左心衰竭肺淤血護(hù)理查房記錄一、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，58歲，因“反復(fù)胸悶、氣短5年，加重伴呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰2天”于202X年X月X日入院。患者無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，無傳染病史，家族中母親患有高血壓病史，父親體健，無心臟病家族遺傳史。（二）主訴反復(fù)胸悶、氣短5年，加重伴呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰2天。（三）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息5-10分鐘后癥狀可緩解，當(dāng)時(shí)未重視，未前往醫(yī)院就診。3年前上述癥狀加重，平地行走約100米即出現(xiàn)胸悶、氣短，伴雙下肢輕度凹陷性水腫，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查超聲心動圖示“左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%，左心房擴(kuò)大”，診斷為“左心衰竭”，給予“呋塞米、培哚普利”等藥物治療后，癥狀緩解出院。出院后患者規(guī)律服藥，癥狀控制尚可，日常活動不受明顯限制。2天前患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后約30分鐘癥狀可緩解。1天前患者上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)端坐呼吸，伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，量約50ml，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，遂前往我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N）65%，血紅蛋白（Hb）120g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L；生化檢查：肌酐（Cr）112μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血鉀（K?）3.8mmol/L，血鈉（Na?）135mmol/L，腦鈉肽（BNP）2860pg/ml；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml；胸片示“雙肺門影濃淡不均，肺紋理呈網(wǎng)狀、條索狀增多，邊緣模糊，雙肺中下野可見斑片狀模糊影，心影呈‘普大型’，心胸比0.62”；心電圖示“竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置”。急診以“左心衰竭、肺淤血”收入我科。入院時(shí)，患者神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，查體：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）112次/分，呼吸（R）28次/分，血壓（BP）156/92mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙肺聽診滿布濕啰音，以雙肺底明顯，未聞及干啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.0cm，心音低鈍，心律齊，心率112次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性；雙下肢輕度凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓165/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mg，每日2次”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在9.0-11.0mmol/L；無冠心病、慢性支氣管炎、胃潰瘍等其他慢性病史，無手術(shù)、輸血史。二、護(hù)理評估（一）一般情況評估意識狀態(tài)：患者入院時(shí)神志清楚，對答切題，能準(zhǔn)確回答自身姓名、年齡、住院原因及時(shí)間，定向力正常；入院后第2天，因病情仍較嚴(yán)重，患者出現(xiàn)輕微煩躁，偶有注意力不集中，經(jīng)心理疏導(dǎo)后情緒逐漸平穩(wěn)，意識狀態(tài)恢復(fù)良好。營養(yǎng)狀況：患者身高160cm，體重62kg，體重指數(shù)（BMI）24.2kg/m2，屬于超重范圍。近1個(gè)月因胸悶、氣短癥狀影響進(jìn)食，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的80%，皮膚彈性尚可，無明顯消瘦、貧血貌，血清白蛋白35g/L，提示營養(yǎng)狀況中等。皮膚狀況：入院時(shí)患者皮膚完整，無破損、皮疹、壓瘡，皮膚溫度正常，色澤紅潤；因長期端坐位，骶尾部、足跟部皮膚受壓，需重點(diǎn)關(guān)注，每日檢查2次，截至查房時(shí)無皮膚發(fā)紅、破損情況。體位與活動能力：入院時(shí)患者被迫端坐位，不能平臥，輕微活動（如翻身、坐起）即出現(xiàn)呼吸困難加重，活動能力嚴(yán)重受限，日常生活完全依賴他人協(xié)助；入院后第3天，隨著病情改善，可在協(xié)助下緩慢坐起，每次維持30分鐘，無明顯呼吸困難加重。（二）生命體征評估體溫：入院時(shí)T36.8℃，入院后每日監(jiān)測4次體溫，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，體溫波動在36.5-37.0℃，無發(fā)熱，提示無明顯感染征象。脈搏：入院時(shí)P112次/分，竇性心動過速，與左心衰竭導(dǎo)致心輸出量減少、交感神經(jīng)興奮有關(guān)。入院后給予抗心衰治療，動態(tài)監(jiān)測脈搏：入院后1小時(shí)P105次/分，3小時(shí)P100次/分，6小時(shí)P98次/分，12小時(shí)P95次/分，24小時(shí)P90次/分，48小時(shí)P88次/分，脈搏逐漸降至正常范圍，提示心功能逐漸改善。呼吸：入院時(shí)R28次/分，呼吸急促，伴端坐呼吸、口唇發(fā)紺，動脈血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）后，1小時(shí)復(fù)查SpO?92%，R25次/分；3小時(shí)SpO?94%，R23次/分；6小時(shí)SpO?96%，R22次/分；24小時(shí)后調(diào)整氧流量為1L/min，SpO?維持在95-97%，R18-20次/分，呼吸逐漸平穩(wěn)，發(fā)紺癥狀消失。血壓：入院時(shí)BP156/92mmHg，高于正常范圍，與左心衰竭時(shí)交感神經(jīng)激活、外周血管收縮有關(guān)。給予降壓、擴(kuò)血管治療后，動態(tài)監(jiān)測血壓：入院后1小時(shí)BP145/88mmHg，3小時(shí)BP138/85mmHg，6小時(shí)BP135/82mmHg，12小時(shí)BP130/80mmHg，此后血壓維持在125-135/75-85mmHg，血壓控制良好，無低血壓發(fā)生。（三）癥狀與體征評估呼吸困難：采用紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級評估，入院時(shí)患者端坐呼吸，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時(shí)仍有呼吸困難，屬于NYHAⅣ級。入院后第2天，可在協(xié)助下坐起，休息時(shí)無明顯呼吸困難，輕微活動（如床上翻身）后偶有氣短，轉(zhuǎn)為NYHAⅢ級；入院后第4天，可床邊站立5-10分鐘，無明顯呼吸困難，轉(zhuǎn)為NYHAⅡ級?？人?、咳痰：入院時(shí)患者頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，量約50ml/日，痰液稀薄、泡沫狀，提示肺淤血嚴(yán)重。給予利尿劑、擴(kuò)血管治療后，入院后第1天咳嗽次數(shù)減少，咳痰量約30ml/日，痰液顏色變淡，呈淡粉色；第2天咳嗽明顯減輕，咳痰量約10ml/日，無泡沫；第3天無咳嗽、咳痰癥狀。肺部啰音：入院時(shí)雙肺滿布濕啰音，以雙肺底為著，聽診范圍覆蓋雙肺前、后胸壁。入院后第1天，雙肺濕啰音減少，局限于雙肺中下部；第2天，雙肺濕啰音進(jìn)一步減少，僅雙肺底可聞及少量濕啰音；第3天，雙肺濕啰音基本消失，僅在深吸氣末偶聞及少許濕啰音；第4天，雙肺聽診未聞及濕啰音。心臟體征：入院時(shí)心尖搏動位于左鎖骨中線外1.0cm，心音低鈍，心率112次/分，心律齊。入院后第3天，心尖搏動位置無明顯變化，但心音較前增強(qiáng)，心率降至88次/分；第5天，復(fù)查心臟超聲，心尖搏動位置較前略有內(nèi)移，提示左心室擴(kuò)大情況無進(jìn)一步加重。水腫：入院時(shí)雙下肢輕度凹陷性水腫，水腫范圍局限于腳踝部，按壓后凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒。給予利尿劑治療后，入院后第1天，雙下肢水腫減輕，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約2秒；第2天，雙下肢水腫基本消退，僅腳踝部輕微腫脹；第3天，雙下肢無水腫。（四）心理社會評估心理狀態(tài)：入院時(shí)患者因病情危急、呼吸困難明顯，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情、對治療效果擔(dān)憂，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。通過與患者溝通，講解左心衰竭的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后，告知其目前病情的改善情況，并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；同時(shí)指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感安慰，入院后第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善，可連續(xù)睡眠5-6小時(shí)。社會支持：患者家屬（配偶及1名女兒）對患者關(guān)心程度高，每日前來探視，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，能協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱等日常生活活動；患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)焦慮；患者退休前為教師，人際關(guān)系良好，同事偶有電話問候，社會支持系統(tǒng)完善。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評估血常規(guī)：入院時(shí)WBC8.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），N65%（正常參考值50-70%），Hb120g/L（正常參考值110-150g/L），PLT230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示無明顯感染、貧血及凝血功能異常。入院后第3天復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果與入院時(shí)基本一致，進(jìn)一步確認(rèn)無感染及貧血情況。生化檢查：腎功能：入院時(shí)Cr112μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），BUN8.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），BUN輕度升高，考慮與左心衰竭導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)。入院后第3天復(fù)查，Cr105μmol/L，BUN7.8mmol/L，較入院時(shí)下降，提示腎灌注改善；第5天復(fù)查，Cr98μmol/L，BUN7.0mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。電解質(zhì)：入院時(shí)K?3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），Na?135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），均在正常范圍。因患者使用利尿劑，需密切監(jiān)測電解質(zhì)，入院后每日復(fù)查1次，第2天K?3.6mmol/L，Na?134mmol/L；第3天K?3.7mmol/L，Na?135mmol/L；第4天K?3.9mmol/L，Na?136mmol/L，電解質(zhì)維持穩(wěn)定，無低鉀、低鈉血癥發(fā)生。血糖：入院時(shí)空腹血糖7.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），均高于正常范圍，與患者2型糖尿病病史有關(guān)。入院后繼續(xù)給予“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”口服，同時(shí)控制飲食，第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L；第5天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L，血糖控制逐漸改善。BNP：入院時(shí)BNP2860pg/ml（正常參考值＜100pg/ml），明顯升高，提示左心衰竭嚴(yán)重程度較高。入院后第3天復(fù)查BNP1850pg/ml，第5天1200pg/ml，第7天860pg/ml，BNP逐漸下降，提示心功能逐漸恢復(fù)。心肌酶譜：入院時(shí)CK120U/L（正常參考值25-200U/L），CK-MB15U/L（正常參考值0-25U/L），cTnI0.08ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），cTnI輕度升高，考慮與左心衰竭導(dǎo)致心肌缺血、損傷有關(guān)。入院后第2天復(fù)查，CK115U/L，CK-MB14U/L，cTnI0.06ng/ml；第3天，CK110U/L，CK-MB13U/L，cTnI0.04ng/ml，恢復(fù)至正常范圍，提示心肌損傷得到改善。胸片：入院時(shí)胸片示“雙肺門影濃淡不均，肺紋理呈網(wǎng)狀、條索狀增多，邊緣模糊，雙肺中下野可見斑片狀模糊影，心影呈‘普大型’，心胸比0.62”，符合左心衰竭肺淤血、心腔擴(kuò)大表現(xiàn)。入院后第7天復(fù)查胸片，示“雙肺門影較前清晰，肺紋理增多、模糊情況明顯改善，雙肺中下野斑片狀影基本消失，心影較前縮小，心胸比0.58”，提示肺淤血減輕，心腔擴(kuò)大情況無進(jìn)一步加重。超聲心動圖：入院后第2天行超聲心動圖檢查，示“左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常參考值女性＜50mm），左心室收縮末期內(nèi)徑58mm（正常參考值女性＜35mm），LVEF32%（正常參考值＞50%），左心房擴(kuò)大（前后徑42mm，正常參考值女性＜36mm），室壁運(yùn)動彌漫性減弱，各瓣膜未見明顯反流”，提示左心室收縮功能嚴(yán)重受損、左心房擴(kuò)大。入院后第7天復(fù)查超聲心動圖，示“左心室舒張末期內(nèi)徑62mm，左心室收縮末期內(nèi)徑55mm，LVEF38%，左心房前后徑40mm，室壁運(yùn)動彌漫性減弱較前改善”，提示左心室收縮功能有所恢復(fù)，心腔擴(kuò)大情況略有改善。心電圖：入院時(shí)心電圖示“竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置”，提示心肌缺血。入院后第3天復(fù)查心電圖，示“竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，T波低平”；第7天復(fù)查，示“竇性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，T波直立”，提示心肌缺血改善，心率恢復(fù)正常。（六）護(hù)理問題初步判斷根據(jù)上述評估，患者目前存在的主要護(hù)理問題包括：氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺泡通氣功能下降有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、SpO?降低、雙肺濕啰音。體液過多：與左心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰、BNP升高?；顒訜o耐力：與心輸出量減少、氧供不足有關(guān)，表現(xiàn)為活動后呼吸困難加重、日常生活依賴他人協(xié)助。焦慮：與病情危急、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為煩躁不安、睡眠質(zhì)量差。知識缺乏：與患者及家屬對左心衰竭的病因、治療方案、護(hù)理措施及出院后自我管理知識了解不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期端坐位導(dǎo)致骶尾部、足跟部皮膚受壓有關(guān)。有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)：與使用利尿劑導(dǎo)致鉀、鈉排泄增加有關(guān)。三、護(hù)理措施（一）病情觀察護(hù)理生命體征監(jiān)測：頻率：入院后前3天，每1小時(shí)監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?；病情穩(wěn)定后（呼吸＜20次/分、脈搏＜90次/分、血壓125-135/75-85mmHg、SpO?＞95%），改為每2小時(shí)監(jiān)測1次；入院后第5天，改為每4小時(shí)監(jiān)測1次，同時(shí)每日記錄生命體征變化趨勢，繪制生命體征監(jiān)測曲線，便于觀察病情變化。注意事項(xiàng)：監(jiān)測脈搏時(shí)，需同時(shí)觀察心律是否整齊，有無心律失常；監(jiān)測呼吸時(shí)，觀察呼吸節(jié)律、深度及呼吸困難程度，判斷是否存在呼吸急促、端坐呼吸；監(jiān)測血壓時(shí)，選擇同一側(cè)上肢、同一血壓計(jì)，確保測量結(jié)果準(zhǔn)確；監(jiān)測SpO?時(shí)，觀察指端皮膚顏色，若指端發(fā)紺加重或SpO?持續(xù)＜90%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧療方案。癥狀與體征觀察：呼吸困難：每2小時(shí)評估1次呼吸困難程度，采用NYHA心功能分級記錄，觀察患者體位變化，若出現(xiàn)端坐呼吸加重、呼吸頻率加快，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；同時(shí)觀察口唇發(fā)紺情況，記錄發(fā)紺出現(xiàn)及消退時(shí)間?？人?、咳痰：記錄咳嗽頻率、痰液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)咳嗽加重、痰液顏色變深（如鮮紅色）、量增多，提示肺淤血加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每日更換痰杯，觀察痰液變化。肺部啰音：每4小時(shí)聽診肺部啰音1次，記錄啰音的部位、性質(zhì)、范圍，若啰音增多或范圍擴(kuò)大，提示肺淤血加重，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。水腫：每日定時(shí)（早餐后30分鐘）測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm處），記錄測量結(jié)果，觀察水腫消退情況；按壓腳踝部皮膚，觀察凹陷恢復(fù)時(shí)間，判斷水腫程度變化。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果觀察：實(shí)驗(yàn)室檢查：每日查看血常規(guī)、生化、BNP、心肌酶譜等檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注BNP變化（若BNP持續(xù)升高或下降緩慢，提示心功能改善不佳）、電解質(zhì)變化（尤其是血鉀，若血鉀＜3.5mmol/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)鉀）、腎功能變化（若Cr、BUN持續(xù)升高，提示腎灌注不足，需調(diào)整治療方案）。影像學(xué)檢查：及時(shí)獲取胸片、超聲心動圖檢查報(bào)告，對比前后檢查結(jié)果，觀察肺淤血、心腔大小、LVEF變化，評估治療效果，若肺淤血無改善或心功能進(jìn)一步下降，及時(shí)與醫(yī)生溝通。病情變化應(yīng)急處理：若患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重、咳大量粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、SpO?＜85%，考慮急性左心衰竭加重，立即協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，給予高流量吸氧（6-8L/min），同時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注、呋塞米40mg靜脈推注、硝酸甘油泵入，監(jiān)測生命體征變化，記錄搶救過程。若患者出現(xiàn)心率＜60次/分或＞120次/分、血壓＜90/60mmHg，考慮心律失常或低血壓，立即停止使用可能導(dǎo)致心率減慢或血壓降低的藥物（如β受體阻滯劑、硝酸甘油），給予心電監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療（如阿托品提升心率、多巴胺升高血壓）。（二）氧療護(hù)理氧療方式與濃度選擇：入院時(shí)患者SpO?88%，呼吸困難明顯，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，氧濃度約28%（氧濃度=21+4×氧流量）；1小時(shí)后復(fù)查SpO?92%，呼吸頻率降至25次/分，繼續(xù)維持該氧流量；入院后第3天，患者SpO?維持在95-97%，呼吸平穩(wěn)，將氧流量調(diào)整為1L/min，氧濃度約25%；入院后第5天，患者無呼吸困難，SpO?97-98%（空氣狀態(tài)下），停止氧療，改為間斷吸氧（每日上午、下午各吸氧1小時(shí)，氧流量1L/min）；入院后第7天，患者空氣狀態(tài)下SpO?持續(xù)＞96%，停止氧療。若患者出現(xiàn)急性左心衰竭加重，SpO?＜85%，立即改為面罩吸氧，氧流量6-8L/min，同時(shí)在濕化瓶中加入20-30%乙醇，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善氣體交換；待SpO?升至90%以上、呼吸困難緩解后，逐漸降低氧流量，改為鼻導(dǎo)管吸氧。氧療護(hù)理措施：鼻導(dǎo)管護(hù)理：每日更換鼻導(dǎo)管1次，保持鼻導(dǎo)管通暢，若出現(xiàn)鼻導(dǎo)管堵塞（如痰液堵塞），及時(shí)更換；觀察鼻腔黏膜情況，若出現(xiàn)鼻腔干燥、黏膜破損，給予生理鹽水滴鼻，每日3次，保持鼻腔濕潤。面罩護(hù)理：使用面罩吸氧時(shí)，調(diào)整面罩松緊度，以能插入1-2指為宜，避免過緊導(dǎo)致面部皮膚受壓、過松導(dǎo)致氧氣泄漏；每日清潔面罩1次，更換濕化瓶內(nèi)蒸餾水，保持濕化瓶清潔，預(yù)防感染。氧療效果評估：每30分鐘觀察1次SpO?、呼吸頻率、呼吸困難程度，記錄氧療效果；若SpO?持續(xù)＜90%，調(diào)整氧療方式或濃度后仍無改善，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮是否需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。（三）體位護(hù)理體位選擇：入院時(shí)患者呼吸困難嚴(yán)重，被迫端坐位，協(xié)助患者保持端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量，減輕肺淤血；在患者背后放置軟枕，支撐背部，減輕背部肌肉疲勞；在雙下肢下方放置墊枕，抬高雙下肢15-20°，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕水腫。入院后第3天，患者呼吸困難緩解，可協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45°），每次維持30分鐘，每日2次；第4天，可協(xié)助患者取坐位（床頭抬高90°），每次維持45分鐘，每日2次；第5天，可協(xié)助患者床邊坐起，每次維持1小時(shí)，每日2次；根據(jù)患者耐受情況逐漸調(diào)整體位，避免突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓。體位護(hù)理措施：翻身護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚破損；翻身前評估患者病情，若患者呼吸困難明顯，暫緩翻身，待癥狀緩解后再進(jìn)行；翻身后觀察患者呼吸、心率變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重，及時(shí)調(diào)整為原體位。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，降低局部皮膚壓力；在骶尾部、足跟部放置壓瘡防護(hù)墊，減少局部受壓；每日檢查骶尾部、足跟部皮膚情況2次，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，局部涂抹潤膚露，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。（四）用藥護(hù)理利尿劑（呋塞米）：用法用量：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每12小時(shí)1次；入院后第3天，患者水腫消退，改為呋塞米20mg口服，每日1次；第7天，改為呋塞米10mg口服，每日1次。護(hù)理措施：①給藥時(shí)，靜脈推注速度緩慢（＞5分鐘），避免過快導(dǎo)致心律失常；②記錄每小時(shí)尿量，若每小時(shí)尿量＜30ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③每日記錄24小時(shí)出入量，維持出入量負(fù)平衡（出量＞入量500-1000ml/d），觀察水腫消退情況；④監(jiān)測電解質(zhì)，每日復(fù)查血鉀，若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，同時(shí)指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆）；⑤觀察藥物不良反應(yīng)，如乏力、腹脹（低鉀血癥表現(xiàn)）、口渴、尿量過多（脫水表現(xiàn)），若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）：用法用量：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，每次增加5μg/min，維持收縮壓在120-130mmHg；入院后第3天，患者血壓穩(wěn)定，改為硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每6小時(shí)1次；第7天，改為硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每8小時(shí)1次。護(hù)理措施：①使用靜脈泵入時(shí)，嚴(yán)格控制泵速，避免速度過快導(dǎo)致血壓驟降；②每15分鐘監(jiān)測1次血壓，若收縮壓＜110mmHg，立即降低泵速或暫停用藥，報(bào)告醫(yī)生；③舌下含服時(shí)，指導(dǎo)患者將藥物置于舌下，含服前清潔口腔，避免咀嚼或吞咽，含服后不要立即飲水，以保證藥物吸收；④觀察藥物不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、面部潮紅（血管擴(kuò)張所致），若頭痛明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，若頭暈嚴(yán)重，協(xié)助患者臥床休息，避免跌倒；⑤告知患者用藥期間避免突然改變體位，防止體位性低血壓。正性肌力藥物（多巴酚丁胺）：用法用量：遵醫(yī)囑給予多巴酚丁胺2.5μg/（kg?min）靜脈泵入，根據(jù)心率、血壓調(diào)整劑量，維持心率在80-100次/分，收縮壓在120-140mmHg；入院后第3天，患者心功能改善，逐漸減少劑量至1.5μg/（kg?min）；第5天，停止用藥。護(hù)理措施：①使用前核對藥物劑量、濃度，確保泵速準(zhǔn)確；②每15分鐘監(jiān)測1次心率、血壓，若心率＞100次/分或收縮壓＞140mmHg，降低泵速；若心率＜60次/分或收縮壓＜90mmHg，暫停用藥，報(bào)告醫(yī)生；③觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常（室性早搏、心動過速）、心悸、頭痛，若出現(xiàn)心律失常，立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，報(bào)告醫(yī)生；④藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用，避免長時(shí)間放置導(dǎo)致藥效降低。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（培哚普利）：用法用量：遵醫(yī)囑給予培哚普利4mg口服，每日1次，晨起服用；入院后第7天，患者血壓穩(wěn)定，繼續(xù)維持該劑量。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者晨起空腹服用，以利于藥物吸收；②服藥后2小時(shí)監(jiān)測血壓，若收縮壓＜110mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量；③觀察藥物不良反應(yīng)，如干咳（發(fā)生率較高，若干咳嚴(yán)重影響生活，遵醫(yī)囑更換為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、頭暈、乏力，若出現(xiàn)干咳，告知患者為藥物常見反應(yīng)，避免自行停藥；④定期復(fù)查腎功能，若Cr、BUN升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片）：用法用量：入院后第3天，患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片6.25mg口服，每日1次，睡前服用；第7天，無不良反應(yīng)，繼續(xù)維持該劑量。護(hù)理措施：①從小劑量開始給藥，避免突然大劑量使用導(dǎo)致心功能加重；②服藥后監(jiān)測心率、血壓，若心率＜55次/分或收縮壓＜100mmHg，暫停用藥，報(bào)告醫(yī)生；③觀察藥物不良反應(yīng)，如心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷，若出現(xiàn)心動過緩，及時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；④告知患者不可自行停藥或增減劑量，需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，防止病情反彈。降糖藥物（二甲雙胍緩釋片）：用法用量：繼續(xù)給予二甲雙胍緩釋片0.5g口服，每日2次，早晚餐后服用。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者餐后服用，減少胃腸道不良反應(yīng)（如惡心、腹脹）；②監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食，若血糖持續(xù)＞8mmol/L，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥；③觀察藥物不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛，若癥狀輕微，告知患者逐漸耐受；若癥狀嚴(yán)重，遵醫(yī)囑更換藥物。（五）飲食護(hù)理飲食原則制定：低鹽飲食：每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、臘肉、香腸、罐頭食品、醬油（每日用量＜10ml）等高鹽食物，烹飪時(shí)采用清蒸、水煮、燉等方式，避免油炸、紅燒。低脂飲食：每日脂肪攝入量控制在總熱量的25%以內(nèi)，避免食用動物內(nèi)臟、肥肉、黃油、油炸食品，選擇植物油（如橄欖油、菜籽油）烹飪，每日用量＜25g。高蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，如每日1個(gè)雞蛋、250ml牛奶、50g瘦肉、100g魚類。高維生素飲食：多食用新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜、冬瓜、西紅柿）、水果（如香蕉、橙子、蘋果、獼猴桃），每日蔬菜攝入量＞500g，水果攝入量200-300g，補(bǔ)充維生素，促進(jìn)新陳代謝。易消化飲食：選擇軟爛、易消化的食物，如米粥、面條、軟米飯、蒸蛋羹，避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、大蒜），減輕胃腸道負(fù)擔(dān)?？刂埔后w入量：每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)（包括飲水、輸液、食物中的水分），記錄每日液體入量，若患者尿量減少、水腫加重，進(jìn)一步減少液體入量至1000-1200ml/d。飲食計(jì)劃制定：早餐（7:00）：小米粥（小米50g，水200ml）、煮雞蛋1個(gè)、涼拌菠菜（菠菜100g，香油2ml，鹽1g）。加餐（10:00）：蘋果1個(gè)（約200g）。午餐（12:00）：軟米飯（大米100g）、清蒸魚（鱸魚100g，蔥、姜、料酒、鹽1g）、炒青菜（青菜200g，植物油5ml，鹽1g）、冬瓜湯（冬瓜100g，水200ml，鹽0.5g）。加餐（15:00）：牛奶250ml。晚餐（18:00）：面條（面條100g，水300ml）、雞肉末（雞肉50g，鹽0.5g）、涼拌黃瓜（黃瓜100g，香油2ml，鹽0.5g）。睡前（21:00）：若患者饑餓，可給予溫開水50ml，避免進(jìn)食其他食物，影響睡眠。飲食護(hù)理措施：飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解低鹽、低脂、高蛋白飲食的重要性，告知高鹽飲食會導(dǎo)致水鈉潴留，加重水腫；高脂飲食會增加心血管負(fù)擔(dān)，加重病情；指導(dǎo)家屬根據(jù)飲食計(jì)劃準(zhǔn)備食物，避免購買高鹽、高脂食品。進(jìn)食方式：協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位進(jìn)食，避免平臥位進(jìn)食導(dǎo)致嗆咳、誤吸；進(jìn)食速度緩慢，細(xì)嚼慢咽，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在20-30分鐘，避免過快進(jìn)食導(dǎo)致呼吸困難加重。飲食監(jiān)測：每日記錄患者進(jìn)食量，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適，若進(jìn)食量明顯減少，分析原因（如呼吸困難、藥物不良反應(yīng)），及時(shí)采取措施（如調(diào)整飲食種類、與醫(yī)生溝通調(diào)整藥物）；每周測量1次體重，觀察體重變化，若體重每周增加＞2kg，提示液體潴留，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。（六）活動與休息護(hù)理活動計(jì)劃制定：入院后第1-2天：絕對臥床休息，協(xié)助患者完成翻身、洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動，避免自行活動，減少心肌耗氧量；可在床上進(jìn)行被動肢體活動（如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸），每次10分鐘，每日2次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。入院后第3-4天：病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐起，每次30分鐘，每日2次；坐起時(shí)動作緩慢，先抬高床頭30°，維持5分鐘，再抬高至60°，維持5分鐘，最后抬高至90°，避免突然坐起導(dǎo)致體位性低血壓；坐起后觀察患者有無呼吸困難、頭暈等不適，若出現(xiàn)不適，及時(shí)平臥休息。入院后第5-6天：協(xié)助患者床邊站立，每次15分鐘，每日2次；站立前先在床邊坐起5分鐘，再緩慢站立，避免突然站立；站立時(shí)給予患者扶持，防止跌倒；站立后觀察患者心率、呼吸變化，若心率增加＞20次/分或呼吸增加＞10次/分，立即停止站立，臥床休息。入院后第7天：協(xié)助患者床邊行走，每次20分鐘，每日2次；行走速度緩慢，距離逐漸增加（從5米開始，逐漸增加至10米）；行走過程中密切觀察患者病情，若出現(xiàn)胸悶、氣短、心率加快，立即停止行走，休息后緩解再繼續(xù)。休息護(hù)理措施：睡眠環(huán)境營造：保持病室安靜，避免噪音（白天噪音＜40dB，夜間＜30dB）；調(diào)節(jié)病室溫度（22-24℃）、濕度（50-60%），光線柔和，避免強(qiáng)光刺激；夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。睡眠干預(yù)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，每日固定時(shí)間入睡（21:00-22:00）、起床（6:00-7:00）；睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予溫開水50ml；睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸、緩慢按摩腹部），每次10分鐘，促進(jìn)睡眠；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服，避免長期使用，防止藥物依賴。休息質(zhì)量評估：每日詢問患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間（目標(biāo)睡眠時(shí)間7-8小時(shí)/晚）、睡眠質(zhì)量（如是否易醒、多夢）；若患者睡眠質(zhì)量差，分析原因（如呼吸困難、焦慮、環(huán)境噪音），及時(shí)采取措施（如調(diào)整體位、心理疏導(dǎo)、改善環(huán)境）。（七）心理護(hù)理心理狀態(tài)評估：每日與患者溝通30分鐘，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態(tài)，入院時(shí)患者SAS評分65分（中度焦慮），SDS評分50分（無抑郁）；入院后第3天，SAS評分50分（輕度焦慮）；第7天，SAS評分40分（無焦慮）。心理疏導(dǎo)措施：溝通交流：以親切、溫和的態(tài)度與患者溝通，傾聽患者的內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)對病情的擔(dān)憂、對治療的疑問，對患者的感受表示理解和認(rèn)同，如“我能理解你現(xiàn)在因?yàn)楹粑щy感到很不舒服，也擔(dān)心病情能不能好轉(zhuǎn)，這是很多患者都會有的感受”。病情講解：用通俗易懂的語言向患者講解左心衰竭肺淤血的病因（如高血壓、糖尿病控制不佳）、治療方案（如藥物治療、氧療、飲食控制）、護(hù)理措施（如體位、活動、休息）及預(yù)后，告知患者目前病情的改善情況（如呼吸困難減輕、啰音減少、BNP下降），讓患者了解治療的有效性，增強(qiáng)治療信心。成功案例分享：向患者分享類似病情患者的治療成功案例，如“之前有一位和你情況相似的患者，入院時(shí)也是呼吸困難很嚴(yán)重，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)律服藥，現(xiàn)在日常生活都能自理了”，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬參與：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，如鼓勵(lì)家屬與患者聊天、一起看輕松的電視節(jié)目，避免在患者面前談?wù)摬∏榈呢?fù)面信息，為患者營造積極、樂觀的氛圍。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（取舒適體位，緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣4秒，重復(fù)10次）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，逐漸向上至頭部，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位收縮5秒，放松10秒），每日2次，每次15分鐘，緩解焦慮情緒，促進(jìn)身心放松。（八）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺部感染預(yù)防：環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；定期對病室進(jìn)行空氣消毒（采用紫外線照射，每日1次，每次30分鐘，照射時(shí)遮擋患者）；保持病室整潔，定期清掃地面、擦拭床頭柜，避免灰塵堆積。呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，促進(jìn)痰液排出；指導(dǎo)患者有效咳嗽（先深呼吸3次，在第3次深呼吸后屏氣3秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出），每日練習(xí)3次，每次5分鐘；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液，促進(jìn)排出；觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰液變黃或綠色，提示可能發(fā)生肺部感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行血常規(guī)、胸片檢查，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。壓瘡預(yù)防：壓力管理：使用氣墊床，定期充氣、放氣，改變局部皮膚壓力；每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚摩擦損傷；在患者骶尾部、足跟部放置軟枕或壓瘡防護(hù)墊，減少局部受壓。皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂；清潔后用柔軟毛巾輕輕擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝）；在骶尾部、足跟部等受壓部位涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)；觀察皮膚情況，每日檢查2次，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結(jié)，及時(shí)采取措施（如增加翻身次數(shù)、局部按摩），避免發(fā)展為壓瘡。深靜脈血栓預(yù)防：活動干預(yù)：在患者臥床期間，協(xié)助患者進(jìn)行被動肢體活動（如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），每次10分鐘，每日3次；病情允許時(shí)，盡早協(xié)助患者坐起、站立、行走，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。物理預(yù)防：遵醫(yī)囑為患者佩戴下肢彈力襪（選擇合適的型號，松緊度以能插入1指為宜），每日佩戴12小時(shí)（白天佩戴，夜間取下），促進(jìn)下肢靜脈回流；避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，尤其是下肢大靜脈，減少對血管的損傷。病情觀察：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢周徑，若出現(xiàn)雙下肢周徑差異＞1cm、局部疼痛明顯，提示可能發(fā)生深靜脈血栓，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷后遵醫(yī)囑給予抗凝治療（如低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次）。四、護(hù)理總結(jié)（一）患者病情改善情況患者張某入院時(shí)因左心衰竭肺淤血出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難（NYHAⅣ級）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、雙下肢水腫，生命體征異常（P112次/分、R28次/分、BP156/92mmHg、SpO?88%），實(shí)驗(yàn)室檢查示BNP2860pg/ml、LVEF32%，經(jīng)為期7天的積極治療與護(hù)理后，病情得到明顯改善：癥狀與體征：呼吸困難緩解，NYHA心功能分級降至Ⅱ級，可床邊行走20分鐘無明顯不適；無咳嗽、咳痰，雙肺濕啰音完全消失，雙下肢水腫消退；口唇發(fā)紺癥狀消失，生命體征穩(wěn)定（T36.7℃、P85次/分、R18次/分、BP130/80mmHg、SpO?98%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP降至860pg/ml，較入院時(shí)明顯下降；LVEF升至38%，左心室收縮功能有所恢復(fù)；血常規(guī)、生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、心肌酶譜均恢復(fù)正常范圍，血糖控制改善（空腹血糖6.8mmol/L、餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L）。影像學(xué)檢查：胸片示肺淤血明顯減輕，雙肺中下野斑片狀影消失，心影較前縮?。怀曅膭訄D示左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房前后徑較前縮小，室壁運(yùn)動彌漫性減弱改善。（二）護(hù)理措施效果評價(jià)病情觀察護(hù)理：通過密切監(jiān)測生命體征、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)，有效預(yù)防了急性左心衰竭加重、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。氧療護(hù)理：根據(jù)患者SpO?及呼吸困難程度調(diào)整氧療方式與濃度，患者SpO?維持在95%以上，呼吸困難緩解，無氧中毒、氧依賴等不良反應(yīng)，氧療效果良好。體位與活動護(hù)理：通過合理調(diào)整體位、制定循序漸進(jìn)的活動計(jì)劃，患者活動能力逐漸恢復(fù)，從絕對臥床休息過渡到床邊行走，無體位性低血壓、跌倒等不良事件發(fā)生；同時(shí)有效預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效與不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鉀血癥、低血壓等潛在問題，患者用藥安全，無藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的病情加重。飲食與休息護(hù)理：通過實(shí)施低鹽、低脂、高蛋白飲食計(jì)劃，控制液體