一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)皮膚科查房課件01前言前言作為一名在皮膚科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我常想起導(dǎo)師說過的話：“皮膚科是‘看皮識(shí)病’的學(xué)問，但更是‘治人’的藝術(shù)。”初入臨床時(shí)，我總盯著皮損形態(tài)背診斷標(biāo)準(zhǔn)，卻忽略了患者因瘙癢難眠的輾轉(zhuǎn)、因容貌改變的自卑，或是因疼痛不敢觸碰衣物的小心翼翼。直到第一次全程參與查房——從詢問病史到觀察皮損，從評(píng)估心理狀態(tài)到制定護(hù)理方案，我才真正明白：皮膚科的“基礎(chǔ)”，不僅是病理切片上的細(xì)胞排列，更是對(duì)患者整體需求的關(guān)注。今天，我將以一例“帶狀皰疹”患者的查房過程為例，和大家分享皮膚科護(hù)理的邏輯與溫度。這例患者的特殊性在于：62歲男性，合并糖尿病，頭面部皮疹伴劇烈疼痛，既涉及典型皮損護(hù)理，又需關(guān)注慢性病與神經(jīng)痛的交叉影響。通過這次查房，我們能更直觀地理解“以患者為中心”的護(hù)理理念如何在皮膚科落地。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起。這位患者姓張，62歲，退休教師，2024年3月15日因“左側(cè)額部、眼瞼皮疹伴刀割樣疼痛5天”入院。主訴很明確：5天前無明顯誘因左側(cè)額部出現(xiàn)灼痛，2天后局部發(fā)紅，漸起簇集水皰，疼痛加劇，夜間尤甚（自述“像有針在骨頭里扎”），自行涂“皮炎平”無效。既往史中，患者有2型糖尿病史8年，平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心?。粺o藥物過敏史。查體時(shí)，我們重點(diǎn)觀察了皮損：左側(cè)額部至顳部可見沿三叉神經(jīng)眼支分布的紅斑基礎(chǔ)上簇集水皰，部分水皰破潰、滲液，邊界清，不超過中線；左側(cè)眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜無充血；觸診局部皮溫高，輕觸即引發(fā)劇烈疼痛（患者縮手躲避）。生命體征平穩(wěn)：T36.8℃，P82次/分，BP135/85mmHg；空腹血糖8.6mmol/L（偏高）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例62%（正常）；空腹血糖8.6mmol/L；病毒抗體檢測(cè)提示水痘-帶狀皰疹病毒IgM陽性（確診依據(jù)）；眼科會(huì)診排除角膜受累（關(guān)鍵！頭面部皰疹易波及眼部）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”——不僅要看皮損，更要關(guān)注疼痛對(duì)生活的影響、基礎(chǔ)病的控制狀態(tài)，以及患者的心理反應(yīng)。健康史評(píng)估現(xiàn)病史中，疼痛與皮疹的時(shí)間順序（先痛后疹）符合帶狀皰疹“前驅(qū)期”特點(diǎn)；自行用藥（皮炎平為激素）可能延緩了皮疹愈合，需后續(xù)關(guān)注是否繼發(fā)感染。既往糖尿病史是關(guān)鍵——高血糖會(huì)抑制免疫，延長(zhǎng)病程，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，這也是我們護(hù)理時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。身體狀況評(píng)估皮膚黏膜：水皰分布（三叉神經(jīng)眼支）、形態(tài)（簇集、單側(cè)）、完整性（部分破潰）、滲液情況（少量淡黃色滲液）；周圍皮膚是否紅腫（左側(cè)額部皮膚稍腫，無明顯硬結(jié)）。疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分（視覺模擬量表），患者主訴靜息痛6分（0-10分，6分屬中重度），觸誘發(fā)痛8分；疼痛性質(zhì)為“刀割樣+燒灼樣”，夜間加重（影響睡眠）。基礎(chǔ)病控制：空腹血糖8.6mmol/L（目標(biāo)應(yīng)≤7.0mmol/L），需關(guān)注飲食控制與藥物調(diào)整。010203心理社會(huì)狀況評(píng)估患者是退休教師，平素注重儀表，此次皮疹位于額部、眼瞼，自覺“不敢照鏡子”；疼痛導(dǎo)致夜間僅能入睡3-4小時(shí)，情緒煩躁（家屬反映“以前脾氣很好，現(xiàn)在總嘆氣”）；子女工作忙，由老伴照顧，老伴對(duì)疾病知識(shí)了解少，擔(dān)心“會(huì)不會(huì)留疤”“疼痛會(huì)不會(huì)好不了”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分6-8分，主訴刀割樣疼痛，夜間加重，影響睡眠。皮膚完整性受損與皰疹破潰、滲液有關(guān)依據(jù)：左側(cè)額部可見簇集水皰，部分破潰，少量滲液。焦慮與疼痛反復(fù)、容貌改變及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者情緒煩躁，家屬代訴“總嘆氣”，多次詢問“會(huì)不會(huì)留疤”。依據(jù)：患者年齡＞50歲（PHN高危因素）、糖尿病史（免疫抑制）、皰疹破潰（感染風(fēng)險(xiǎn)）、空腹血糖8.6mmol/L（未達(dá)標(biāo)）。4.潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）、皮膚繼發(fā)感染、血糖控制不佳05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們的核心目標(biāo)是：3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至≤4分，1周內(nèi)皮損無繼發(fā)感染，2周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評(píng)分＜50分），住院期間血糖控制在7.0mmol/L以下。急性疼痛的護(hù)理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗?00mgbid，根據(jù)疼痛調(diào)整）、維生素B1+B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；觀察藥物副作用（如頭暈、嗜睡，告知患者“服藥后避免突然起身”）。非藥物干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：用4℃生理鹽水紗布冷敷疼痛區(qū)域（每次10分鐘，每日3次），降低神經(jīng)敏感性；②分散注意力：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他喜歡京劇，我們找了《智取威虎山》選段）、與家屬回憶旅行經(jīng)歷，減少對(duì)疼痛的過度關(guān)注；③體位調(diào)整：取半臥位，減少額部皮膚牽拉（患者說“躺著時(shí)水皰壓著更疼”）。皮膚完整性受損的護(hù)理創(chuàng)面清潔：用0.9%氯化鈉溶液輕拭破潰處（避免用力摩擦），滲液多的部位予無菌紗布覆蓋（每日2次換藥）；未破潰水皰保持干燥，禁止挑破（用記號(hào)筆標(biāo)記水皰范圍，觀察是否擴(kuò)大）。預(yù)防感染：接觸皮損前嚴(yán)格手消毒，戴無菌手套；告知患者及家屬“不要用手摸臉”，老伴需清洗雙手后再遞水杯；觀察皮損周圍是否紅腫、滲液是否變渾濁（警惕感染跡象）。促進(jìn)愈合：遵醫(yī)囑外用阿昔洛韋軟膏（每2小時(shí)1次），糖尿病患者尤其需保證藥物及時(shí)涂抹（高糖環(huán)境易滋生細(xì)菌）。010203焦慮的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋疾?。骸皫畎捳钍撬徊《尽畯?fù)活’引起的，就像潛伏的‘小蟲子’被免疫力下降激活了，規(guī)范治療后水皰1-2周會(huì)結(jié)痂，疼痛也會(huì)慢慢減輕?！贬槍?duì)“留疤”擔(dān)憂，說明“只要不抓撓、不感染，大部分不會(huì)留疤”。情感支持：每天查房時(shí)多停留2分鐘，聽他抱怨“這疼得飯都吃不下”，老伴說“他以前最講究，現(xiàn)在帽子都不愿摘”；鼓勵(lì)子女視頻通話，女兒說“爸，您戴帽子也帥”，他當(dāng)時(shí)就笑了。家屬教育：教老伴如何觀察疼痛（“他要是皺眉、捏額頭，可能疼得厲害了”）、如何協(xié)助換藥（“遞棉簽時(shí)別碰紗布內(nèi)側(cè)”），讓家屬有“參與感”，減少無助感。潛在并發(fā)癥的預(yù)控PHN預(yù)防：早期（72小時(shí)內(nèi)）已啟動(dòng)抗病毒治療（阿昔洛韋0.8gqid），這是關(guān)鍵；同時(shí)強(qiáng)調(diào)“即使水皰結(jié)痂，也要繼續(xù)吃加巴噴丁，不能自行停藥”（很多患者因皮疹好轉(zhuǎn)就停藥，導(dǎo)致神經(jīng)痛遷延）。A感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），觀察皮損周圍是否出現(xiàn)紅腫熱痛（感染時(shí)會(huì)更紅、更腫、觸痛明顯）；指導(dǎo)患者“癢的時(shí)候拍一拍，別抓”（破潰后感染風(fēng)險(xiǎn)增加）。B血糖控制：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病飲食（主食每餐2兩，增加綠葉菜）；監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹≤7.0，餐后≤10.0）；提醒按時(shí)服用二甲雙胍，觀察有無胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉）。C06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時(shí)，導(dǎo)師反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“皮膚科的并發(fā)癥可能藏在細(xì)節(jié)里?！睂?duì)這位患者，我們重點(diǎn)關(guān)注了三點(diǎn)：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）PHN是最常見的并發(fā)癥，尤其好發(fā)于50歲以上、疼痛劇烈的患者。觀察要點(diǎn)：皮疹消退后（通常2-4周）疼痛持續(xù)＞1個(gè)月，性質(zhì)可能變?yōu)椤半姄魳印薄搬槾虡印薄Ｗo(hù)理上，我們做了兩件事：①提前告知患者“即使水皰好了，可能還會(huì)疼一段時(shí)間，但大部分會(huì)慢慢減輕”，減少焦慮；②出院前教會(huì)家屬使用“數(shù)字評(píng)分法”（0-10分）記錄疼痛，若持續(xù)＞3分超過1個(gè)月，需及時(shí)復(fù)診（可能需要神經(jīng)阻滯治療）。皮膚繼發(fā)感染患者有糖尿病，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。我們每天觀察3次皮損：第3天發(fā)現(xiàn)左側(cè)額部水皰周圍輕微發(fā)紅（原無），立即增加換藥次數(shù)（每日3次），加用莫匹羅星軟膏（抗生素軟膏）；同時(shí)復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞7.2×10?/L，仍正常），3天后紅腫消退，虛驚一場(chǎng)——這也提醒我們，糖尿病患者的感染可能“悄無聲息”，需更細(xì)致。眼部并發(fā)癥頭面部皰疹易波及三叉神經(jīng)眼支，可能導(dǎo)致角膜炎、虹膜睫狀體炎。盡管眼科會(huì)診排除了角膜受累，我們?nèi)悦刻煊^察：患者有無畏光、流淚、視力模糊（他說“看報(bào)紙和以前一樣清楚”）；眼瞼腫脹是否加重（第2天腫脹減輕）。叮囑患者“眼藥水按時(shí)滴（更昔洛韋眼用凝膠），別揉眼睛”。07健康教育健康教育出院前一天，患者皮疹已結(jié)痂，疼痛VAS評(píng)分2分（“偶爾抽一下，能忍住”），空腹血糖6.8mmol/L。這時(shí)候的健康教育，要“把鑰匙交給患者”——用藥指導(dǎo)123抗病毒藥（阿昔洛韋）需足療程（共7天），即使皮疹結(jié)痂也要吃完；加巴噴丁需遵醫(yī)囑減量（出院后繼續(xù)服用2周，每周減1片），不能突然停藥；二甲雙胍繼續(xù)服用，監(jiān)測(cè)血糖（自備血糖儀，每天測(cè)空腹+餐后2小時(shí)）。123皮膚護(hù)理結(jié)痂后讓其自行脫落（“別用手摳，摳了可能留印子”）；外出戴寬檐帽（防曬，減少色素沉著）。1個(gè)月內(nèi)避免搓洗局部皮膚（用溫水輕擦即可）；飲食與生活保證睡眠（“晚上10點(diǎn)前睡，別熬夜，免疫力好了才不容易復(fù)發(fā)”）；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（散步30分鐘/天，避免出汗太多刺激皮膚）。多吃雞蛋、牛奶（高蛋白促進(jìn)修復(fù)），忌辛辣（患者愛吃辣椒，老伴拍著他胳膊說“我盯著呢”）；復(fù)診與預(yù)警2周后復(fù)查（看神經(jīng)痛恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)“疼痛加重、結(jié)痂處流膿、視力下降”，立即就診。最后，我特意跟他說：“張老師，您以前教學(xué)生要‘溫故知新’，現(xiàn)在對(duì)自己也要‘知痛護(hù)皮’——好好養(yǎng)著，下次查房我還來聽您講京??！”他握著我的手笑：“姑娘，等我好了請(qǐng)你吃我老伴做的糖餅，可甜了?！?8總結(jié)總結(jié)這次查房，像一面鏡子，照見了皮膚科護(hù)理的“里子”：它不僅是處理水皰、控制疼痛，更是理解一位退休教師因容貌改變的失落，一位丈夫因疼痛讓老伴擔(dān)憂的愧疚，一個(gè)糖尿病患者對(duì)“血糖又高了”的焦慮。作