一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)痹證中醫(yī)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著臺下坐得筆直的醫(yī)學(xué)生們，我指尖輕叩著“痹證中醫(yī)查房”的標(biāo)題。這是我?guī)Ы桃詠碜钪匾暤恼n題之一——痹證作為中醫(yī)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，上可追溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的經(jīng)典論述，下接現(xiàn)代“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)炎”等疾病范疇，既是中醫(yī)辨證思維的典型載體，也是臨床護(hù)理的難點所在。記得三年前跟師查房時，一位長期受關(guān)節(jié)疼痛困擾的老患者拉著我的手說：“姑娘，我這腿比天氣預(yù)報還靈，變天前三天就開始疼，藥吃了一籮筐，總覺得沒治到根上?！边@句話像根針，扎在我對痹證認(rèn)知的薄弱處——我們學(xué)過“風(fēng)勝為行痹、寒勝為痛痹、濕勝為著痹”的分型，卻往往忽略了患者個體的生活環(huán)境、情志狀態(tài)與疾病的千絲萬縷聯(lián)系。今天的查房，正是要帶著大家從“課本上的痹證”走向“患者身上的痹證”，用四診合參的思維拆解疾病，用辨證施護(hù)的溫度照進(jìn)護(hù)理。02病例介紹病例介紹我們今天的主角是58歲的李阿姨，坐在治療室的輪椅上，左手正攥著暖手寶捂右膝。她是紡織廠的退休工人，工齡30年，車間里常年潮濕，冬天機(jī)器轟鳴時還得站在風(fēng)口調(diào)試設(shè)備。主訴很典型：雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛12年，加重伴活動受限1周。李阿姨回憶，最初是換季時膝蓋“發(fā)緊”，貼張膏藥能緩；5年前開始夜間痛醒，遇冷或雨天疼得像“骨頭里灌了冰渣”；近一周杭州梅雨季，濕度直逼90%，右膝腫得連襪子都穿不上，走路得扶著墻?，F(xiàn)病史里有幾個關(guān)鍵細(xì)節(jié)：她自行服用過布洛芬，止痛效果越來越差；半月前在社區(qū)醫(yī)院查類風(fēng)濕因子（-），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10），血沉35mm/h（正常0-20）；舌淡紫、苔白膩，脈弦緊——這是典型的“風(fēng)寒濕痹，痰瘀阻絡(luò)”之象?！伴|女，我這腿是不是要?dú)垙U了？”她抬頭時眼里的焦慮，比病歷上的數(shù)字更讓我揪心。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好痹證護(hù)理，第一步是“把患者看透”。我們從中醫(yī)四診和現(xiàn)代評估兩個維度展開：中醫(yī)四診評估望診：李阿姨面色萎黃，右膝腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚不紅但溫度略低，局部可見散在陳舊性瘀斑（長期氣血不暢）；舌淡紫、苔白膩，提示寒濕內(nèi)停、血行瘀滯。聞診：未聞及異常氣味，但交談中能聽到她頻繁嘆氣，言語間夾雜“拖累家人”的自責(zé)（情志不暢加重氣血瘀阻）。問診：疼痛性質(zhì)為“冷痛、重著”，得溫則減（寒邪收引、濕邪黏滯的特征）；夜間痛甚（夜間陰盛，寒凝血瘀更甚）；納食尚可，但大便偏?。ㄆ⑻摑袷ⅲ幻卟?，每晚僅能睡3-4小時（疼痛影響睡眠）。切診：右膝壓痛（++），浮髕試驗（+）（關(guān)節(jié)腔少量積液）；腘窩處可觸及條索狀硬結(jié)（痰瘀互結(jié)）；脈弦緊——弦主痛、主痰飲，緊主寒，正合“寒濕痹阻，痰瘀交結(jié)”的病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg（正常）；關(guān)節(jié)活動度：右膝主動屈曲僅60（正常135），被動活動時患者皺眉喊“抽著疼”；實驗室檢查提示炎癥活動（CRP、ESR升高），但無類風(fēng)濕證據(jù)（RF陰性），考慮為骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。社會心理評估李阿姨與兒子兒媳同住，平時負(fù)責(zé)接送孫女，但近一周需兒媳請假照顧，自覺“成了累贅”；對中醫(yī)治療半信半疑（之前喝過中藥覺得“苦得受不了”），更擔(dān)心“治不好”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷，每個都緊扣“痹證”的中醫(yī)特色：依據(jù)：患者主訴右膝冷痛，VAS評分6分（0-10分），遇寒、陰雨加重，得溫痛減。1.疼痛（關(guān)節(jié)冷痛）——與風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)軀體活動障礙——與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限有關(guān)依據(jù)：右膝屈曲僅60，需借助輪椅活動，日常生活（如穿衣、如廁）需他人協(xié)助。焦慮——與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響家庭有關(guān)依據(jù)：患者頻繁嘆氣，反復(fù)詢問“能不能好”“會不會癱瘓”，睡眠質(zhì)量差。知識缺乏（特定的）——缺乏痹證調(diào)護(hù)及中藥治療的相關(guān)知識依據(jù)：自行服用止痛藥效果遞減，拒絕配合之前的中藥治療（因怕苦），對“避寒濕”僅停留在“少碰冷水”層面。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“跳一跳夠得著”，既針對當(dāng)前癥狀，又著眼長期管理。我們?yōu)槔畎⒁讨贫?周、2周、1月的分層目標(biāo)，并匹配中醫(yī)特色與基礎(chǔ)護(hù)理措施。（一）短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：疼痛VAS評分降至3分以下，右膝腫脹消退20%，睡眠改善至5小時/日中醫(yī)特色護(hù)理：艾灸溫通：選穴犢鼻、鶴頂、陽陵泉（局部取穴）+腎俞、關(guān)元（溫補(bǔ)腎陽，祛寒治本）。用清艾條溫和灸，每穴10分鐘，以局部皮膚潮紅、患者感“熱透進(jìn)骨頭里”為度。記得提前和李阿姨說“剛開始可能有點燙，但慢慢會舒服”，避免她因怕燙抗拒。護(hù)理目標(biāo)與措施中藥熏洗：遵醫(yī)囑用制川烏、桂枝、艾葉、川芎（溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)），煎取2000ml，溫度控制在42-45℃（用手腕試溫，比洗澡水稍熱），熏洗時用毛巾覆蓋膝蓋，每次20分鐘，熏后立即擦干保暖。李阿姨怕中藥味，我們加了點陳皮，她笑著說“像煮陳皮茶”。穴位貼敷：取吳茱萸、白芥子、細(xì)辛打粉，醋調(diào)敷于阿是穴（壓痛點），膠布固定4小時，既能加強(qiáng)溫散，又避免口服中藥的苦味。基礎(chǔ)護(hù)理：環(huán)境調(diào)護(hù)：將病房濕度調(diào)至50%-60%（梅雨季開除濕機(jī)），床單保持干燥，李阿姨的座椅加棉墊，避免直接接觸金屬椅面（金屬導(dǎo)熱，易受寒）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：臥床時抬高右膝15（用軟枕），促進(jìn)血液回流；坐輪椅時膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，避免長時間下垂加重腫脹。疼痛干預(yù)：疼痛發(fā)作時指導(dǎo)她用手掌大魚際順時針按揉膝周（“以指代針”），配合深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。（二）中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：右膝屈曲度提升至90，能獨(dú)立完成如廁、穿衣，焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）功能鍛煉：從“被動活動”過渡到“主動訓(xùn)練”：每日2次，由護(hù)理員協(xié)助做右膝屈伸（從30開始，逐漸增加幅度），配合股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松，重復(fù)10次），預(yù)防肌肉萎縮。李阿姨怕疼不敢動，我們就說：“您看，昨天只能彎到50，今天就能到60啦！”用小進(jìn)步鼓勵她。護(hù)理目標(biāo)與措施心理護(hù)理：和李阿姨聊她帶孫女的趣事（她手機(jī)里存著孫女的視頻），轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注；請同病房已康復(fù)的患者分享“堅持熏洗3個月，現(xiàn)在能跳廣場舞”的經(jīng)歷，用“同伴教育”增強(qiáng)信心；和家屬溝通，讓兒媳每天陪她半小時，說“奶奶的腿好了，就能接我放學(xué)啦”，減輕她的愧疚感。（三）長期目標(biāo)（1月內(nèi)）：掌握痹證自我調(diào)護(hù)方法，CRP、ESR降至正常范圍，建立“避寒、祛濕、適度運(yùn)動”的生活習(xí)慣飲食指導(dǎo)：根據(jù)“寒者熱之”原則，推薦當(dāng)歸生姜羊肉湯（每周2次，補(bǔ)氣血、祛寒）、紅豆薏米粥（健脾利濕，但李阿姨大便稀，薏米需炒至微黃）；忌生冷（冰飲、西瓜）、油膩（肥肉、油炸食品），她愛吃的“涼拌黃瓜”換成“蒜蓉蒸黃瓜”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理痹證最讓我警惕的不是疼痛本身，而是“久痹入絡(luò)”的并發(fā)癥——關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、甚至因長期臥床引發(fā)的肺部感染。關(guān)節(jié)畸形的觀察重點看李阿姨右膝是否出現(xiàn)“O型腿”傾向（內(nèi)側(cè)間隙變窄）、關(guān)節(jié)是否“鎖死”（交鎖現(xiàn)象）。每天查房時對比雙側(cè)膝圍（右膝目前38cm，左膝32cm），測量主動/被動活動度，發(fā)現(xiàn)活動度下降或膝圍增加＞1cm，立即匯報醫(yī)生調(diào)整治療。肌肉萎縮的預(yù)防觸診股四頭肌的肌力（目前右下肢肌力4級，左下肢5級），指導(dǎo)李阿姨做“直腿抬高”訓(xùn)練（腿伸直抬高30，保持10秒，重復(fù)15次），用彈力帶做抗阻訓(xùn)練（從1磅開始，逐漸增加），避免“用進(jìn)廢退”。肺部感染的防范李阿姨長期坐位，肺底容易淤血。我們教她“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，pursedlips緩慢呼氣），每日3次，每次10分鐘；每2小時協(xié)助翻身拍背（從下往上，空心掌），她說“像小時候媽媽拍我睡覺”，配合度很高。07健康教育健康教育查房的最后，要把“護(hù)士做”變成“患者自己會做”。我們用“圖文手冊+示范+回示”的方法，確保李阿姨和家屬掌握關(guān)鍵點：避寒濕——“穿對、住對、動對”穿：選純棉吸汗的衣物，雨天穿防滑鞋（避免摔倒加重關(guān)節(jié)損傷），冬天戴護(hù)膝（選帶自發(fā)熱功能的，但避免過緊影響血運(yùn)）。1?。号P室遠(yuǎn)離衛(wèi)生間（防潮），床上不用竹席（換亞麻席），梅雨季用除濕袋（放床底）。2動：避免長時間下蹲（擦地、擇菜改坐小凳子），少爬樓梯（下樓坐電梯），推薦游泳（水的浮力減輕關(guān)節(jié)壓力）。3調(diào)飲食——“吃對不如吃巧”教李阿姨用“食物性味表”：羊肉、桂圓屬溫性，適合她；苦瓜、綠豆屬寒性，少吃。中藥要“溫服”（38-40℃），飯后1小時喝（減少胃刺激），如果覺得苦，喝完含一片陳皮糖（別用白糖，助濕）。察病情——“身體的小信號要抓住”告訴她：“如果膝蓋突然紅腫發(fā)熱（可能化熱）、疼得晚上睡不著（炎癥加重）、或者手關(guān)節(jié)也開始疼（警惕類風(fēng)濕），一定要馬上來醫(yī)院。”08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，李阿姨正扶著助行器在走廊練習(xí)走路，右膝雖然還有點腫，但臉上有了笑模樣。這次查房讓我更深刻地體會到：痹證護(hù)理不是“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”，而是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證思維，是“未