大出血的急救護理措施第一章大出血的危機認知大出血的定義與危害大出血定義短時間內(nèi)失血量超過機體代償能力,導(dǎo)致循環(huán)功能障礙、休克甚至死亡的危急狀態(tài)。成人失血量超過800-1000毫升或失血速度超過每分鐘150毫升即可構(gòu)成大出血。創(chuàng)傷性出血占創(chuàng)傷早期死亡的30%-40%,是可預(yù)防性死亡的主要原因。及時有效的止血措施可顯著降低死亡率,每延遲一分鐘,生存率下降約3%。軀干交界部位頸部、鎖骨區(qū)、腋窩、腹股溝等部位大出血現(xiàn)場死亡率高達40%以上。這些部位血管豐富且難以壓迫,需要特殊的止血技術(shù)和器械。每分鐘失血量可達數(shù)百毫升大出血時,血液從傷口快速涌出,患者可在短短幾分鐘內(nèi)失去大量血液。動脈出血呈噴射狀、鮮紅色,靜脈出血呈持續(xù)涌出、暗紅色。無論哪種類型,都需要立即采取止血措施,否則患者將迅速進入失血性休克狀態(tài),危及生命。大出血的常見部位與特點軀干交界部位出血頸部:頸動脈、頸靜脈損傷,出血兇猛,易致窒息鎖骨區(qū):鎖骨下動靜脈豐富,出血量大且隱蔽腋窩:腋動脈、腋靜脈及臂叢神經(jīng)集中腹股溝:股動靜脈粗大,損傷后難以控制這些部位的共同特點是大血管豐富、出血速度快、流量大,且因解剖位置特殊,傳統(tǒng)止血方法效果有限,需要專業(yè)器械和技術(shù)支持。產(chǎn)后出血特點產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,占孕產(chǎn)婦死亡的25%-30%。主要原因包括子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙。"四早"原則至關(guān)重要:盡早呼救及團隊搶救盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測盡早針對病因止血盡早容量復(fù)蘇及成分輸血大出血的生命體征變化識別大出血患者的生命體征變化是評估病情嚴重程度和指導(dǎo)治療的關(guān)鍵依據(jù)。隨著失血量的增加,機體會出現(xiàn)一系列代償性和失代償性反應(yīng)。1早期代償期失血量<15%,脈搏輕度增快(90-100次/分),血壓正?；蜉p度下降,患者可能感到輕微頭暈、口渴,皮膚稍顯蒼白。2中度失血期失血量15-30%,脈搏明顯加快(100-120次/分),血壓下降(收縮壓80-100mmHg),呼吸急促,皮膚濕冷、蒼白,尿量減少,出現(xiàn)焦慮不安。3重度休克期失血量30-40%,脈搏細速(>120次/分),血壓顯著下降(<80mmHg),意識模糊或昏迷,皮膚花斑、冰冷,無尿,休克指數(shù)>1.5。4瀕死期失血量>40%,脈搏微弱或測不到,血壓極低或測不出,意識喪失,瞳孔散大,呼吸衰竭,多器官功能衰竭,生命垂危。休克指數(shù)=心率/收縮壓。正常值為0.5,>1.0提示休克,>1.5提示嚴重休克,是評估失血量的重要指標(biāo)。第二章現(xiàn)場急救關(guān)鍵措施現(xiàn)場急救是大出血搶救的第一環(huán)節(jié),直接關(guān)系到患者的生存率。正確的現(xiàn)場處置包括迅速呼救、確保安全、實施有效止血、預(yù)防休克等關(guān)鍵步驟。掌握這些技能,每個人都可能成為生命的守護者。立即呼救與現(xiàn)場安全01第一時間撥打急救電話發(fā)現(xiàn)大出血患者,立即撥打120急救電話(或當(dāng)?shù)丶本忍柎a)。清晰說明地點、傷情、出血部位和嚴重程度,告知是否有多名傷者,按調(diào)度員指示等待或開始急救。02評估并確保現(xiàn)場安全在施救前快速評估現(xiàn)場環(huán)境:是否有持續(xù)的危險(如火災(zāi)、交通、電擊、暴力等)?確保自身和傷者安全是第一要務(wù),避免成為第二個受害者。03保持傷者相對穩(wěn)定除非現(xiàn)場存在立即威脅生命的危險,否則不要輕易移動傷者。不當(dāng)?shù)陌徇\可能加重脊柱損傷、擴大傷口、增加出血量。若必須移動,應(yīng)保持脊柱穩(wěn)定。04安撫傷者情緒用鎮(zhèn)定的語氣告訴傷者"救護車已在路上""我會幫助你",避免患者因恐慌而加重休克。保持冷靜的態(tài)度能有效穩(wěn)定傷者情緒,有利于后續(xù)救治。個人防護與傷口初步處理個人防護措施佩戴一次性手套:保護自己免受血液傳播疾病(如HIV、乙肝、丙肝)感染使用防護面罩:防止血液飛濺到面部和眼睛避免直接接觸:無防護裝備時,可用塑料袋、干凈布料等作為隔離傷口初步處理輕柔去除傷口周圍的衣物,暴露傷口清除傷口表面的泥土、碎石等異物切忌:不要探入傷口深處或取出嵌入的物體(如刀片、玻璃、木刺),這可能導(dǎo)致更大出血不要在傷口上涂抹任何藥物或偏方壓迫止血法壓迫止血是最基本、最有效的止血方法,適用于絕大多數(shù)體表出血。正確的壓迫技術(shù)可以快速控制出血,為后續(xù)治療爭取時間。覆蓋傷口用無菌紗布、干凈的布塊或衣物覆蓋整個傷口。如果沒有任何材料,可以用干凈的手直接按壓,但務(wù)必做好個人防護。用力按壓用手掌根部或整個手掌用力向下按壓傷口,壓力要足夠大以阻斷血流。不要時松時緊,要持續(xù)穩(wěn)定施壓,通常需要10-15分鐘。持續(xù)壓迫在出血完全停止前不要松開查看,每次松手都會導(dǎo)致血凝塊脫落、出血重新開始。如果血液浸透敷料,不要移除,在上面繼續(xù)加蓋并按壓。特殊情況注意事項眼部傷口不要壓迫眼球,應(yīng)輕輕覆蓋無菌敷料,用眼罩或紙杯保護,固定后送醫(yī)。顱骨骨折懷疑顱骨骨折時不要用力按壓,應(yīng)環(huán)形包扎固定,防止腦組織受壓和感染。嵌入異物有異物嵌入傷口時,不要拔出,應(yīng)在異物周圍壓迫止血,用敷料固定異物。包扎與抬高止血正確的包扎技術(shù)當(dāng)壓迫止血初步控制出血后,需要用繃帶或布條進行包扎固定。包扎的目的是維持壓迫效果、保護傷口、減少感染風(fēng)險。選擇合適的繃帶:使用彈性繃帶、三角巾或干凈布條包扎松緊適度:既要保持壓力,又不能過緊導(dǎo)致遠端肢體缺血檢查遠端血運:包扎后檢查肢體末端的溫度、顏色、脈搏和感覺固定牢靠:用膠帶或打結(jié)方式固定繃帶,防止松脫抬高肢體輔助止血對于四肢出血,在壓迫止血的同時,將受傷肢體抬高至心臟水平以上。利用重力作用減緩血液流向傷口,降低局部血壓,有助于止血和減輕腫脹。注意不要過度抬高或強行屈曲關(guān)節(jié)。持續(xù)有力壓迫壓迫止血的關(guān)鍵在于持續(xù)和有力。很多施救者因為害怕弄疼傷者或看到血液滲出而減輕壓力,這是錯誤的。正確的壓迫應(yīng)該用足夠的力量完全阻斷血流,并堅持10-15分鐘不放松。這段時間足以讓血液凝固形成血栓,封閉破裂的血管。記住:暫時的疼痛遠比失血導(dǎo)致的生命危險要輕得多。臥床休息與防止休克大出血患者極易發(fā)生失血性休克,現(xiàn)場處理時必須采取措施預(yù)防和延緩休克的發(fā)生,為專業(yè)救治爭取時間。保持平臥位立即讓傷者平躺,松開緊身衣物,保持呼吸道通暢。平臥位有利于維持腦部供血,防止因體位性低血壓導(dǎo)致暈厥或腦缺血。頭部可稍偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸。下肢抬高如果出現(xiàn)休克征象(脈搏細速、血壓下降、皮膚濕冷、意識模糊),可將雙下肢抬高20-30厘米。這樣可以促進下肢和內(nèi)臟的血液回流到心臟和大腦,改善重要器官的血液供應(yīng)。注意保暖大出血患者容易失溫,低體溫會加重休克、影響凝血功能。應(yīng)用毯子或衣物覆蓋患者身體,保持體溫。但不要使用熱水袋或加熱器,過度加熱會導(dǎo)致血管擴張,加重休克。心理支持用溫和、堅定的語氣安撫傷者,告知救援正在進行。避免讓傷者看到大量血液或其他刺激性場景?？謶趾徒箲]會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,加快心率,增加心臟負擔(dān),不利于病情穩(wěn)定。休克三聯(lián)征:低血壓、心率增快、皮膚濕冷。出現(xiàn)這些征象說明休克已經(jīng)發(fā)生,必須立即采取抗休克措施并盡快送醫(yī)。第三章專業(yè)止血技術(shù)與器械應(yīng)用當(dāng)基本的壓迫止血無法控制出血,或出血部位位于軀干交界等特殊區(qū)域時,需要使用專業(yè)的止血技術(shù)和器械。止血帶、交界部位止血器械、止血劑等工具在專業(yè)人員手中可以挽救無數(shù)生命。止血帶的正確使用止血帶的適應(yīng)證止血帶是控制四肢大出血的有效手段,但使用不當(dāng)會造成嚴重后果,因此必須嚴格掌握適應(yīng)證:四肢大血管損傷,壓迫止血無效肢體嚴重毀損傷,出血危及生命多發(fā)傷患者,需要快速控制肢體出血以便處理其他致命傷戰(zhàn)場、災(zāi)難等特殊環(huán)境,無法及時獲得醫(yī)療支持禁忌證與注意事項不要用于軀干、頭頸部出血不要用細繩、鐵絲等硬質(zhì)材料不要覆蓋止血帶,必須暴露以便監(jiān)測不要超過2小時不松解(戰(zhàn)時可適當(dāng)延長)止血帶使用步驟01選擇合適位置在傷口近心端5-7厘米處,選擇肢體較粗、肌肉豐富的部位。上肢首選上臂上1/3,下肢首選大腿中上1/3。02正確綁扎在皮膚上墊一層布料,纏繞止血帶2-3圈,拉緊固定。松緊度以遠端動脈搏動消失、出血停止為準(zhǔn)。03標(biāo)記時間用記號筆在止血帶上或皮膚上記錄綁扎的準(zhǔn)確時間,并在傷者額頭或醒目位置標(biāo)注"T"和時間。04持續(xù)觀察定期檢查止血效果和遠端肢體情況。如果超過1-2小時,應(yīng)考慮間歇性松解(松解前準(zhǔn)備好其他止血措施)。警告:止血帶使用不當(dāng)可能導(dǎo)致肢體缺血壞死、神經(jīng)損傷、再灌注損傷甚至截肢。非專業(yè)人員在萬不得已時方可使用,并盡快尋求醫(yī)療幫助。交界部位止血器械介紹軀干交界部位(頸部、腋窩、腹股溝等)的大出血由于解剖位置特殊,傳統(tǒng)止血方法往往無效,需要使用專門設(shè)計的止血器械。這些器械大多源于軍事醫(yī)學(xué)研究,現(xiàn)已逐步推廣到民用急救領(lǐng)域。頸部止血夾專門設(shè)計用于頸部大血管損傷的止血裝置,通過精確壓迫損傷血管同時保持氣道通暢和對側(cè)血管血流。使用時需要精確定位和適當(dāng)?shù)膲浩攘Χ取Ｒ父C止血帶用于控制腋窩和肩部的大出血,通過特殊的壓迫裝置固定在胸壁和上臂,實現(xiàn)對腋動脈的有效壓迫。適用于肩部高位損傷,傳統(tǒng)止血帶無法應(yīng)用的情況。腹股溝止血帶針對腹股溝區(qū)域股動脈和股靜脈損傷設(shè)計的專用器械,通過骨盆固定帶和壓迫墊實現(xiàn)對髂外動脈和股動脈的壓迫止血,是骨盆骨折合并血管損傷的重要救治工具。戰(zhàn)備止血鉗用于直接鉗夾損傷的大血管,快速控制出血。需要在直視下準(zhǔn)確鉗夾血管,避免損傷周圍神經(jīng)和組織。主要用于戰(zhàn)場和災(zāi)難現(xiàn)場的緊急止血。復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷裝置(REBOA)通過股動脈置入球囊導(dǎo)管至主動脈,充氣后阻斷主動脈血流,用于控制腹腔、盆腔和下肢的大出血。這是一項高級技術(shù),需要專業(yè)培訓(xùn)和影像引導(dǎo)。注射式止血劑含有高效止血成分的海綿或顆粒,通過注射器注入深部傷道,快速膨脹填充死腔并促進凝血。適用于深部傷口、槍傷等傳統(tǒng)填塞無法到達的部位。交界部位止血操作要點交界部位止血是急救醫(yī)學(xué)中的高難度技術(shù),需要扎實的解剖知識、熟練的操作技能和良好的團隊配合。以下是幾個關(guān)鍵要點:徒手壓迫是基礎(chǔ)在沒有專業(yè)器械或等待器械到達時,徒手壓迫仍然是首選。施救者應(yīng)將手指或手掌直接壓在出血點上,用體重施加持續(xù)壓力。頸部出血時注意保持氣道通暢,不要壓迫氣管。填塞止血技術(shù)對于深部傷口,需要將止血紗布、止血海綿等材料層層填塞入傷道,不留死腔。填塞要緊密、充分,必要時可用手指或器械將止血材料壓入傷道深部。填塞后在表面繼續(xù)加壓。體位與暴露頸部止血時,患者頭部應(yīng)偏向?qū)?cè),充分暴露傷口,同時防止血液流入氣道造成窒息。腋窩止血時,上臂外展暴露腋窩。腹股溝止血時,髖關(guān)節(jié)稍外展外旋。施救者姿勢保持身體穩(wěn)定,利用體重而非臂力施壓。雙手重疊或并排壓迫,肘關(guān)節(jié)伸直,身體前傾,讓體重通過手臂傳遞到壓迫點。這樣可以長時間維持有效壓力而不疲勞。交界部位止血操作復(fù)雜,風(fēng)險高,非專業(yè)醫(yī)護人員應(yīng)以基本的壓迫止血為主,并盡快呼叫專業(yè)急救團隊。在專業(yè)人員到達前,維持有效壓迫、防止休克是最重要的任務(wù)。精準(zhǔn)壓迫快速止血交界部位止血器械的設(shè)計充分考慮了這些特殊部位的解剖特點,通過精確的壓迫點、合理的壓力分布和可靠的固定方式,實現(xiàn)對大血管的有效壓迫。這些器械的應(yīng)用需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),但在熟練掌握后,可以在數(shù)分鐘內(nèi)控制致命性大出血,顯著提高傷員生存率。無論是軍事作戰(zhàn)、災(zāi)難救援還是日常急救,掌握這些技術(shù)都可能成為挽救生命的關(guān)鍵。第四章輸液與輸血管理在控制出血的同時,必須及時進行液體復(fù)蘇和輸血治療,以維持循環(huán)功能、改善組織灌注、糾正凝血障礙?，F(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇理念強調(diào)限制性液體復(fù)蘇、早期輸血、成分輸血等策略,以提高救治成功率,減少并發(fā)癥。容量復(fù)蘇原則限制性液體復(fù)蘇策略傳統(tǒng)的"大量快速輸液"理念已被限制性液體復(fù)蘇所取代。研究表明,在出血未完全控制前,過度輸液會導(dǎo)致血壓升高、破壞新形成的血栓、稀釋凝血因子、加重出血,反而增加死亡率。核心原則維持低血壓復(fù)蘇:收縮壓維持在80-90mmHg即可,保證重要器官灌注而不促進出血控制輸液速度和總量:避免大量快速輸注晶體液,初始復(fù)蘇量不超過1000-1500ml優(yōu)先輸血而非晶體液:盡早啟動輸血,血液制品優(yōu)于晶體液和膠體液持續(xù)評估:動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、尿量、乳酸等指標(biāo),根據(jù)反應(yīng)調(diào)整輸液策略防止稀釋性凝血病大量晶體液輸注會稀釋血液中的紅細胞、凝血因子和血小板,導(dǎo)致凝血功能障礙,形成"稀釋性凝血病"。這會使出血更加難以控制,形成惡性循環(huán)。因此要嚴格限制晶體液用量。避免低體溫、酸中毒大量冷的液體輸注會導(dǎo)致低體溫,低體溫會抑制凝血酶活性,影響血小板功能。同時,低體溫和組織缺氧會導(dǎo)致代謝性酸中毒。低體溫、酸中毒、凝血病被稱為"致死三聯(lián)征",必須預(yù)防和糾正。監(jiān)測血流動力學(xué)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)評估容量狀態(tài)。尿量是評估組織灌注的重要指標(biāo),成人尿量應(yīng)維持在0.5-1ml/kg/h。乳酸水平反映組織缺氧程度,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。輸血指征與策略輸血是治療大出血的核心措施,但輸血也存在風(fēng)險,因此必須把握合適的指征和策略。現(xiàn)代輸血理念強調(diào)早期輸血、成分輸血、大量輸血方案等。1啟動輸血的指征血紅蛋白(Hb)<70g/L;失血量估計>20%血容量(成人約1000ml);出現(xiàn)休克癥狀(低血壓、心動過速、皮膚濕冷、意識改變);持續(xù)活動性出血;預(yù)計需要大量輸血(失血>40%血容量)。2平衡輸血策略推薦紅細胞:血漿:血小板按1:1:1比例輸注,模擬全血成分,維持凝血功能。避免單純輸注紅細胞導(dǎo)致稀釋性凝血病。這種平衡輸血策略已被證實可顯著降低死亡率。3動態(tài)監(jiān)測凝血功能定期檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計數(shù)等。當(dāng)Fib<1.5-2.0g/L時補充冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物;PLT<50×10?/L時輸注血小板。4大量輸血方案(MTP)預(yù)計需要輸注≥10單位紅細胞時,啟動大量輸血方案。提前通知血庫準(zhǔn)備血液制品,按照預(yù)設(shè)比例快速輸注,縮短等待時間。同時啟動快速輸血裝置,加溫輸注,防止低體溫。輸血并非越多越好。過度輸血會增加輸血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險,如輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)、輸血相關(guān)循環(huán)超負荷(TACO)、輸血傳播感染等。應(yīng)遵循"合理輸血、按需輸血"原則。輸血并發(fā)癥預(yù)防低鈣血癥大量輸注庫存血時,血液中的枸櫞酸鹽抗凝劑會結(jié)合血液中的鈣離子,導(dǎo)致低鈣血癥。低鈣會影響心肌收縮力和凝血功能。應(yīng)監(jiān)測血鈣,必要時補充鈣劑(葡萄糖酸鈣10-20ml靜推)。低體溫庫存血溫度約4℃,大量快速輸注會導(dǎo)致低體溫。應(yīng)使用加溫裝置將血液制品加溫至37℃后輸注,同時對患者進行保溫,維持核心體溫>35℃。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂庫存血鉀含量高,大量輸血可能導(dǎo)致高鉀血癥,尤其在腎功能不全患者。同時要監(jiān)測血鈉、血糖、酸堿平衡,及時糾正異常。輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)輸血后6小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難、低氧血癥、肺水腫,但無循環(huán)超負荷證據(jù)。一旦發(fā)生,立即停止輸血,給予呼吸支持,多數(shù)患者24-48小時內(nèi)可恢復(fù)。腎功能損害大出血、休克、大量輸血都可能導(dǎo)致急性腎損傷。應(yīng)維持足夠的血壓和尿量,避免腎毒性藥物,監(jiān)測腎功能指標(biāo)(肌酐、尿素氮),必要時考慮腎臟替代治療。輸血反應(yīng)和感染包括溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等。雖然血液制品經(jīng)過嚴格篩查,但仍存在傳播病毒(HIV、乙肝、丙肝等)和細菌的風(fēng)險。嚴格執(zhí)行輸血核對制度,使用白細胞濾器可減少部分反應(yīng)。第五章特殊類型大出血處理除了創(chuàng)傷性外出血,臨床上還有一些特殊類型的大出血,如產(chǎn)后出血、消化道出血等,它們有各自的病因、特點和處理原則。了解這些特殊情況的急救要點,能夠在關(guān)鍵時刻挽救更多生命。產(chǎn)后大出血"四早"原則產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量≥500ml(剖宮產(chǎn)≥1000ml),是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因?？焖僮R別和積極處理是降低死亡率的關(guān)鍵,"四早"原則總結(jié)了產(chǎn)后出血的核心救治策略。盡早呼救及團隊搶救一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血,立即呼叫產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團隊。團隊成員明確分工:有人負責(zé)子宮按摩和藥物治療,有人建立靜脈通路和輸液輸血,有人監(jiān)測生命體征,有人聯(lián)系手術(shù)室和血庫。高效的團隊協(xié)作是搶救成功的保障。盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測快速評估出血量、出血速度、生命體征、意識狀態(tài)。監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量、血氧飽和度。抽血化驗血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉配血。動態(tài)評估是調(diào)整治療方案的依據(jù),不要等到休克才開始搶救。盡早針對病因止血產(chǎn)后出血的四大原因:子宮收縮乏力(占70%)、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙。子宮收縮乏力采用子宮按摩、縮宮素等藥物、宮腔填塞紗條、B-Lynch縫合等。軟產(chǎn)道裂傷需及時縫合修補。胎盤殘留需清宮。凝血障礙需補充凝血因子。盡早容量復(fù)蘇及成分輸血建立兩條靜脈通路,快速輸注晶體液維持血壓。出血量>1000ml或出現(xiàn)休克體征時立即輸血,采用1:1:1平衡輸血方案。監(jiān)測凝血功能,及時補充血漿、血小板、纖維蛋白原。必要時使用血管活性藥物維持血壓。產(chǎn)后出血進展快,病情重,需要團隊協(xié)作和快速決策。如果保守治療無效,出血持續(xù),應(yīng)果斷采取手術(shù)治療(子宮動脈結(jié)扎、盆腔血管結(jié)扎、子宮切除等),不要猶豫延誤。急性上消化道出血急救要點急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、膽道、胰管)急性出血,主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便。常見病因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變等。初步評估(ABCDE)A(Airway氣道):評估氣道是否通暢,清除口腔血塊和嘔吐物,防止誤吸。大量嘔血患者應(yīng)取側(cè)臥位或頭低位,必要時氣管插管保護氣道。B(Breathing呼吸):評估呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度。給予吸氧,維持SpO?>94%。C(Circulation循環(huán)):監(jiān)測血壓、心率、毛細血管再充盈時間。建立靜脈通路,快速補液。出現(xiàn)休克體征時積極抗休克治療。D(Disability神志):評估意識狀態(tài)。意識障礙提示嚴重失血或肝性腦病。E(Exposure暴露):檢查皮膚黏膜、腹部體征,尋找慢性肝病、門靜脈高壓體征。分層救治策略低?；颊呱w征平穩(wěn),Hb>100g/L,無活動性出血證據(jù)。門診或急診觀察,禁食,抑酸治療,24-48小時內(nèi)胃鏡檢查。中?；颊呱w征尚穩(wěn)定,Hb70-100g/L,可能有活動性出血。入院治療,補液抗休克,抑酸止血,12-24小時內(nèi)胃鏡檢查和治療。高危患者休克、Hb<70g/L、持續(xù)活動性出血、嘔血鮮紅色。立即搶救,積極輸液輸血,緊急胃鏡(必要時重癥監(jiān)護下)或介入/手術(shù)治療。藥物治療質(zhì)子泵抑制劑(PPI):奧美拉唑80mg靜脈推注,繼以8mg/h持續(xù)泵入72小時,強力抑酸,促進止血。生長抑素/奧曲肽:用于食管胃底靜脈曲張破裂出血,收縮內(nèi)臟血管,降低門靜脈壓力。止血藥:如酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸等,輔助止血?，F(xiàn)場止血難點與應(yīng)對在實際急救中,我們常常會遇到一些特殊情況,使得止血變得困難。了解這些難點和應(yīng)對策略,可以提高急救成功率。深部傷口填塞技術(shù)刀刺傷、槍傷等造成的深部傷口,出血點在深部,表面壓迫無效。需要用止血紗布、止血海綿等材料緊密填塞整個傷道,不留空腔?？捎檬种富蚱餍祵⒉牧现饘訅喝肷畈?直到完全填滿。填塞后在表面繼續(xù)加壓包扎。注意不要填塞過緊導(dǎo)致組織壞死,也不要填塞不足導(dǎo)致止血失敗。交界部位器械選擇不同部位應(yīng)選擇相應(yīng)的專用止血器械。頸部優(yōu)先選擇頸部止血夾,腋窩選擇腋窩止血帶,腹股溝選擇腹股溝止血帶。如果沒有專用器械,可以嘗試用手指直接壓迫出血血管,或用紗布填塞后加壓包扎。切忌盲目使用普通止血帶,可能造成氣道壓迫、神經(jīng)損傷等嚴重后果。多部位多重出血綜合處理嚴重創(chuàng)傷患者可能同時存在多處出血。處理原則:先止致命性大出血,后處理次要出血;先止外出血,后處理內(nèi)出血;先用簡單方法快速控制,后進行精細處理。如果施救者只有一人,應(yīng)呼叫幫助,必要時用衣物、繃帶等暫時壓迫次要出血點,集中力量處理主要出血。團隊協(xié)作時明確分工,有人負責(zé)呼救和監(jiān)測,有人負責(zé)止血,有人負責(zé)抗休克?？鼓幬锸褂谜叱鲅萌A法林、新型口服抗凝藥、抗血小板藥物的患者,出血難以控制且易復(fù)發(fā)。止血的同時應(yīng)告知急救人員患者的用藥史,必要時使用特異性拮抗劑(如華法林用維生素K和凝血酶原復(fù)合物,達比加群用依達賽珠單抗)。這類患者即使出血量不大也應(yīng)送醫(yī)評估。凝血功能障礙患者血友病、嚴重肝病、大量輸血后稀釋性凝血病等患者,凝血功能差,出血難止且易復(fù)發(fā)。除了局部壓迫止血,需要全身治療:補充凝血因子、血漿、冷沉淀、血小板等。這類患者必須盡快送醫(yī),在專業(yè)監(jiān)測下進行針對性治療。低體溫環(huán)境下出血寒冷環(huán)境會導(dǎo)致血管收縮、凝血功能下降,增加止血難度。應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)移到溫暖環(huán)境,去除濕冷衣物,用干燥衣物或毯子保暖。可在傷口附近(不是直接在傷口上)放置溫?zé)岬乃蚺瘜殞?但注意不要燙傷。體溫恢復(fù)后凝血功能會改善。第六章真實案例與經(jīng)驗分享理論知識需要通過實踐來檢驗和鞏固。以下兩個真實案例展示了大出血急救的完整流程,以及如何在緊急情況下應(yīng)用所學(xué)知識。這些案例中的經(jīng)驗和教訓(xùn),值得每一位急救學(xué)習(xí)者深思。案例一:交通事故大出血現(xiàn)場急救案情回顧:某日下午,一輛小轎車與貨車相撞,駕駛員被擠壓在駕駛室內(nèi),頸部被破碎的擋風(fēng)玻璃割傷,右側(cè)頸動脈大出血,血液噴射而出。同時右大腿開放性骨折,股動脈損傷,大量出血。傷者意識模糊,面色蒼白,呼吸急促。第一時間呼救目擊者立即撥打120,說明具體位置、事故類型、傷員數(shù)量和傷情。同時請求交警和消防救援,因為傷者被困車內(nèi)需要破拆救援。現(xiàn)場安全評估確認現(xiàn)場無火災(zāi)、燃油泄漏等二次危險,放置警示標(biāo)志,指揮過往車輛繞行。等待專業(yè)救援人員到達前,一名有急救知識的路人戴上手套準(zhǔn)備施救。徒手壓迫止血施救者將傷者頭部偏向左側(cè),用手指直接壓迫右側(cè)頸部出血點(頸動脈),持續(xù)用力不松手。另一人用干凈毛巾壓迫大腿出血處。在消防人員破拆車輛時,始終保持壓迫。專業(yè)救援到達急救人員到達后,使用頸部止血夾控制頸部出血,在大腿近端使用止血帶控制下肢出血。建立靜脈通路,快速補液,給予吸氧,固定骨折,轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。醫(yī)院救治醫(yī)院啟動創(chuàng)傷救治綠色通道,多學(xué)科會診。急診手術(shù)修補頸動脈和股動脈,內(nèi)固定股骨骨折。術(shù)中輸注紅細胞8單位、血漿8單位、血小板2個治療量。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。轉(zhuǎn)危為安經(jīng)過一周的重癥監(jiān)護和治療,患者病情穩(wěn)定,神志清楚,傷口愈合良好,轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)治療,最終痊愈出院。案例啟示:目擊者的及時呼救和正確的徒手止血為傷者贏得了寶貴的搶救時間。頸動脈大出血如果不能立即控制,患者可在數(shù)分鐘內(nèi)失血致死。這個案例說明,掌握基本的急救技能,每個人都可能成為生命的守護者。同時也體現(xiàn)了院前急救、醫(yī)院救治的無縫銜接和多學(xué)科協(xié)作的重要性。案例二:產(chǎn)后大出血搶救流程案情回顧:30歲產(chǎn)婦,第一胎,自然分娩后15分鐘,突然陰道大量出血,色鮮紅,估計出血量約800ml且持續(xù)不止。產(chǎn)婦訴頭暈、心慌,面色蒼白,四肢濕冷,血壓90/60mmHg,心率120次/分。搶救流程01啟動應(yīng)急預(yù)案助產(chǎn)士立即呼叫產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、護士長。醫(yī)生到達后評估情況,診斷為產(chǎn)后大出血(子宮收縮乏力),立即啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案。02快速評估監(jiān)測生命體征,建立兩條靜脈通路,抽血化驗血常規(guī)、凝血功能、血型并交叉配血。評估出血量和出血速度,檢查子宮收縮情況。03針對病因止血雙手按摩子宮,促進子宮收縮。靜脈推注縮宮素20單位,繼以20單位加入500ml生理鹽水持續(xù)滴注。肌注卡前列素0.25mg。檢查軟產(chǎn)道無明顯裂傷,排除胎盤殘留。04容量復(fù)蘇快速輸注生理鹽水500ml和羥乙基淀粉500ml,維持血壓。通知血庫準(zhǔn)備紅細胞、血漿、血