醫(yī)學(xué)極端天氣醫(yī)療保障職業(yè)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言2021年7月，我所在的三甲醫(yī)院急診科接到市衛(wèi)健委緊急通知：受強臺風(fēng)"煙花"影響，本市連續(xù)48小時暴雨，多個低洼社區(qū)被淹，部分居民因房屋倒塌、觸電、溺水等情況緊急送醫(yī)。那是我從業(yè)12年來，第一次在極端天氣下參與成批傷員救治。記得那天急救車的鳴笛聲幾乎沒斷過，雨水順著救護車頂棚灌進車廂，醫(yī)護人員的防護服里全是汗水和雨水的混合物。也是從那時起，我深刻意識到：極端天氣下的醫(yī)療保障，絕不是常規(guī)急救的"加強版"，它需要更精準(zhǔn)的風(fēng)險預(yù)判、更靈活的資源調(diào)配，更重要的是——對"人"在極端環(huán)境下生理與心理變化的深度理解。今天，我想用一個親身參與的案例，和大家聊聊極端天氣醫(yī)療保障中的護理實踐。這個案例里，我們面對的不僅是患者的創(chuàng)傷，還有低溫、潮濕、物資短缺等環(huán)境變量；我們需要平衡的不僅是生命體征的穩(wěn)定，還有患者對"安全感"的迫切需求。希望通過這個案例，能為各位同仁在極端天氣下的臨床護理提供一些可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，建筑工人。2023年6月15日，本市遭遇10年一遇的強對流天氣，短時強降雨（小時降雨量89mm）伴隨8級大風(fēng)?；颊咴诠さ嘏R時板房避雨時，因板房被大風(fēng)掀翻，被倒塌的彩鋼板砸中左下肢，隨后被雨水浸泡約1小時（當(dāng)時氣溫22℃，水溫約18℃）。15:30，120接到報警；15:45，急救車抵達現(xiàn)場：患者平臥于積水中，意識模糊（GCS評分13分），左大腿可見約15cm×8cm開放性傷口，深達肌層，可見活動性出血；左小腿腫脹明顯，皮膚張力高，觸之皮溫低（雙側(cè)對比，右小腿皮溫34℃，左小腿28℃）；主訴"冷得發(fā)抖""腿疼得受不了"。病例介紹16:00，患者送達我院急診科。查體：T35.1℃（肛溫），P118次/分（細(xì)速），R24次/分（淺快），BP90/55mmHg；面色蒼白，口唇發(fā)紺；左大腿傷口持續(xù)滲血，周圍皮膚可見瘀斑；左下肢活動受限，足背動脈搏動減弱（右側(cè)100次/分，左側(cè)85次/分）；實驗室檢查：Hb98g/L（入院時），WBC12.5×10?/L，凝血功能PT16.2s（正常11-14s），電解質(zhì)K?3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；動脈血氣：pH7.32，PaO?88mmHg，BE-4.5mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）。這個病例的特殊性在于：患者不僅有創(chuàng)傷性失血，還因長時間浸泡在冷水中繼發(fā)低體溫；極端天氣導(dǎo)致交通受阻，血液制品、保溫設(shè)備等物資送達延遲；同時，患者作為家庭主要勞動力，對"能否保住左腿""后續(xù)能否工作"的焦慮貫穿整個救治過程。這些因素相互疊加，給護理工作帶來了多重挑戰(zhàn)。03護理評估護理評估接到患者后，我們立即啟動"極端天氣創(chuàng)傷患者評估流程"，重點從"生理-環(huán)境-心理"三維度展開：生理評估：關(guān)注低體溫與創(chuàng)傷的協(xié)同損傷低體溫（核心體溫＜36℃）是極端天氣下創(chuàng)傷患者的"隱形殺手"?；颊吒販?5.1℃屬于輕度低體溫（32-35℃），但已出現(xiàn)心率增快、外周血管收縮（足背動脈搏動減弱）、凝血功能異常（PT延長）。低體溫會減緩酶活性，導(dǎo)致凝血因子功能下降，加重出血；同時，低溫使肌肉收縮能力降低，患者主訴"冷得發(fā)抖"實際是機體通過寒戰(zhàn)產(chǎn)熱的代償反應(yīng)，但持續(xù)寒戰(zhàn)會增加氧耗，加重酸中毒。創(chuàng)傷評估方面，左大腿開放性傷口伴活動性出血是首要威脅，Hb98g/L提示中度失血（正常男性120-160g/L）；左小腿腫脹、皮溫低需警惕骨筋膜室綜合征（骨筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的神經(jīng)、肌肉缺血），這是下肢創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥，若處理不及時可導(dǎo)致肌肉壞死、截肢。環(huán)境評估：極端天氣對救治條件的限制當(dāng)天暴雨導(dǎo)致醫(yī)院周邊3條主干道積水，血庫的紅細(xì)胞懸液原計劃30分鐘送達，實際延遲了1小時；便攜式保溫毯因運輸問題僅到位10條（當(dāng)天同時收治8名類似患者）；急診科空調(diào)因電路短路停運，室內(nèi)溫度28℃，濕度90%，這種潮濕環(huán)境會加速患者體表熱量散失（水分蒸發(fā)帶走熱量）。心理評估：災(zāi)難情境下的應(yīng)激反應(yīng)患者清醒后第一句話是："大夫，我腿是不是保不住了？我家孩子還在上大學(xué)，我不能殘廢??！"焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），表現(xiàn)為頻繁詢問病情、拒絕配合查體（因怕疼）、反復(fù)說"冷得睡不著"。其妻子在旁抹淚，反復(fù)強調(diào)"他平時身體可好了，從來沒住過院"，家屬的情緒反過來又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。這三個維度的評估不是孤立的——低體溫會加劇患者的焦慮（冷感本身就是強烈的不適刺激），而焦慮導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)（兒茶酚胺分泌增加）會進一步加快心率、升高氧耗，形成"低體溫-失血-應(yīng)激"的惡性循環(huán)；環(huán)境限制則要求我們必須"就地取材"，用有限的資源實現(xiàn)最優(yōu)護理。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液不足：與創(chuàng)傷性失血、低體溫導(dǎo)致血管收縮（有效循環(huán)血量減少）有關(guān)（BP90/55mmHg，Hb98g/L，尿量30ml/h）03有感染的風(fēng)險：與開放性傷口暴露、低體溫抑制免疫功能有關(guān)（傷口可見泥沙污染，WBC12.5×10?/L）05體溫過低：與暴露于冷環(huán)境、失血導(dǎo)致產(chǎn)熱減少有關(guān)（核心體溫35.1℃，寒戰(zhàn)，皮溫低）02急性疼痛：與左下肢開放性傷口、組織損傷有關(guān)（VAS評分8分，拒絕移動患肢）04焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭經(jīng)濟壓力有關(guān)（GAD-7評分12分，反復(fù)詢問病情）06護理診斷需要特別說明的是，"體溫過低"被列為首要診斷，因為低體溫會直接影響后續(xù)的止血、補液效果——低溫狀態(tài)下，患者對液體復(fù)溫的敏感度降低，凝血功能障礙會導(dǎo)致出血難以控制，形成"致死性三角"（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。因此，復(fù)溫必須與止血、補液同步進行，而非"先止血再復(fù)溫"的常規(guī)順序。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了"復(fù)溫-補液-鎮(zhèn)痛-抗感染-心理支持"五位一體的護理方案，其中每項措施都需結(jié)合極端天氣下的資源限制進行調(diào)整。體溫過低：分階段復(fù)溫，避免"復(fù)溫休克"目標(biāo)：6小時內(nèi)核心體溫升至36.5℃以上，寒戰(zhàn)消失，皮溫雙側(cè)對稱（≥33℃）。措施：外部復(fù)溫：優(yōu)先使用"干熱復(fù)溫"（避免潮濕環(huán)境加速散熱）。因保溫毯不足，我們用3條清潔床單包裹患者軀干（減少體表暴露），在頸部、腋窩、腹股溝放置自制鹽袋（將食用鹽裝入棉襪，微波爐加熱至45℃，外層包裹毛巾防燙傷），每30分鐘更換一次（避免局部低溫燙傷）。內(nèi)部復(fù)溫：快速輸入37℃溫生理鹽水（初始250ml，15分鐘內(nèi)輸完），后續(xù)根據(jù)血壓調(diào)整速度；因血制品延遲，先輸注羥乙基淀粉（代血漿）維持膠體滲透壓。環(huán)境控制：將患者轉(zhuǎn)移至搶救室最內(nèi)側(cè)（遠(yuǎn)離門窗，減少穿堂風(fēng)），用輸液架撐起塑料布（臨時搭建"保溫簾"），減少空氣流動；開啟多臺暖風(fēng)機（科室備用），將局部環(huán)境溫度升至30℃（避免過高導(dǎo)致血管擴張加重出血）。體液不足：精準(zhǔn)補液，監(jiān)測"隱性丟失"目標(biāo)：2小時內(nèi)BP≥100/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量≥35ml/h），Hb≥100g/L。措施：建立雙通道靜脈通路：一條用于快速補液（肘正中靜脈，20G留置針），一條用于輸注血制品（貴要靜脈，18G留置針）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、HR、尿量；使用經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測（SpO?）評估外周灌注（目標(biāo)SpO?≥95%）；因血氣分析儀故障（暴雨導(dǎo)致電路不穩(wěn)），改用指脈氧聯(lián)合乳酸監(jiān)測（乳酸初始4.2mmol/L，目標(biāo)2小時內(nèi)＜2mmol/L）。處理延遲輸血：血庫通知紅細(xì)胞懸液30分鐘后送達，我們提前抽取交叉配血標(biāo)本（避免重復(fù)穿刺），并向患者解釋："現(xiàn)在輸?shù)囊后w能幫您維持血壓，血馬上就到，咱們一起等。"急性疼痛：多模式鎮(zhèn)痛，平衡鎮(zhèn)痛與觀察目標(biāo)：30分鐘內(nèi)VAS評分≤5分，患者能配合患肢檢查。措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（非甾體抗炎藥，減少出血風(fēng)險），10分鐘后追加芬太尼1μg/kg（短效阿片類，避免呼吸抑制）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進行"4-7-8呼吸法"（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），同時用冰袋（包裹毛巾）冷敷傷口周圍（降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕疼痛），注意避開開放傷口。有感染的風(fēng)險：早期清創(chuàng)，環(huán)境消毒目標(biāo)：72小時內(nèi)傷口無膿性分泌物，WBC≤10×10?/L，體溫≤38℃。措施：緊急清創(chuàng)：在復(fù)溫、補液的同時，用溫生理鹽水（37℃）沖洗傷口（避免冷水刺激加重低體溫），清除可見泥沙、碎木屑；因手術(shù)室飽和（同時有3臺外傷手術(shù)），先由急診外科醫(yī)生進行初步縫合（減張縫合，避免閉合過緊影響血運）。環(huán)境消毒：因急診科人員密集，每2小時用含氯消毒液擦拭患者周圍3米范圍（重點是擔(dān)架、監(jiān)護儀按鈕），限制陪護人員（僅留1名家屬），降低交叉感染風(fēng)險。焦慮：建立"信息透明-情感支持"雙通路目標(biāo)：1小時內(nèi)GAD-7評分≤8分，患者能安靜配合治療。措施：信息透明：用簡單易懂的語言告知病情："您的腿傷主要是皮和肌肉的損傷，骨頭暫時沒看到斷裂，現(xiàn)在我們在幫您止血、保暖，等體溫上來，血輸上，情況會慢慢穩(wěn)定。"避免使用"可能截肢""不確定"等模糊表述。情感支持：讓患者妻子坐在床頭，握著他的手（允許肢體接觸）；護士每10分鐘巡視一次，用手觸摸患者額頭說："體溫在往上升，您剛才打寒戰(zhàn)的頻率已經(jīng)減少了。"這種"觸覺+語言"的雙重反饋能快速緩解焦慮。焦慮：建立"信息透明-情感支持"雙通路這些措施不是孤立執(zhí)行的。比如，復(fù)溫時需要監(jiān)測補液速度（過快可能導(dǎo)致肺水腫），鎮(zhèn)痛時需要觀察意識變化（避免掩蓋低體溫的病情變化），心理支持時需要同步進行環(huán)境消毒（避免家屬因環(huán)境臟亂加重焦慮）。極端天氣下的護理，更像是一場"多線程協(xié)作"，每個環(huán)節(jié)都要為其他環(huán)節(jié)"讓路"或"補位"。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在救治過程中，我們重點警惕以下3類并發(fā)癥，并制定了針對性的觀察護理方案：低體溫相關(guān)并發(fā)癥：心律失常低體溫會導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性增高，易出現(xiàn)室性早搏、房顫。我們每小時聽診心率、心律，同時持續(xù)心電監(jiān)護（設(shè)置室早＞5次/分報警）。患者入院2小時后，監(jiān)護儀顯示偶發(fā)室早（2次/分），考慮與低體溫（當(dāng)時肛溫35.6℃）有關(guān)，未予特殊處理；當(dāng)體溫升至36.2℃后，室早消失。創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征左小腿腫脹、皮溫低是骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)。我們每30分鐘測量小腿周徑（髕骨下10cm處，初始38cm，2小時后39.5cm），觀察是否出現(xiàn)"5P征"（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。同時，避免在患肢測血壓（袖帶加壓會增加組織壓力），將患肢抬高15（促進靜脈回流），但避免過度抬高（影響動脈灌注）。環(huán)境相關(guān)并發(fā)癥：壓力性損傷患者因低體溫需制動，加上潮濕環(huán)境（床單被雨水打濕），骶尾部、足跟是壓力性損傷高危部位。我們每2小時用軟枕墊高骶尾部（避免直接受壓），用吹風(fēng)機低熱風(fēng)檔（距離30cm）吹干床單（每次3分鐘，避免燙傷），并在足跟部貼水膠體敷料（預(yù)防性保護）。這些并發(fā)癥的觀察需要"眼勤、手勤、腦勤"。比如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者小腿周徑增加1.5cm時，不能單純歸因于創(chuàng)傷水腫，必須結(jié)合皮溫、足背動脈搏動綜合判斷；當(dāng)監(jiān)護儀報警時，不能直接處理心律失常，而要先確認(rèn)是否為低體溫未糾正導(dǎo)致的"繼發(fā)性改變"。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（入院48小時，體溫36.8℃，BP110/70mmHg，傷口無滲液），我們針對"極端天氣下的自我防護""術(shù)后康復(fù)"兩個維度開展健康教育，特別注意用患者能理解的語言（避免專業(yè)術(shù)語）。極端天氣前：預(yù)防為主個人防護："下次遇到暴雨大風(fēng)，盡量避免在臨時建筑、圍墻邊避雨；如果必須外出，穿防滑鞋，遠(yuǎn)離電線桿、廣告牌（這些容易被風(fēng)吹倒）。"家庭準(zhǔn)備："家里備點防水袋（手機、證件可以放進去）、手電筒、高熱量食物（巧克力、壓縮餅干），萬一被困，能撐到救援。"受傷后：現(xiàn)場急救要點止血："如果肢體出血，用干凈的布（最好是無菌的，沒有的話毛巾也行）直接壓在傷口上，用力按10分鐘不要松開，比抬高肢體更管用。"保暖："被雨水泡了之后，馬上脫掉濕衣服（如果有條件），用干毛巾擦身體，裹上毯子，別等發(fā)抖了才想起來保暖。"術(shù)后康復(fù)：避免二次損傷功能鍛煉："拆線后（大約10-14天），每天做3次踝泵運動（勾腳、伸腳），每次10下，防止肌肉萎縮；一個月內(nèi)別負(fù)重（比如搬重物），走路時用拐杖保護。"傷口觀察："如果傷口紅腫、滲液、發(fā)熱，或者腿越來越腫、腳發(fā)麻，馬上來醫(yī)院，別自己涂藥膏。"健康教育時，我們讓患者妻子一起參與（她記筆記，患者復(fù)述），并贈送了一份"極端天氣急救手冊"（科室自制，圖文結(jié)合）?；颊叱鲈簳r說："以前覺得這種天氣忍忍就過去了，現(xiàn)在才知道，提前準(zhǔn)備能少受多少罪。"這句話讓我覺得，健康教育不僅是"知識傳遞"，更是"風(fēng)險意識"的播種。08總結(jié)總結(jié)這個案例讓我深刻體會到：極端天氣下的醫(yī)療保障，本質(zhì)上是"人與環(huán)境的博弈"——我們既要對抗暴雨、低溫、交通中斷等外部變量，更要守護患者對"生的希望"的內(nèi)在信念。從護理實踐的角度，有三點經(jīng)驗尤為重要：快速評估的"優(yōu)先級思維"：極端天氣下時間就是生命，必須快速識別"最