醫(yī)學(xué)IgA腎病臨床案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“腎病患者的護(hù)理，是與時(shí)間和細(xì)節(jié)的賽跑。”這句話(huà)在IgA腎病的護(hù)理中尤為貼切。IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢病例的30%-40%，好發(fā)于青壯年，以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)榈湫捅憩F(xiàn)，病情進(jìn)展可導(dǎo)致慢性腎功能不全甚至尿毒癥。它像一顆“沉默的定時(shí)炸彈”——早期癥狀隱匿，患者常因“感冒后血尿”就診，卻可能在數(shù)年內(nèi)悄悄損傷腎功能。在臨床實(shí)踐中，我見(jiàn)過(guò)20歲的大學(xué)生因忽視“感冒后尿色變紅”延誤治療，也見(jiàn)過(guò)45歲的職場(chǎng)女性通過(guò)規(guī)范護(hù)理和隨訪，十年間腎功能保持穩(wěn)定。這些鮮活的案例讓我深刻意識(shí)到：IgA腎病的管理不僅依賴(lài)醫(yī)生的精準(zhǔn)診療，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、患者教育等環(huán)節(jié)的全程參與。今天，我將以去年接診的一位典型IgA腎病患者為例，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年9月，我科收治了一位28歲的男性患者，主因“反復(fù)咽痛后肉眼血尿3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊呤且幻绦騿T，平時(shí)工作繁忙，常熬夜，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，家族中無(wú)腎病遺傳史?，F(xiàn)病史：3年前患者因“感冒”出現(xiàn)咽痛，3天后發(fā)現(xiàn)尿色呈“洗肉水樣”，未重視，1周后尿色自行轉(zhuǎn)清。此后每年感冒或勞累后均出現(xiàn)類(lèi)似肉眼血尿，持續(xù)3-5天，未系統(tǒng)診治。1周前因連續(xù)加班3天，再次出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（體溫38.2℃），次日尿色加深如濃茶，伴雙下肢凹陷性水腫（按壓后3秒恢復(fù)），晨起眼瞼輕度水腫，自覺(jué)乏力、腰酸，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.8℃，血壓155/95mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），心率88次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟無(wú)壓痛，雙下肢脛前水腫（++），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞（++++），畸形紅細(xì)胞占85%；24小時(shí)尿蛋白定量1.8g（正常＜0.15g）；血肌酐112μmol/L（正常53-106μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）78ml/min/1.73m2（CKD2期）；血清IgA4.2g/L（正常0.7-3.5g/L）；腎穿刺活檢病理提示：系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生，免疫熒光顯示系膜區(qū)IgA沉積（+++），符合IgA腎?。↙ee分級(jí)Ⅲ級(jí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位年輕患者，我們的護(hù)理評(píng)估從“身體-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)，就像剝洋蔥一樣，逐層梳理潛在問(wèn)題。身體評(píng)估癥狀與體征：肉眼血尿、雙下肢及眼瞼水腫、血壓升高（155/95mmHg）、乏力、腰酸。這些癥狀提示患者存在腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，水鈉潴留，腎性高血壓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：24小時(shí)尿蛋白定量1.8g（中等量蛋白尿）、血肌酐輕度升高、eGFR下降，說(shuō)明腎功能已處于代償期向失代償期過(guò)渡階段；血清IgA升高與疾病活動(dòng)相關(guān)。用藥史：入院前未規(guī)律使用降壓、降尿蛋白藥物，僅自行服用“感冒藥”（具體不詳），存在潛在腎毒性藥物風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估患者首次住院，對(duì)“腎病”認(rèn)知僅停留在“嚴(yán)重會(huì)尿毒癥”的模糊概念，表現(xiàn)出明顯焦慮：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥？”“還能繼續(xù)工作嗎？”；因工作性質(zhì)（項(xiàng)目關(guān)鍵期）擔(dān)心住院影響收入，家庭支持方面，女友陪同但對(duì)疾病知識(shí)了解有限，主要經(jīng)濟(jì)壓力由患者自身承擔(dān)。生活方式評(píng)估患者日常飲食偏咸（自述“外賣(mài)多，口味重”），每日飲水量約1500ml（未刻意控制），夜間12點(diǎn)后入睡（平均睡眠5-6小時(shí)），缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)，感冒后未及時(shí)就醫(yī)（認(rèn)為“扛一扛就好”）。這些習(xí)慣都是疾病進(jìn)展的潛在誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣患者當(dāng)前最迫切的需求：體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時(shí)尿蛋白定量升高，血壓升高）。有感染的危險(xiǎn)與蛋白尿?qū)е聶C(jī)體免疫力下降、上呼吸道感染史有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)咽痛病史，長(zhǎng)期蛋白尿致低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心工作及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差，情緒緊張）。知識(shí)缺乏（疾病與自我管理）與未接受系統(tǒng)健康教育、對(duì)IgA腎病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：既往未規(guī)律就診，自行服用感冒藥，飲食及生活習(xí)慣不健康）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、高血壓危象與持續(xù)蛋白尿、血壓控制不佳有關(guān)（依據(jù)：血肌酐升高，血壓155/95mmHg）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需要“可量化、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限”。我們與患者共同協(xié)商，確定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)和3個(gè)月的長(zhǎng)期目標(biāo)，并針對(duì)性制定措施。（一）體液過(guò)多——目標(biāo)：2周內(nèi)水腫減輕（雙下肢水腫≤+，體重下降2-3kg）監(jiān)測(cè)與記錄：每日晨起空腹測(cè)體重（固定時(shí)間、同一秤、相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（精確到50ml），觀察水腫部位、程度及消長(zhǎng)情況（如按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間）。飲食干預(yù)：低鹽飲食（每日鹽＜3g），避免腌制品、醬菜；根據(jù)尿量調(diào)整飲水量（前1日尿量+500ml），水腫明顯時(shí)限制至1000ml/d；優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主），避免豆類(lèi)等植物蛋白加重腎臟負(fù)擔(dān)。體位與活動(dòng)：水腫期間抬高雙下肢（高于心臟水平），臥床時(shí)取半臥位減輕肺淤血；病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)每日室內(nèi)慢走30分鐘（以不感疲勞為度），促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥配合：遵醫(yī)囑使用ACEI類(lèi)藥物（如貝那普利）降尿蛋白、控制血壓，觀察有無(wú)干咳等副作用；水腫嚴(yán)重時(shí)短期使用利尿劑（如氫氯噻嗪），監(jiān)測(cè)血鉀（避免低鉀）。（二）有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無(wú)感染發(fā)生（體溫正常，無(wú)咽痛、咳嗽等癥狀）環(huán)境管理：?jiǎn)稳瞬》炕蚺c非感染患者同室，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線(xiàn)消毒1次；限制探視（每次≤2人），探視者佩戴口罩。個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者早晚用淡鹽水漱口（1:5000呋喃西林溶液），保持口腔清潔；溫水擦浴每日1次，避免用力搓揉皮膚（水腫皮膚易破損）；勤換內(nèi)衣褲（棉質(zhì)寬松），保持會(huì)陰部清潔（尤其男性患者注意包皮垢清理）。感染預(yù)警：監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），詢(xún)問(wèn)有無(wú)咽痛、鼻塞、咳嗽等上感癥狀；避免去人群密集處（如必須外出戴口罩），感冒流行季接種流感疫苗（出院后建議）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）下降20%，睡眠改善心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽(tīng)患者傾訴（“您昨晚睡好了嗎？今天最擔(dān)心的是什么？”），用“我理解您的壓力”“很多患者通過(guò)規(guī)范治療都能穩(wěn)定”等共情語(yǔ)言回應(yīng)；邀請(qǐng)病情穩(wěn)定的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“3年前有位和您同齡的患者，現(xiàn)在定期復(fù)查，正常上班”）。信息支持：用圖表講解IgA腎病的病程（“您現(xiàn)在是CKD2期，通過(guò)控制蛋白尿和血壓，進(jìn)展到尿毒癥的概率可以降到10%以下”），發(fā)放圖文版《IgA腎病自我管理手冊(cè)》（包含飲食、用藥、隨訪要點(diǎn)）。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)睡前溫水泡腳15分鐘，避免睡前使用手機(jī)（藍(lán)光影響褪黑素分泌）；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦），但優(yōu)先非藥物干預(yù)。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握飲食、用藥、復(fù)診要點(diǎn)（通過(guò)知識(shí)問(wèn)卷考核≥80分）飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“3g鹽”（約1啤酒瓶蓋）、“1兩瘦肉”的量；列出“黑名單”（腌肉、火腿、方便面、楊桃）和“白名單”（蘋(píng)果、梨、白菜）；教會(huì)患者看食品標(biāo)簽（鈉含量＜500mg/100g為宜）。用藥教育：制作“用藥卡片”（藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間、副作用），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)ACEI類(lèi)藥物需長(zhǎng)期服用（即使血壓正常也不可自行停藥），避免使用布洛芬等非甾體抗炎藥（可能加重腎損傷）。復(fù)診計(jì)劃：制定“3-6-12”隨訪表（出院后3周查尿常規(guī)、1個(gè)月查24小時(shí)尿蛋白、3個(gè)月查腎功能），提醒患者“感冒后3天內(nèi)查尿常規(guī)”（觀察血尿是否復(fù)發(fā)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)急性腎損傷、高血壓危象發(fā)生急性腎損傷觀察：每4小時(shí)記錄尿量（＜400ml/d為少尿），監(jiān)測(cè)血肌酐（每日復(fù)查至穩(wěn)定）；避免使用造影劑（如非必要檢查推遲），告知患者“若出現(xiàn)尿量突然減少、惡心嘔吐，立即呼叫護(hù)士”。高血壓危象預(yù)防：每日測(cè)血壓4次（晨起、午后、睡前、服藥前），目標(biāo)控制在130/80mmHg以下；指導(dǎo)患者“情緒激動(dòng)時(shí)深呼吸10次”“避免突然站起（防體位性低血壓）”；若血壓＞160/100mmHg，立即通知醫(yī)生調(diào)整用藥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IgA腎病的并發(fā)癥就像“隱藏的陷阱”，需要我們時(shí)刻警惕。結(jié)合這位患者的情況，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施如下：高血壓危象觀察要點(diǎn)：患者血壓入院時(shí)155/95mmHg，屬于腎性高血壓，若未控制可能出現(xiàn)頭痛、心悸、視物模糊（眼底血管痙攣），甚至抽搐、意識(shí)障礙。護(hù)理措施：除了規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，需指導(dǎo)患者避免用力排便（可予緩瀉劑）、情緒激動(dòng)（如工作電話(huà)可由家屬代接）；備齊降壓藥物（如硝苯地平舌下含服），發(fā)現(xiàn)血壓驟升時(shí)立即配合醫(yī)生處理。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：患者血肌酐112μmol/L（接近正常上限），若感染加重、脫水（如腹瀉）或使用腎毒性藥物，可能短期內(nèi)進(jìn)展為急性腎損傷（血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量，避免脫水（如發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)少量多次飲水）；告知患者“任何新用藥物（包括中藥）需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估”；定期復(fù)查腎功能（入院前3日每日查，穩(wěn)定后隔日查）。感染（尤其是上呼吸道感染）觀察要點(diǎn)：患者有反復(fù)咽痛史，免疫力較低，感染可能誘發(fā)血尿加重、蛋白尿升高，形成“感染-炎癥-腎損傷”的惡性循環(huán)。護(hù)理措施：除了環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生管理，需重點(diǎn)關(guān)注咽部情況（每日檢查咽峽部有無(wú)充血、扁桃體有無(wú)腫大），指導(dǎo)患者“用淡鹽水漱口時(shí)頭后仰，讓液體接觸咽后壁”。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理物品，突然抬頭問(wèn)我：“護(hù)士，我以后是不是不能吃火鍋了？”這個(gè)問(wèn)題讓我意識(shí)到，健康教育不能停留在“說(shuō)教”，要融入患者的真實(shí)生活。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+情景模擬”，幫他建立“長(zhǎng)期自我管理”的信心。疾病知識(shí)普及用“打比方”的方式解釋IgA腎?。骸澳哪I臟就像一個(gè)過(guò)濾血液的‘篩子’，本來(lái)只漏出小顆粒（如代謝廢物），現(xiàn)在‘篩子’的網(wǎng)眼變大了（系膜增生），紅細(xì)胞和蛋白質(zhì)都漏出來(lái)（血尿、蛋白尿）。我們的目標(biāo)就是修復(fù)‘篩子’，讓它漏得少一點(diǎn)、慢一點(diǎn)?！鄙罘绞街笇?dǎo)飲食：“火鍋可以吃，但要選清湯鍋底，少蘸醬料（一勺豆瓣醬含2g鹽），多涮青菜，少點(diǎn)加工肉（如丸子、火腿）?！?運(yùn)動(dòng)：“避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快跑、打球），但可以慢跑、游泳（每周3次，每次30分鐘，以微微出汗為度）?！?作息：“熬夜是腎臟的‘?dāng)橙恕?，盡量11點(diǎn)前睡，實(shí)在要加班，每小時(shí)起來(lái)活動(dòng)5分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）?！?用藥與隨訪強(qiáng)調(diào)“藥物不是‘毒藥’”：“貝那普利可能會(huì)讓您有點(diǎn)干咳，但這是正常反應(yīng)，停藥后會(huì)消失，千萬(wàn)不要因?yàn)榭人跃妥孕型Ｋ?。”制作“隨訪日歷”：在患者手機(jī)日歷上設(shè)置提醒（如“10月15日：查尿常規(guī)”“11月1日：24小時(shí)尿蛋白定量”），并留下科室電話(huà)（“有任何疑問(wèn)，隨時(shí)打過(guò)來(lái)”）。心理調(diào)適鼓勵(lì)患者加入“腎病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享日?？貕?、控尿蛋白的小技巧；提醒家屬“多傾聽(tīng)，少說(shuō)教”（如“今天感覺(jué)怎么樣？”比“你怎么又吃咸了？”更易被接受）。08總結(jié)總結(jié)送走這位患者時(shí)，他的雙下肢水腫已完全消退，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量降至0.8g。出