。體位指導(dǎo)：抬高右下肢（高于心臟水平20cm），墊軟枕，避免腘窩受壓影響血運(yùn)；告知患者“脹痛是正常反應(yīng)，像被蚊子咬了好多包的感覺，但會慢慢減輕”。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）軀體活動障礙：術(shù)后3天可扶拐部分負(fù)重行走，7天可獨(dú)立行走（短距離）措施：早期活動：術(shù)后6小時指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后24小時協(xié)助床上坐起，無頭暈后床邊靜坐10分鐘。負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后3天（復(fù)查X線示截骨端位置良好），指導(dǎo)使用助行器“三點(diǎn)步態(tài)”（雙拐+健足先動，患足輕觸地），每日3次，每次5分鐘；術(shù)后7天逐步過渡到單拐行走，患足負(fù)重30%（約15kg）。工具輔助：提供前開口軟底鞋（如糖尿病足鞋），避免擠壓術(shù)區(qū)；告知患者“現(xiàn)在走路像踩棉花，慢慢找平衡感，別急”。焦慮：3天內(nèi)焦慮自評量表得分＜50分，能配合康復(fù)訓(xùn)練措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示手術(shù)過程（“就像給歪了的樹做矯正，醫(yī)生在骨頭小切口里把歪的部分鋸一點(diǎn)，再用細(xì)鋼針固定”），展示同類患者術(shù)后3個月的X線片（HVA降至15），消除“微創(chuàng)不徹底”的疑慮。情感支持：傾聽李女士對“穿涼鞋”的在意（“我女兒結(jié)婚要穿紅皮鞋，可不能露丑”），回應(yīng)：“術(shù)后3個月切口就剩小針眼，涂粉底能蓋住，到時候肯定能穿漂亮鞋”；鼓勵老伴參與護(hù)理（“您多夸她走得好，她就更有信心了”）。目標(biāo)設(shè)定：與患者共同制定康復(fù)時間表（“2周拆線，1個月能穿寬松鞋，3個月正常活動，6個月跳廣場舞”），讓她看到明確的進(jìn)步節(jié)點(diǎn)。潛在并發(fā)癥：住院期間無感染、拇內(nèi)翻及DVT發(fā)生措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作換藥（術(shù)后第3天首次換藥，觀察切口有無紅腫、滲液），保持足部清潔（用生理鹽水擦拭周圍皮膚，避免浸濕敷貼）；監(jiān)測體溫（每日4次），本例體溫最高36.9℃，無異常。拇內(nèi)翻監(jiān)測：術(shù)后第2天復(fù)查X線，測量HVA為18（正常范圍0-15，略高但未達(dá)內(nèi)翻標(biāo)準(zhǔn)），調(diào)整足部支具（前足外展墊），限制踇趾過度內(nèi)收；告知患者“如果大腳趾往內(nèi)側(cè)歪得厲害，或者特別疼，一定要馬上說”。DVT預(yù)防：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)穿梯度壓力襪（膝下型，20-30mmHg）；術(shù)后24小時予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（本例使用至出院）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盡管術(shù)前評估已預(yù)判風(fēng)險，但術(shù)后仍需“眼觀六路”。李女士住院期間曾出現(xiàn)一個小插曲：術(shù)后第4天，她主訴“右腳背有點(diǎn)麻”，我立即檢查：足背皮膚溫度正常（34℃，健側(cè)35℃），趾端血運(yùn)良好，足背動脈搏動（++），但踇趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)有輕微壓痛。結(jié)合X線（克氏針位置無偏移），考慮為局部腫脹壓迫皮神經(jīng)所致。我們調(diào)整了加壓包扎的松緊度（由“snug”改為“moderate”），加用維生素B110mg口服（每日3次），2天后麻木感消失。這提醒我們：微創(chuàng)術(shù)后的并發(fā)癥可能更“隱蔽”——小切口掩蓋了深部組織的反應(yīng)，護(hù)理人員需更關(guān)注患者的主觀感受（如異常麻木、劇痛），結(jié)合客觀體征（血運(yùn)、活動度）綜合判斷。07健康教育健康教育出院前，李女士拉著我的手說：“小張，我回家該注意啥？可別又歪回去。”針對她的需求，我們制定了分階段健康教育方案：出院后1-2周（拆線前）切口護(hù)理：保持干燥，術(shù)后14天拆線（本例第12天切口愈合良好，提前2天拆線）；避免泡腳，可用濕毛巾擦腳（避開切口）。活動指導(dǎo)：繼續(xù)使用助行器，患足負(fù)重≤50%；禁止長時間站立（＞30分鐘）或行走（＞1000步/日）。支具佩戴：夜間佩戴踇外翻矯正支具（外展墊）8小時，防止睡眠時足趾移位。術(shù)后3-6周（骨痂形成期）穿著建議：選擇前足寬松、鞋跟≤2cm的運(yùn)動鞋（如NewBalance寬楦款），避免穿拖鞋（無后跟約束易導(dǎo)致足弓塌陷）。功能鍛煉：增加腳趾抓毛巾訓(xùn)練（每日3組，每組10次）、踩網(wǎng)球滾動（每日2次，每次5分鐘），增強(qiáng)足部小肌肉力量。術(shù)后3個月（骨性愈合后）運(yùn)動恢復(fù)：可恢復(fù)廣場舞，但前2個月避免跳躍、急轉(zhuǎn)等動作；建議佩戴運(yùn)動護(hù)踝（如LP733款），減少關(guān)節(jié)沖擊。定期復(fù)診：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線，觀察截骨愈合及HVA變化（本例術(shù)后3月HVA12，恢復(fù)良好）。長期預(yù)防避免誘因：少穿尖頭鞋、高跟鞋（跟高＞3cm每周＜2次）；肥胖者控制體重（李女士BMI24.5，建議減至23以下）。足部保養(yǎng)：每日溫水泡腳10分鐘，涂抹潤膚霜防止皮膚干裂；定期做足部按摩（從足背向小腿方向推按），促進(jìn)循環(huán)。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的康復(fù)過程，我最深的體會是：踇外翻微創(chuàng)治療的成功，是“手術(shù)技術(shù)+精準(zhǔn)護(hù)理”的雙重結(jié)果。微創(chuàng)手術(shù)縮短了恢復(fù)時間，但對護(hù)理的“精細(xì)化”提出了更高要求——從術(shù)前一句“您別擔(dān)心，我們見過很多和您情況類似的患者都恢復(fù)得很好”的心理安撫，到術(shù)后每次換藥時對0.1cm滲液的警惕，從指導(dǎo)患者“踝泵要勾到極限再繃直”的細(xì)節(jié)，到出院時“穿這雙鞋試試，前掌寬松嗎？”的貼心檢查，每一個環(huán)節(jié)都在為患者的康復(fù)“添磚加瓦”。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要掌握微創(chuàng)技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)（如第1跖骨遠(yuǎn)端截骨的常見位置）、術(shù)后康復(fù)的循證依據(jù)