狹窄性腱鞘炎診療常規(guī)指南骨科及治療方案狹窄性腱鞘炎診療一、疾病概述狹窄性腱鞘炎是一種常見的手部勞損性疾病，又稱“扳機(jī)指”“彈響指”等。它主要是由于手指或手腕頻繁活動(dòng)，使肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦，導(dǎo)致腱鞘發(fā)生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起腱鞘增厚、管腔狹窄，影響肌腱的正常滑動(dòng)。本病好發(fā)于長期、快速、用力使用手指和腕部的人群，如打字員、樂器演奏者、手工藝者等，女性發(fā)病率略高于男性。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀-疼痛：患者常感到病變部位疼痛，初期多為酸痛，活動(dòng)后可加重，休息后緩解。隨著病情進(jìn)展，疼痛可逐漸加劇，呈刺痛或脹痛，有時(shí)可向腕部或手指遠(yuǎn)端放射。-活動(dòng)受限：手指或手腕活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)卡頓、彈響現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“扳機(jī)”樣動(dòng)作，即手指屈伸時(shí)突然卡住，需用力才能扳動(dòng)，并伴有彈響。部分患者還可出現(xiàn)手指或手腕僵硬，活動(dòng)不靈活，晨起或長時(shí)間休息后癥狀明顯，活動(dòng)一段時(shí)間后可稍有緩解。-局部腫脹：病變腱鞘處可出現(xiàn)輕度腫脹，有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，有壓痛。2.體征-壓痛：在腱鞘所在部位可出現(xiàn)明顯壓痛，如橈骨莖突處（拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎）、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)（指屈肌腱鞘炎）等。-彈響和卡頓：檢查時(shí)可讓患者主動(dòng)屈伸手指或手腕，觀察是否有彈響和卡頓現(xiàn)象。也可通過被動(dòng)活動(dòng)手指或手腕，誘發(fā)彈響和卡頓，以明確診斷。-Finkelstein試驗(yàn)（橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）：患者拇指屈曲握拳，將拇指握于掌心內(nèi)，然后使腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜，若橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛，則為陽性，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。-Tinel征（腕管綜合征相關(guān)檢查）：輕叩腕部正中神經(jīng)部位，若手部橈側(cè)三個(gè)半手指出現(xiàn)麻木或刺痛感，則為陽性，有助于判斷是否合并腕管綜合征。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史：有長期、反復(fù)使用手指或手腕的勞損史，或有手部外傷史。2.癥狀和體征：具備上述典型的癥狀和體征，如疼痛、活動(dòng)受限、彈響、卡頓、壓痛等。3.影像學(xué)檢查-X線檢查：一般無明顯異常表現(xiàn)，但可用于排除其他骨骼疾病，如骨折、骨腫瘤等。-超聲檢查：可清晰顯示腱鞘的形態(tài)、厚度、有無積液以及肌腱的情況，對于診斷狹窄性腱鞘炎具有重要價(jià)值。超聲表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低，腱鞘內(nèi)可見液性暗區(qū)，肌腱增粗，回聲不均勻等。-磁共振成像（MRI）檢查：對軟組織的分辨能力較強(qiáng)，能更全面地觀察腱鞘、肌腱及周圍組織的病變情況，對于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者有一定的診斷價(jià)值。四、鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及多個(gè)關(guān)節(jié)，呈對稱性發(fā)作，除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限外，還可伴有晨僵，時(shí)間較長（一般超過1小時(shí)），類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等檢查多為陽性。X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：常有高尿酸血癥病史，疼痛突然發(fā)作，多在夜間或清晨，疼痛劇烈，關(guān)節(jié)紅腫明顯，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。血尿酸檢查升高，關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。3.腕管綜合征：主要表現(xiàn)為手部橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、刺痛、感覺減退等，夜間或清晨癥狀加重，活動(dòng)手腕后可緩解。Tinel征和Phalen試驗(yàn)（屈腕試驗(yàn)）陽性，肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。4.骨腫瘤：手部骨腫瘤也可引起局部疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，但疼痛多為持續(xù)性，進(jìn)行性加重，可伴有局部腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差。X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于明確診斷。五、治療方案1.保守治療-休息：減少病變部位的活動(dòng)，避免過度勞累，讓手指或手腕得到充分的休息。必要時(shí)可使用支具或夾板固定，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，減輕肌腱與腱鞘之間的摩擦。-物理治療-熱敷：用熱毛巾或熱水袋敷于病變部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。-按摩：由專業(yè)人員進(jìn)行輕柔的按摩，可緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)。按摩時(shí)應(yīng)注意手法要輕柔，避免過度用力加重?fù)p傷。-理療：如紅外線照射、超聲波治療、激光治療等，可促進(jìn)炎癥吸收，減輕疼痛和腫脹。-藥物治療-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：口服或外用NSAIDs可減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。常用的口服藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉等，外用藥物有雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏等。-糖皮質(zhì)激素：對于癥狀較重、保守治療效果不佳的患者，可在腱鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥的混合液，如曲安奈德注射液和利多卡因注射液。一般每1-2周注射1次，注射2-3次為一個(gè)療程。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，減輕腱鞘水腫和粘連，但注射次數(shù)不宜過多，以免引起肌腱斷裂等并發(fā)癥。-中藥：可選用具有活血化瘀、消腫止痛作用的中藥內(nèi)服或外用。內(nèi)服中藥可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，外用中藥可選用中藥熏洗、膏藥外敷等方法。2.手術(shù)治療-手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效，癥狀嚴(yán)重影響日常生活和工作；手指或手腕活動(dòng)明顯受限，彈響和卡頓頻繁發(fā)作；腱鞘增厚明顯，有結(jié)節(jié)形成，保守治療難以緩解者。-手術(shù)方法-開放性手術(shù)：在局部麻醉下，于病變腱鞘表面做一小切口，顯露腱鞘，將增厚的腱鞘縱行切開或部分切除，解除對肌腱的卡壓。手術(shù)操作相對簡單，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，可能會(huì)留下一定的瘢痕。-微創(chuàng)針刀手術(shù)：采用針刀在局部進(jìn)行松解，通過切割腱鞘狹窄部位，解除肌腱的卡壓。該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高。-術(shù)后處理-傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，定期換藥，防止感染。一般術(shù)后10-14天拆線。-康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖种富蚴滞蠡顒?dòng)，以防止肌腱粘連?？稍卺t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行握拳、伸展、屈伸等活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)的范圍和強(qiáng)度。同時(shí)，可配合物理治療，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。六、康復(fù)與預(yù)后1.康復(fù)指導(dǎo)-早期康復(fù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行輕微的手指或手腕活動(dòng)，如握拳、伸展等，每次活動(dòng)5-10分鐘，每日3-4次。同時(shí)，可進(jìn)行傷口周圍的肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。-中期康復(fù)：術(shù)后1-2周，逐漸增加活動(dòng)的范圍和強(qiáng)度，可進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)?？墒褂梦樟ζ鞯容o助工具進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)手部肌肉力量。-后期康復(fù)：術(shù)后2-3周，可進(jìn)行日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練，如寫字、拿東西等。同時(shí)，可進(jìn)行一些手部的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如捏豆子、穿珠子等，提高手部的靈活性和協(xié)調(diào)性。2.預(yù)后：狹窄性腱鞘炎經(jīng)過及時(shí)、有效的治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。保守治療可緩解癥狀，但有復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)治療效果確切，復(fù)發(fā)率較低，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如傷口感染、肌腱粘連、神經(jīng)損傷等。因此，患者在治療后應(yīng)注意休息，避免過度勞累，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。七、預(yù)防措施1.合理使用手指和手腕：避免長時(shí)間、快速、用力地使用手指和手腕，工作一段時(shí)間后應(yīng)適當(dāng)休息，活動(dòng)一下手指和手腕，緩解肌肉疲勞。2.保持正確的姿勢：在工作和生活中，應(yīng)保持正確的姿勢，避免手腕過度彎曲或伸展。如使用鍵盤和鼠標(biāo)時(shí)，應(yīng)使手腕保持自然放松的狀態(tài)。3.加強(qiáng)手部鍛煉：平時(shí)可進(jìn)行一些手部的鍛煉，如握拳、伸展、屈伸等，增強(qiáng)手部肌肉力量和靈活性。4.注意保暖：寒冷刺激可導(dǎo)致腱鞘收縮，加重病情。因此，在寒冷的季節(jié)應(yīng)注意手部保暖，可佩戴手套。八、診療案例分析患者，女性，45歲，打字員。因右手拇指疼痛、活動(dòng)受限伴彈響1個(gè)月就診?；颊咦允鼋?個(gè)月來，右手拇指在屈伸時(shí)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)不靈活，有卡頓和彈響現(xiàn)象，晨起時(shí)癥狀明顯，活動(dòng)一段時(shí)間后可稍有緩解。既往無手部外傷史。1.體格檢查：右手拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛明顯，可觸及一結(jié)節(jié)，大小約0.3cm×0.4cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差。拇指屈伸時(shí)可聞及彈響，并有卡頓現(xiàn)象。Finkelstein試驗(yàn)陰性。2.輔助檢查：右手X線檢查未見明顯異常。超聲檢查顯示右手拇指屈肌腱腱鞘增厚，回聲減低，腱鞘內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，肌腱增粗，回聲不均勻。3.診斷：右手拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。4.治療方案：-保守治療：建議患者減少右手拇指的活動(dòng)，佩戴支具固定。給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，每日3-4次；同時(shí)進(jìn)行熱敷和按摩，每次15-20分鐘，每日3-4次。-經(jīng)過2周的保守治療，患者癥狀無明顯緩解。遂在局部麻醉下行微創(chuàng)針刀手術(shù)治療。術(shù)后傷口給予換藥處理，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的手指活動(dòng)鍛煉。5.治療效果：術(shù)后1周，患者右手拇指疼痛明顯減輕，活動(dòng)時(shí)彈響和卡頓現(xiàn)象消失。術(shù)后2周傷口愈合良好，拆線。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1個(gè)月后患者右手拇指功能恢復(fù)正常，無明顯不適。通過以上案例可以看出，對于狹窄性腱鞘炎的患者，應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇合適的治療方法。保守治療適用于早期、癥狀較輕的患者，而手術(shù)治療則適用于保守治療無效、癥狀嚴(yán)重的患者。同時(shí)，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要。狹窄性腱鞘炎診療一、選擇題（每題5分，共30分）1.狹窄性腱鞘炎好發(fā)于以下哪種人群（）A.運(yùn)動(dòng)員B.長期、快速、用力使用手指和腕部的人群C.老年人D.兒童2.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的典型體征是（）A.Finkelstein試驗(yàn)陽性B.Tinel征陽性C.彈響和卡頓D.局部腫脹3.治療狹窄性腱鞘炎的保守治療方法不包括（）A.休息B.手術(shù)治療C.物理治療D.藥物治療4.以下哪種藥物可用于治療狹窄性腱鞘炎（）A.抗生素B.糖皮質(zhì)激素C.降壓藥D.降糖藥5.狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療后，傷口一般在術(shù)后（）拆線A.3-5天B.5-7天C.10-14天D.14-21天6.預(yù)防狹窄性腱鞘炎的措施不包括（）A.長時(shí)間連續(xù)使用手指和手腕B.保持正確的姿勢C.加強(qiáng)手部鍛煉D.注意保暖二、填空題（每題5分，共20分）1.狹窄性腱鞘炎主要是由于______與______反復(fù)摩擦，導(dǎo)致腱鞘發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)。2.狹窄性腱鞘炎患者常見的癥狀有______、______、局部腫脹等。3.診斷狹窄性腱鞘炎的影像學(xué)檢查方法有______、______、磁共振成像（MRI）檢查等。4.狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療方法主要有______和______。三、判斷題（每題5分，共20分）1.狹窄性腱鞘炎患者的疼痛癥狀一般在休息后加重，活動(dòng)后緩解。（）2.超聲檢查對于診斷狹窄性腱鞘炎具有重要價(jià)值。（）3.狹窄性腱鞘炎患者術(shù)后應(yīng)避免進(jìn)行手指或手腕活動(dòng)，以免影響傷口愈合。（）4.狹窄性腱鞘炎經(jīng)過及時(shí)、有效的治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。（）四、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)。2.簡述狹窄性腱鞘炎的治療方案。答案一、選擇題1.B2.A3.B4.B5.C6.A二、填空題1.肌腱；腱鞘2.疼痛；活動(dòng)受限3.X線檢查；超聲檢查4.開放性手術(shù)；微創(chuàng)針刀手術(shù)三、判斷題1.×2.√3.×4.√四、簡答題1.狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)如下：-癥狀：-疼痛：初期多為酸痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，后期可呈刺痛或脹痛，可向腕部或手指遠(yuǎn)端放射。-活動(dòng)受限：手指或手腕活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)卡頓、彈響現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“扳機(jī)”樣動(dòng)作，還可伴有手指或手腕僵硬，晨起或長時(shí)間休息后癥狀明顯，活動(dòng)后稍有緩解。-局部腫脹：病變腱鞘處可出現(xiàn)輕度腫脹，有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，有壓痛。-體征：-壓痛：在腱鞘所在部位可出現(xiàn)明顯壓痛。-彈響和卡頓：主動(dòng)或被動(dòng)屈伸手指或手腕時(shí)可出現(xiàn)。-Finkelstein試驗(yàn)（橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）：陽性提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。-Tinel征（腕管綜合征相關(guān)檢查）：可用于判斷是否合并腕管綜合征。2.狹窄性腱鞘炎的治療方案如下：-保守治療：-休息：減少病變部位活動(dòng)，必要時(shí)使用支具或夾板固定。-物理治療：包括熱敷、按摩、理療等，可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。