(2025年)轉(zhuǎn)移性副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤診治專家共識解讀精準診療，規(guī)范管理目錄第一章第二章第三章引言疾病定義與分類診斷標準與方法目錄第四章第五章第六章治療策略解析管理共識推薦結(jié)論與展望引言1.背景與共識概述臨床診療需求迫切：15%-25%的副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤（PPGL）會發(fā)生轉(zhuǎn)移，未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性PPGL（MPP）患者5年生存率不足50%，亟需規(guī)范化診療策略以改善預后。多學科協(xié)作的權(quán)威指導：本共識由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會腎上腺學組聯(lián)合腫瘤學、核醫(yī)學、病理學等12個學科專家共同制定，整合國內(nèi)外最新循證證據(jù)及中國臨床實踐數(shù)據(jù)。填補國內(nèi)空白：作為首部針對MPP的診療規(guī)范，共識涵蓋診斷標準、治療路徑及預后評估，為臨床決策提供16條核心推薦意見。解讀目的與范圍適用于內(nèi)分泌科、腫瘤科、外科等接診MPP患者的各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，尤其針對疑難病例的跨學科協(xié)作提供參考。明確適用人群解析基因檢測、影像學技術(shù)（如1?F-FDGPET/CT）及靶向治療等領域的進展，對比2020版共識的差異。突出關(guān)鍵更新通過流程圖、表格等形式簡化復雜診療流程，如生化檢測的優(yōu)選順序、手術(shù)適應證的權(quán)衡標準。強化實踐操作性年發(fā)病率約為0.8/10萬，其中約35%-40%為遺傳性，與SDHB、VHL等20余種基因胚系突變相關(guān)，SDHB突變者轉(zhuǎn)移風險高達50%。散發(fā)病例中體細胞突變（如RET、NF1）占比顯著，需結(jié)合家族史和基因檢測進行分層管理。發(fā)病率與遺傳傾向常見轉(zhuǎn)移部位包括骨（60%）、肝（40%）、肺（30%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于腹膜后區(qū)域。無功能腫瘤轉(zhuǎn)移率更高（約30%），且生存期較功能性腫瘤縮短20%-30%，需加強早期篩查干預。轉(zhuǎn)移模式與預后差異疾病流行病學特征疾病定義與分類2.神經(jīng)內(nèi)分泌起源副神經(jīng)節(jié)瘤起源于神經(jīng)嵴的副神經(jīng)節(jié)細胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可分泌兒茶酚胺類物質(zhì)。病理學表現(xiàn)為巢狀或腺泡狀排列的腫瘤細胞，胞質(zhì)富含嗜鉻顆粒。遺傳相關(guān)性約35%-40%病例與遺傳性基因突變相關(guān)（如SDHx、VHL、RET等），病理檢查需結(jié)合基因檢測結(jié)果評估家族性風險。轉(zhuǎn)移潛能惡性副神經(jīng)節(jié)瘤的病理標志包括血管浸潤、包膜侵犯及Ki-67指數(shù)升高，需通過免疫組化（如SDHB表達缺失）進一步鑒別。副神經(jīng)節(jié)瘤病理特征分泌型以過量兒茶酚胺釋放導致高血壓、心悸為特征；非分泌型臨床表現(xiàn)隱匿，依賴影像學或基因篩查發(fā)現(xiàn)。分泌型與非分泌型遺傳性嗜鉻細胞瘤多與MEN2、VHL綜合征相關(guān)，需通過基因檢測明確分型以指導家族篩查。散發(fā)與遺傳性腎上腺嗜鉻細胞瘤（80%-85%）與腎上腺外交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤（如膀胱、縱隔）的生物學行為及治療策略存在差異。解剖定位差異轉(zhuǎn)移至非嗜鉻組織（如骨、肝、肺）是唯一確診惡性嗜鉻細胞瘤的標準，原發(fā)灶病理特征無法單獨預測轉(zhuǎn)移。惡性標準嗜鉻細胞瘤臨床分型基因驅(qū)動SDHB突變與轉(zhuǎn)移高風險強相關(guān)（50%-70%），通過線粒體功能紊亂促進腫瘤侵襲；其他基因（如FH、ATRX）突變可能協(xié)同驅(qū)動轉(zhuǎn)移。微環(huán)境調(diào)控腫瘤相關(guān)成纖維細胞（CAFs）分泌IL-6等細胞因子，促進血管生成及免疫逃逸，為轉(zhuǎn)移提供微環(huán)境支持。代謝重編程兒茶酚胺代謝產(chǎn)物（如3-甲氧基酪胺）可能通過激活HIF信號通路，增強腫瘤細胞遷移能力。010203轉(zhuǎn)移性機制解析診斷標準與方法3.生化檢測指標兒茶酚胺及其代謝物檢測：通過測定血漿或24小時尿液中游離兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）及代謝產(chǎn)物（如甲氧基腎上腺素MN、甲氧基去甲腎上腺素NMN）水平，可明確腫瘤的功能活性，敏感性達90%以上。嗜鉻粒蛋白A（CgA）檢測：作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標志物，血清CgA水平升高可輔助診斷非功能性PPGL，尤其在轉(zhuǎn)移性病例中與腫瘤負荷相關(guān)。動態(tài)功能試驗：對于生化結(jié)果可疑但未達診斷標準的患者，可考慮胰高血糖素激發(fā)試驗或可樂定抑制試驗，但需在嚴密監(jiān)護下進行以避免高血壓危象。功能影像學檢查推薦68Ga-DOTATATEPET/CT作為一線檢查，其通過生長抑素受體顯像對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的檢出率超過95%，尤其適用于多發(fā)性或轉(zhuǎn)移性PPGL的全身評估。解剖影像學檢查增強CT或MRI可清晰顯示腫瘤的形態(tài)學特征（如壞死、出血），腹部MRI對腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤的定位優(yōu)于CT，且無輻射暴露風險。間碘芐胍（MIBG）顯像123I-MIBG掃描是傳統(tǒng)功能影像學方法，對轉(zhuǎn)移性病灶的敏感性約85%，特異性達95%，適用于無法進行PET檢查的醫(yī)療中心。多模態(tài)影像融合對于疑難病例，建議聯(lián)合功能性與解剖性影像（如PET-MRI），通過代謝活性與解剖結(jié)構(gòu)的雙重驗證提高診斷準確性。影像學評估技術(shù)病理確診流程典型病理表現(xiàn)為巢狀（Zellballen）結(jié)構(gòu)，瘤細胞呈多邊形伴顆粒狀胞質(zhì)，需結(jié)合免疫組化染色（嗜鉻粒蛋白A、Synaptophysin陽性）確認神經(jīng)內(nèi)分泌分化。組織學特征評估轉(zhuǎn)移是唯一確診惡性的標準，但組織學評分系統(tǒng)（如PASS評分、GAPP分級）可通過核分裂象、壞死、血管浸潤等指標預測侵襲性行為。惡性潛能判定推薦對所有患者進行SDHB免疫組化篩查，SDHB表達缺失提示SDHx基因突變可能，需進一步行二代測序以明確遺傳學背景。分子病理檢測治療策略解析4.要點三α-腎上腺素能受體阻滯劑：術(shù)前常規(guī)使用酚芐明或選擇性α1阻滯劑（如多沙唑嗪）控制高血壓，預防兒茶酚胺危象，療程至少7-14天。要點一要點二酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）：針對無法手術(shù)的轉(zhuǎn)移性患者，推薦舒尼替尼或卡博替尼，可抑制腫瘤血管生成及增殖，需監(jiān)測手足綜合征等不良反應。放射性核素治療：適用于MIBG陽性腫瘤，采用131I-MIBG或1??Lu-DOTATATE靶向治療，需評估骨髓儲備及腎功能后個體化給藥。要點三藥物治療方案術(shù)前準備必須完成4-14天的藥物準備，目標血壓控制在<130/80mmHg，心率<100次/分，血容量不足糾正需通過生理鹽水擴容手術(shù)方式選擇腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤直徑<6cm的局限性病變，開放手術(shù)適用于巨大腫瘤或局部侵犯病例術(shù)中管理建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，準備硝普鈉等靜脈降壓藥物，避免擠壓腫瘤導致兒茶酚胺釋放術(shù)后監(jiān)護至少24小時持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注低血糖和腎上腺危象，及時補充糖皮質(zhì)激素手術(shù)治療原則適用于MIBG顯像陽性的轉(zhuǎn)移病例，采用131I-MIBG放射治療可延長無進展生存期，需注意骨髓抑制風險放射性核素治療針對生長抑素受體陽性腫瘤，177Lu-DOTATATE可改善癥狀控制率，需聯(lián)合腎臟保護措施肽受體放射性核素治療VEGFR抑制劑(如舒尼替尼)用于SDHB突變相關(guān)惡性病例，需監(jiān)測QT間期延長和甲狀腺功能異常分子靶向治療放療與靶向療法管理共識推薦5.01包括內(nèi)分泌科、腫瘤科、外科、影像科、病理科及核醫(yī)學專家，確保診療方案的全面性和精準性。核心團隊組成02通過多學科聯(lián)合會議（MDT）對復雜病例進行綜合評估，制定個體化治療策略。定期病例討論03明確各學科協(xié)作節(jié)點（如術(shù)前評估、術(shù)后隨訪），優(yōu)化診療效率并降低誤診風險。標準化流程建立多學科協(xié)作框架隨訪監(jiān)測要點每3-6個月檢測血漿游離變腎上腺素(MN)和去甲變腎上腺素(NMN)水平生化指標動態(tài)監(jiān)測根據(jù)病情分級采用6-12個月間隔的CT/MRI復查，高?；颊呖s短至3個月影像學復查周期對SDHB等致病基因突變攜帶者建立終身隨訪機制，監(jiān)測家族成員發(fā)病情況遺傳咨詢跟蹤并發(fā)癥處理規(guī)范轉(zhuǎn)移灶局部處理腫瘤溶解綜合征預防高血壓危象管理放射性核素治療不良反應177Lu-DOTATATE治療期間需監(jiān)測骨髓抑制和腎功能損傷脊柱轉(zhuǎn)移優(yōu)先考慮立體定向放療，肝臟轉(zhuǎn)移可聯(lián)合栓塞或射頻消融術(shù)前α受體阻滯劑必須足量使用2-4周，術(shù)中備酚妥拉明靜脈泵維持針對大病灶治療前進行水化及別嘌醇預處理，監(jiān)測尿酸和電解質(zhì)結(jié)論與展望6.分子靶向治療進展明確SDHB等基因突變檢測的臨床意義，推薦針對特定通路的靶向藥物（如VEGFR抑制劑）作為一線選擇。多學科協(xié)作診療模式強調(diào)內(nèi)分泌科、腫瘤科、外科及影像科等多學科聯(lián)合診療，制定個體化治療方案。動態(tài)監(jiān)測與預后評估建立基于生化標志物（如甲氧基腎上腺素）和影像學（如68Ga-DOTATATEPET/CT）的標準化隨訪體系，優(yōu)化長期管理策略。核心共識總結(jié)要點三生化診斷標準化確立血漿游離變腎上腺素(MN)和變?nèi)ゼ啄I上腺素(NMN)為首選標志物，要求采樣前嚴格避免α/β受體阻滯劑干擾。要點一要點二局部治療決策樹對寡轉(zhuǎn)移灶(≤3個)推薦手術(shù)切除+立體定向放療(SBRT)，彌漫性轉(zhuǎn)移則首選177Lu-DOTATATE肽受體放射性核素治療(PRRT)。系統(tǒng)治療新選擇針對SDHB突變型患者，將替莫唑胺+卡培他濱方案納入二線治療，客觀緩解率(ORR)達33%，無進展生存期(PFS)延長至13.5個月。要點三臨床應用指導新型示蹤劑開發(fā)探索64Cu-DOTA-AgRP等靶向AT2R受體的顯像劑，解決約5%的MIBG/PRRT陰性病灶可視化難題。免疫治療突破開展PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物的