臨床腦血管疾病診斷及鑒別診斷診斷中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)），高度懷疑TIA。如果神經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的病灶，臨床即可診斷TIA。發(fā)病機(jī)制考慮血流動(dòng)力型TIA（臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻率通常密集，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過10分鐘）或微栓塞型TIA（臨床癥狀多變，發(fā)作頻率通常稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)），如果患者存在高度或中度心源性腦栓塞危險(xiǎn)栓子來源，而沒有腦缺血責(zé)任血管的栓子來源或其他病因，通常考慮TIA的微栓子來源于心臟。鑒別診斷1、腦梗死：TIA的神經(jīng)功能缺損癥狀消失前需與腦梗死鑒別。腦梗死在發(fā)病早期腦CT、普通MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查也可正常，但DWI在發(fā)病早期可顯示缺血灶，有利于進(jìn)行鑒別診斷。如果患者神經(jīng)功能缺損癥狀已持續(xù)存在超過1小時(shí)，因絕大部分患者均持續(xù)存在神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的缺血灶，通常應(yīng)考慮腦梗死診斷。由微栓子所致的TIA，腦組織局部缺血的范圍較小，其神經(jīng)功能缺損的程度一般較輕；因此，對(duì)于神經(jīng)功能缺損范圍廣泛且程度嚴(yán)重的患者，即使急性腦血管病的發(fā)病只有數(shù)分鐘，也基本不考慮TIA的診斷，而應(yīng)診斷急性腦梗死，積極進(jìn)行溶栓篩查和治療。2、癲癇的部分性發(fā)作：特別是單純部分性發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展，可有腦電圖異常，腦CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。3、梅尼埃病：發(fā)病年齡多在50歲以下，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過24小時(shí)，伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀，除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。4、阿-斯綜合征：嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過速、多源性室性期前收縮、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可因陣發(fā)性全腦供血不足出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。5、其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲、低血糖等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)生癥狀。原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙。此外，基底動(dòng)脈型偏頭痛常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除。心源性腦栓塞診斷：條件：有潛在的心源性栓子來源，要求至少存在一種高度或中度心源性腦栓塞危險(xiǎn)因素；已排除大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死、小動(dòng)脈閉塞型腦梗死以及其他原因的腦梗死；臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)改變支持腦栓塞診斷。高度危險(xiǎn)因素：二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)（非孤立性）、機(jī)械心臟瓣膜、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、4周內(nèi)心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、擴(kuò)張型心肌病、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、左心房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎。中度危險(xiǎn)因素：二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、二尖瓣狹窄不伴心房顫動(dòng)、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房撲動(dòng)、孤立性心房顫動(dòng)、生物心臟瓣膜、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭、4周-6個(gè)月的心肌梗死。

驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損，既往有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，如房顫、風(fēng)濕性心臟病等病史，腦CT或MRI檢查排除腦出血或其他病變，即可初步作出心源性腦栓塞診斷。腦梗死發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，或主要神經(jīng)功能缺損癥狀在發(fā)病早期迅速改善，則更支持診斷。血管影像學(xué)檢查證實(shí)沒有與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（＞50%），或同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)血管支配區(qū)的梗死灶，或合并身體其他臟器栓塞，則可明確診斷。小動(dòng)脈閉塞型腦梗死診斷：

中老年發(fā)病，男性多于女性，有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，即可初步診斷本病。如果腦CT或MRI檢查證實(shí)有與神經(jīng)功能缺損一致的腦部腔隙病灶，梗死灶直徑＜1.5-2.0cm，且梗死灶主要累及腦的深部白質(zhì)、基底核、丘腦和腦橋等區(qū)域，符合大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈病變，即可明確診斷。鑒別診斷：1、腦出血：少量腦出血通常癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好，一般無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等表現(xiàn)，可有類似腔隙綜合征表現(xiàn)，腦CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。2、煙霧病：兒童和青壯年患者，反復(fù)發(fā)生不明確原因的TIA、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，而無高血壓及動(dòng)脈硬化證據(jù)，考慮本病診斷。DSA顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、大腦前、中動(dòng)脈起始段狹窄，甚至閉塞，伴顱底異常血管網(wǎng)，可伴發(fā)動(dòng)脈瘤，即可確診。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓膜炎等，可有類似腔隙綜合征表現(xiàn)，但這類疾病有相似的病理表現(xiàn)，即神經(jīng)纖維髓鞘破壞，脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，而神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對(duì)完整，無沃勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。此外，多發(fā)性硬化好發(fā)于50歲以下女性，有空間多發(fā)性和時(shí)間多發(fā)性的臨床特點(diǎn)，腦脊液寡克隆帶陽性而血清缺如支持該病；視神經(jīng)脊髓炎好發(fā)于50歲以下女性，有視神經(jīng)炎、急性橫貫性脊髓炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合脊髓MRI長(zhǎng)節(jié)段炎性脫髓鞘病灶以及血清AQP4抗體陽性可做出臨床診斷；急性播散性腦脊髓膜炎好發(fā)兒童和青壯年，多有感染或疫苗接種后急性起病的腦實(shí)質(zhì)彌漫性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀，腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多、腦電圖廣泛中度異常、腦CT/MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶等可作出臨床診斷。腦出血診斷：

中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血可能，結(jié)合腦CT檢查可迅速明確診斷。鑒別診斷：1、急性腦梗死：中老年患者安靜或睡眠中發(fā)病，通常起病10余小時(shí)或1-2天癥狀達(dá)到高峰，多為非均等性偏癱，一般無頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀及意識(shí)障礙，腦CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶，腦MRI可明確急性梗死病灶。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)發(fā)生的持續(xù)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦CT證實(shí)腦池或蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液可臨床確診。3、外傷性顱內(nèi)血腫：有明確的頭顱外傷史，多伴有頭痛、嘔吐甚至昏迷，腦CT可明確診斷。4、全身性疾?。喝缰卸荆ㄒ掖贾卸?、鎮(zhèn)靜促眠藥物中毒、一氧化氮中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等）可突發(fā)發(fā)病、迅速昏迷且局灶體征不明顯，詳細(xì)追問病史及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷：突發(fā)發(fā)生的持續(xù)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦CT證實(shí)腦池或蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液可臨床確診。鑒別診斷：1、高血壓性腦出血：有高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化病史，發(fā)病時(shí)血壓顯著增高，多有偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征，腦CT見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶即可確診。2、顱內(nèi)感染：可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但顱內(nèi)感染多有發(fā)熱等全身感染中毒癥狀，腦CT多數(shù)正常，腦脊液病原學(xué)檢測(cè)可確診。3、腦腫瘤：約1.5%的腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；此外，癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)白細(xì)胞也可見血性腦脊液，可根據(jù)詳細(xì)的病史、腦脊液檢出瘤或（和）癌細(xì)胞及腦CT可鑒別。腦淀粉樣血管病診斷：

多見于55歲以上的中老年人，無高血壓病史，以反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性腦葉出血最為多見，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，而腦干及大腦深部結(jié)構(gòu)很少受累，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的TIA和腦梗死，其中30%的患者晚期表現(xiàn)為癡呆。腦CT/MRI證實(shí)的復(fù)發(fā)性、多灶性腦葉出血，排除其他病因后可臨床擬診，確診依賴神經(jīng)病理學(xué)檢查。顱內(nèi)靜脈瘺血栓形成診斷：

多見于老年人和產(chǎn)褥期婦女，絕大部分歸結(jié)于各種原因所致的血凝異常，臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，出血性或缺血性靜脈梗死的卒中癥狀，以多發(fā)性小出血多見，以及癲癇、精神異常、意識(shí)混亂、意識(shí)模糊、甚至昏迷等腦病樣癥狀。腦CT直接征象包塊空delta征、高密度三角征、束帶征，間接征象包塊局灶性或彌漫性腦水腫、靜脈性梗死表現(xiàn)的低密度灶、大腦鐮和小腦幕增強(qiáng)。腦MRI急性期（1-5天）發(fā)現(xiàn)正常血液流空現(xiàn)象消失，即T1等信號(hào)、T2低信號(hào)，亞急性期（1-2周）T1、T2均呈高信號(hào)，恢復(fù)期（2周后）可重新出現(xiàn)血液流空現(xiàn)象。腦MRV直接征象為腦靜脈竇內(nèi)血流高信號(hào)缺失，間接征象為病變遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支循環(huán)形成、深靜脈擴(kuò)張或其他引流靜脈顯現(xiàn)。DSA表現(xiàn)為病變的靜脈竇在靜脈時(shí)相不顯影，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：癥狀性閉塞可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和（或）大腦前動(dòng)脈缺血癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈缺血可出現(xiàn)單眼一過性黑朦、偶見永久性失明、horner征，頸動(dòng)脈觸診可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。2、大腦中動(dòng)脈閉塞：（1）主干閉塞：三偏癥狀，伴雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體像障礙，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。（2）皮質(zhì)支閉塞：上部分支閉塞導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，下肢癱瘓較上肢輕，足部不受累，雙眼向病灶側(cè)凝視程度輕，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)Broca失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體像障礙，不伴意識(shí)障礙。下部分支閉塞導(dǎo)致對(duì)稱同向性上四分之一視野缺損，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)Wernicke失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)急性意識(shí)模糊狀態(tài)，無偏癱。（3）深穿支閉塞：紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對(duì)稱中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，可伴對(duì)稱同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，常為基底節(jié)性失語，表現(xiàn)為自發(fā)性言語受限、音量小、語調(diào)低、持續(xù)時(shí)間短暫。3、大腦前動(dòng)脈閉塞：（1）A1段閉塞：因?qū)ΨQ動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償而不出現(xiàn)癥狀，當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，致雙下肢截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語和額葉人格改變。（2）A2-A4閉塞：對(duì)稱的足和下肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩部癱瘓輕，面部和手部不受累，感覺喪失以辨別覺喪失為主，可出現(xiàn)尿失禁、淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默，對(duì)稱出現(xiàn)強(qiáng)握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直。（3）皮質(zhì)支閉塞：對(duì)稱中樞性下肢癱，可伴感覺障礙（胼周和胼媛動(dòng)脈閉塞），對(duì)稱肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀（眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞）。（4）深穿支閉塞：對(duì)稱中樞性面舌癱、上肢近端輕癱（內(nèi)囊膝部和部分內(nèi)囊前肢受損）。4、大腦后動(dòng)脈閉塞：典型表現(xiàn)為對(duì)稱同向性偏盲、偏身感覺障礙，不伴偏癱。（1）單側(cè)皮質(zhì)支閉塞：對(duì)稱同向性偏盲，上部視野更易受累，黃斑區(qū)視力不受累，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀、命名性失語、失認(rèn)等。（2）雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞：可致完全性皮質(zhì)盲，可有不成形的視幻覺、記憶受損（累及顳葉）、面孔失認(rèn)癥等。（3）大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中英和下丘腦綜合征，包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動(dòng)脈綜合征（Weber綜合征）表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱；Claude綜合征表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫；Benedikt綜合征表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫。（4）大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣和舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。5、椎-基底動(dòng)脈閉塞：血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈起始部和中部；栓塞性閉塞通常發(fā)生于基底動(dòng)脈尖。表現(xiàn)為腦干梗死癥狀和體征，即眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出現(xiàn)、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。（1）閉鎖綜合征：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死，表現(xiàn)為意識(shí)清醒、語言理解無障礙、腦電圖正常（大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害），能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意（動(dòng)眼和滑車神經(jīng)功能保留），但雙側(cè)中樞性癱瘓、眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙、不能講話、雙側(cè)面癱、構(gòu)音及吞咽障礙、不能轉(zhuǎn)頸聳肩、四肢全癱、病理征陽性（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損）。（2）腦橋腹外側(cè)綜合征：基底動(dòng)脈短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)稱偏癱。（3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征：基底動(dòng)脈旁中央支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)周圍性面癱、對(duì)稱偏癱和雙眼向病變同側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能。（4）基底動(dòng)脈尖綜合征：小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴記憶力喪失、對(duì)稱偏癱或皮質(zhì)盲。中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，可伴皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙，而無明顯運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，高度提示該病。頭MR顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)梗死灶。（5）延髓背外側(cè)綜合征：小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為前共交火球。6、大面積腦梗死：由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致，表現(xiàn)為病灶對(duì)稱完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)稱凝視麻痹。7、分水嶺腦梗死：由相鄰腦血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血所致，多因血流動(dòng)力學(xué)改變所致。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴全身血壓降低時(shí)，通常癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制。（1）皮質(zhì)前型：大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達(dá)頂上小葉。表現(xiàn)為以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙，伴有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇，優(yōu)勢(shì)側(cè)半球病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語。（2）皮質(zhì)后型：大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕顳交界區(qū)，常見偏盲、象限盲（尤其下象限盲），可以皮質(zhì)性感覺障礙，無偏癱或癱瘓較輕。半數(shù)病