一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生基礎(chǔ)醫(yī)學真性吞咽困難護理課件01前言前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科實習了半年的醫(yī)學生，我至今記得第一次接觸真性吞咽困難患者時的無措——那是一位65歲的腦卒中后遺癥患者，家屬喂他喝溫水時，他突然劇烈嗆咳，面色漲紅，水杯“當啷”掉在地上。護士長快步上前，輕拍他的后背，用棉簽輕觸他的咽喉，低聲說：“張叔，咱們先不著急，慢慢來?！蹦且豢涛也乓庾R到，看似簡單的“吃飯喝水”，對某些患者來說竟如此艱難。真性吞咽困難是指因中樞或周圍神經(jīng)病變、肌肉疾病、結(jié)構(gòu)性異常等導致的吞咽過程障礙，患者無法安全有效地將食物或液體從口腔運送至胃內(nèi)。它不僅影響營養(yǎng)攝入，更可能引發(fā)吸入性肺炎、窒息等致命并發(fā)癥。在基礎(chǔ)醫(yī)學學習中，我們常從解剖、病理角度理解吞咽機制，但臨床護理中，如何將這些知識轉(zhuǎn)化為具體的評估、干預和照護，是醫(yī)學生必須掌握的“活的學問”。前言今天，我想以親身參與護理的一位患者為例，和大家分享真性吞咽困難護理的全流程。從評估到干預，從并發(fā)癥預防到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要“既見疾病，更見病人”的細致與溫度。02病例介紹病例介紹我要講的是李阿姨的故事。她62歲，退休教師，因“左側(cè)肢體無力伴吞咽困難1周”收入我們神經(jīng)康復科。3周前她突發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，經(jīng)手術(shù)及急性期治療后，生命體征平穩(wěn)，但遺留左側(cè)肢體偏癱、真性球麻痹（延髓性麻痹），表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、舌肌萎縮。第一次見李阿姨時，她正坐在輪椅上，口角仍有唾液不自覺流出，家屬舉著勺子，碗里是稀粥，可每喂一口，她都要反復咀嚼10余次，喉嚨里發(fā)出“咯咯”的聲響，吞咽時喉結(jié)上抬不明顯，喂到第三口時，突然劇烈咳嗽，粥從鼻腔嗆出，她眼眶泛紅，低聲說：“不喂了，病例介紹我不吃了……”家屬也紅了眼：“醫(yī)生說能恢復，可她現(xiàn)在連水都喝不下去，怎么辦??？”入院評估時，我們?yōu)樗隽送萏镲嬎囼灒鹤屗俗?，?0ml溫水，結(jié)果分5次咽下，且有嗆咳，屬于3級（中度吞咽困難）；進一步行電視熒光吞咽造影（VFSS）顯示，舌推進力減弱，會厭谷殘留明顯，吞咽反射延遲（約5秒，正常<1秒），存在喉前庭閉合不全，誤吸風險高。李阿姨的情況是典型的真性吞咽困難——因延髓神經(jīng)核或腦干病變（腦出血累及疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)）導致吞咽反射中樞受損，表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、咽肌收縮無力、喉關(guān)閉不全，與假性球麻痹（雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷）的“強哭強笑、下頜反射亢進”不同。03護理評估護理評估護理評估是制定干預計劃的基石。對真性吞咽困難患者，我們需要從“生理-心理-社會”多維度收集信息，尤其關(guān)注吞咽功能的細節(jié)。主觀資料收集患者主訴：李阿姨說“吃飯時喉嚨像卡了東西，咽不下去”“喝水會從鼻子嗆出來”“最近半個月瘦了6斤”。1進食史：家屬反饋，發(fā)病前飲食正常；發(fā)病后僅能少量進食稠粥，每日攝入不足300kcal，近3天因頻繁嗆咳拒絕進食。2心理狀態(tài)：李阿姨情緒低落，反復說“活著拖累人”，睡眠差，夜間常因擔心嗆咳不敢入睡。3客觀資料評估體格檢查：意識清楚，構(gòu)音不清；舌肌萎縮（伸舌左偏），咽反射減弱（棉簽刺激咽后壁無惡心反應）；喉上抬幅度?。ㄊ种赣|診甲狀軟骨上移<1cm，正常2-3cm）；咳嗽反射弱（深吸氣后咳嗽力度弱，無法有效清除氣道異物）。吞咽功能測試：洼田飲水試驗（3級）；反復唾液吞咽測試（30秒內(nèi)僅能吞咽1次，正?！?次）；容積-粘度吞咽測試（V-VST）：5ml稀液體（水）吞咽時出現(xiàn)嗆咳，5ml稠液體（增稠水）吞咽順利，無嗆咳。輔助檢查：VFSS提示舌運動不協(xié)調(diào)，會厭谷及梨狀窩殘留，吞咽啟動延遲，喉前庭閉合不全，存在隱性誤吸（造影劑進入聲門以下但無嗆咳）。營養(yǎng)狀況評估體重：入院時48kg（病前55kg），BMI17.5（正常18.5-23.9）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示中度營養(yǎng)不良；24小時出入量：攝入約800ml（主要為靜脈補液），尿量1200ml，存在潛在脫水風險。通過評估，我們明確了李阿姨的核心問題：吞咽反射延遲、咽肌收縮無力導致誤吸風險高，進而引發(fā)營養(yǎng)攝入不足、焦慮情緒，形成“吞咽困難→拒食→營養(yǎng)不良→體質(zhì)下降→吞咽功能進一步惡化”的惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁讨贫艘韵伦o理診斷：吞咽障礙：與延髓神經(jīng)核損傷導致咽反射減弱、喉關(guān)閉不全有關(guān)（主要診斷）。有窒息的危險：與吞咽時食物/液體誤吸入氣道有關(guān)（高風險診斷）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與吞咽困難導致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（繼發(fā)診斷）。焦慮：與疾病影響進食、擔心預后及拖累家庭有關(guān)（心理診斷）。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、脫水（需重點觀察的問題）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，吞咽障礙是源頭，其他問題均由此衍生，因此護理干預需以改善吞咽功能為核心，同時兼顧營養(yǎng)支持和心理疏導。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槔畎⒁淘O定了短期（2周）和長期（1個月）目標：短期目標：1周內(nèi)洼田飲水試驗改善至2級（分2次咽下，無嗆咳）；3天內(nèi)建立安全進食模式，無嗆咳發(fā)生；1周內(nèi)每日經(jīng)口攝入能量達500kcal。長期目標：1個月內(nèi)VFSS顯示會厭谷殘留減少，吞咽啟動時間縮短至3秒內(nèi)；體重增加2kg；焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度焦慮）。圍繞目標，我們實施了以下措施：吞咽功能訓練——重建“安全吞咽”間接訓練（改善吞咽相關(guān)肌群功能）：冰刺激訓練：用冰棉棒快速擦拭李阿姨的軟腭、腭弓、咽后壁及舌面，每次5-10秒，重復10次/組，3組/日。冰刺激能通過冷覺刺激提高吞咽反射的敏感性，她第一次做時縮了下脖子，說“涼絲絲的，有點麻”，但逐漸適應后，我們發(fā)現(xiàn)她的咽反射從無到有，棉簽刺激時會輕微惡心了。舌肌訓練：用壓舌板抵抗舌前伸、左右擺動，每日3次，每次10分鐘；用紗布包裹舌尖，輕拉后讓她主動后縮，增強舌推進力。李阿姨一開始舌肌無力，拉不動，我們就鼓勵她：“像平時伸舌頭唱歌那樣，試試？”慢慢她能配合了，舌肌力量逐漸增強。喉上抬訓練：讓她空吞咽時，用手指輕壓甲狀軟骨上抬，同時發(fā)“嗯”聲，增強喉上抬幅度；或讓她做“門德爾松動作”（吞咽時保持喉上抬5秒），每日10次。吞咽功能訓練——重建“安全吞咽”直接訓練（安全進食指導）：食物性狀調(diào)整：根據(jù)V-VST結(jié)果，先選擇“蜂蜜狀”稠液體（用增稠劑將水調(diào)至能掛勺但不流淌）和“布丁狀”軟食（如稠粥、雞蛋羹），避免稀液體（如水、湯）和干硬食物（如米飯、饅頭）。李阿姨一開始抗拒稠粥，說“沒味道”，我們就建議家屬加少量肉松、蔬菜泥調(diào)味，她漸漸接受了。進食姿勢：采取端坐位（頭部前屈15-30），頸部微前傾，這樣能利用重力幫助食物進入食管，減少會厭谷殘留。喂飯時，我們讓家屬坐在她正前方，用小勺送食至舌中后1/3處，避免觸及唇周引發(fā)誤吸。進食量與速度：每口食物量從5ml（約1/4勺）開始，逐步增加至10ml；兩次吞咽間隔3-5秒，確保前一口完全咽下再喂下一口。李阿姨第一次嘗試時，我們數(shù)著“1-2-3，咽”，她配合著，雖然慢，但沒再嗆咳。營養(yǎng)支持——打破“拒食-營養(yǎng)不良”循環(huán)經(jīng)口攝入為主，鼻飼輔助：入院前3天，李阿姨經(jīng)口僅能攝入200kcal，我們予鼻飼補充腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素，500ml/日），同時鼓勵她每2小時經(jīng)口試吃5-10ml稠粥。她一開始抵觸鼻飼，說“像犯人”，我們就解釋：“鼻飼是暫時的‘小助手’，等你能自己吃了，馬上拔掉?！焙髞硭吹阶约后w重沒繼續(xù)下降，漸漸配合了。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食量，每周測體重、血清前白蛋白。2周后，她的前白蛋白升至180mg/L，體重增加0.5kg，我們及時反饋：“李阿姨，您的營養(yǎng)在慢慢跟上了！”她笑著說：“看來我得好好吃飯了?！毙睦碜o理——重建進食信心認知干預：用VFSS視頻向李阿姨和家屬直觀展示吞咽過程，解釋“嗆咳是因為喉嚨沒關(guān)緊，不是您的錯”，減輕她的自責。我們還找了一位康復良好的老患者分享經(jīng)歷：“我當時比您還嚴重，現(xiàn)在能吃餃子了！”李阿姨聽后眼睛亮了：“真的？那我得加油。”正向鼓勵：每次她成功咽下一口，我們都鼓掌說：“太棒了！這口咽得特別穩(wěn)！”她從一開始的沉默，到后來主動說：“再來一口，我能行?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理真性吞咽困難最危險的并發(fā)癥是吸入性肺炎和窒息，其次是營養(yǎng)不良、脫水。我們?yōu)槔畎⒁讨贫藝烂艿挠^察計劃：吸入性肺炎的觀察與護理觀察要點：監(jiān)測體溫（每4小時1次）、呼吸頻率（正常12-20次/分）、咳嗽性質(zhì)（有無刺激性干咳）、痰液性狀（是否變黃、變稠）；聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音）；定期查血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例）、C反應蛋白（CRP）。護理措施：進食后保持端坐位30分鐘，避免平躺；每日2次口腔護理（用軟毛牙刷清潔舌面、齒齦，防止食物殘留滋生細菌）；指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽），必要時予霧化吸入（生理鹽水+糜蛋白酶）稀釋痰液。李阿姨住院期間未發(fā)生肺炎，出院時家屬說：“以前她一嗆咳我們就慌，現(xiàn)在知道怎么拍背、怎么觀察了?！敝舷⒌念A防與急救預防：進食時專人陪伴，禁止交談或大笑；準備吸引器（調(diào)節(jié)負壓100-150mmHg）、氣管插管包于床旁；教會家屬“海姆立克急救法”（對清醒患者，站于背后，雙手環(huán)抱上腹部，快速向上向內(nèi)沖擊）。急救：若發(fā)生窒息（不能說話、呼吸，面色發(fā)紺），立即停止進食，拍背+手指清除口咽部異物；無效時行海姆立克法，同時呼叫醫(yī)生。營養(yǎng)不良與脫水的干預每周測體重、監(jiān)測血清白蛋白，若持續(xù)下降，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方（如改用高能量型）；記錄24小時出入量，若尿量>2000ml或尿比重<1.010（提示脫水），適當增加口服補液（如口服補液鹽）或靜脈補液。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔畎⒁毯图覍僮隽嗽敿毜慕】到逃?，重點圍繞“在家如何安全進食”和“康復訓練的持續(xù)性”：飲食指導食物選擇：繼續(xù)選擇“軟食-半流質(zhì)-普食”漸進，避免稀液體（如水、湯）至少3個月；可購買市售增稠劑（如“能全力”增稠粉），按比例調(diào)配液體（1勺增稠粉+150ml水=蜂蜜狀）。進食環(huán)境：固定座位（避免沙發(fā)等低座椅），關(guān)閉電視，減少干擾；進食時間控制在30-45分鐘，避免疲勞。吞咽訓練指導冰刺激、舌肌訓練需每日堅持，家屬可協(xié)助完成；每月復查洼田飲水試驗，若連續(xù)2次為1級（5秒內(nèi)1次咽下，無嗆咳），可嘗試稀液體（如米湯），但需從5ml開始，觀察有無嗆咳。緊急情況處理若出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、咳嗽加重、痰中帶血，立即就診（警惕吸入性肺炎）；若發(fā)生窒息，立即使用海姆立克法并撥打120。心理支持鼓勵李阿姨參與社區(qū)康復小組，與同類患者交流；家屬需耐心陪伴，避免催促進食，多給予正向反饋（如“今天這口咽得比昨天穩(wěn)多了！”）。08總結(jié)總結(jié)李阿姨出院時，洼田飲水試驗已改善至2級（分2次咽下，無嗆咳），能進食軟米飯、碎菜，體重增加2kg，HAMA焦慮評分降至8分。她拉著我的手說：“小護士，我現(xiàn)在能自己吃飯了，還能給孫子喂飯，真好?！蹦且豢?，我深刻體會到：真性吞咽困難的護理，不僅是技術(shù)的較量，更是心與心的連接。作為醫(yī)學生，我們需要記?。和?/p>