組織胞漿菌病腦膜炎抗真菌藥不良反應(yīng)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，農(nóng)民，因“反復頭痛伴發(fā)熱1月余，加重伴意識模糊3天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，否認輸血史。長期居住于農(nóng)村，有田間勞作史，近1年曾多次接觸霉變玉米秸稈。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，伴低熱，體溫波動在37.5-38.0℃，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后癥狀可暫時緩解。10天前頭痛加重，伴噴射性嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，體溫升至38.5℃，當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.3%；腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)85×10?/L，單核細胞比例65%，蛋白定量0.65g/L，糖2.3mmol/L，氯化物118mmol/L；頭顱MRI提示腦膜強化。給予“頭孢曲松鈉2.0gq12h”靜脈滴注治療5天，癥狀無明顯改善。3天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴煩躁不安，遂轉(zhuǎn)至我院急診。（三）入院查體體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。神志模糊，精神差，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例80.2%，淋巴細胞比例15.3%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖9.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L。3.腦脊液檢查：壓力250mmH?O，外觀微濁，白細胞計數(shù)150×10?/L，單核細胞比例72%，蛋白定量0.85g/L，糖1.8mmol/L，氯化物115mmol/L；腦脊液涂片墨汁染色陰性，抗酸染色陰性；腦脊液組織胞漿菌抗原檢測陽性，真菌培養(yǎng)提示組織胞漿菌生長。4.頭顱增強MRI：軟腦膜彌漫性強化，以顱底腦膜為著，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，腦實質(zhì)內(nèi)未見明確異常信號灶。5.胸部CT：雙肺下葉可見散在小斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）診斷與治療方案1.診斷：組織胞漿菌病腦膜炎；2型糖尿病。2.治療方案：給予兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）靜脈滴注抗真菌治療，初始劑量1mg/kg/d（患者體重60kg，即60mg/d），緩慢避光靜脈滴注，滴注時間不少于6小時；同時給予甘露醇125mlq8h靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，胰島素控制血糖，補液糾正電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療。二、護理問題與診斷（一）感染性發(fā)熱與組織胞漿菌感染引起的腦膜炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時體溫38.8℃，存在持續(xù)性低熱至中度發(fā)熱，體溫波動在37.5-38.8℃，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，腦脊液檢查顯示炎癥指標異常，提示腦膜存在活動性感染，炎癥反應(yīng)導致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。（二）頭痛、意識模糊與顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激有關(guān)患者主訴反復頭痛，呈持續(xù)性脹痛，入院時意識模糊，呼之能應(yīng)但回答問題不切題，頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+），腦脊液壓力250mmH?O，高于正常范圍（80-180mmH?O），顱內(nèi)壓增高及腦膜受刺激導致患者出現(xiàn)頭痛和意識改變。（三）有藥物不良反應(yīng)的風險與使用兩性霉素B脂質(zhì)體有關(guān)兩性霉素B脂質(zhì)體作為強效抗真菌藥物，常見不良反應(yīng)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鎂血癥）、貧血等?；颊叱醮问褂迷撍幬?，且存在糖尿病基礎(chǔ)疾病，身體耐受性相對較差，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風險較高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、嘔吐、食欲下降及疾病消耗增加有關(guān)患者因發(fā)熱、頭痛導致食欲下降，且曾出現(xiàn)噴射性嘔吐，進食量減少，同時疾病處于急性發(fā)作期，機體能量消耗增加，血白蛋白35g/L，略低于正常范圍（35-50g/L），存在營養(yǎng)攝入不足的情況，長期可能導致營養(yǎng)失調(diào)。（五）焦慮與恐懼與疾病預后不確定、治療周期長及藥物不良反應(yīng)有關(guān)患者及家屬對組織胞漿菌病腦膜炎疾病認知不足，擔心疾病難以治愈，治療周期較長，且對使用抗真菌藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)存在擔憂，表現(xiàn)為患者煩躁不安，家屬情緒緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（六）知識缺乏：缺乏組織胞漿菌病腦膜炎的疾病知識、用藥知識及自我護理知識患者為農(nóng)民，文化程度較低，對組織胞漿菌病腦膜炎的病因、傳播途徑、治療方法及預后不了解，對所用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項不清楚，也缺乏疾病恢復期的自我護理技巧，如飲食、休息、血糖監(jiān)測等方面的知識。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者體溫控制在38.0℃以下，發(fā)熱頻率減少。2.患者頭痛癥狀減輕，顱內(nèi)壓降至正常范圍（80-180mmH?O），意識狀態(tài)逐漸清醒，能正確回答問題。3.密切觀察患者使用兩性霉素B脂質(zhì)體后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，避免嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。4.患者嘔吐癥狀緩解，食欲有所改善，能攝入少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證每日基本能量需求。5.患者及家屬焦慮、恐懼情緒有所緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬初步了解組織胞漿菌病腦膜炎的疾病知識及所用藥物的基本信息。（二）長期護理目標（入院8-30天及出院后）1.患者感染得到有效控制，體溫恢復正常，腦脊液檢查指標趨于正常。2.患者頭痛癥狀消失，意識清晰，腦膜刺激征陰性，顱內(nèi)壓穩(wěn)定在正常范圍。患者能耐受兩性霉素B脂質(zhì)體治療，無嚴重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，肝腎功能及電解質(zhì)維持在正常水平。3.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復正常，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者及家屬焦慮、恐懼情緒完全緩解，對疾病預后有正確認識，能主動參與疾病的自我管理。5.患者及家屬掌握組織胞漿菌病腦膜炎的疾病知識、用藥知識及自我護理知識，能正確進行血糖監(jiān)測、飲食管理及康復鍛煉。四、護理過程與干預措施（一）感染性發(fā)熱的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，準確記錄體溫變化趨勢，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。同時觀察患者伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、出汗等情況。2.降溫措施：當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦貌课粸榍邦~、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處），避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后觀察降溫效果及有無不良反應(yīng)。3.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。患者衣著寬松、透氣，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw干燥舒適。4.補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。若患者不能自行飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。5.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，確保藥物劑量準確，滴注速度適宜，觀察藥物療效。同時注意觀察患者血常規(guī)、腦脊液等炎癥指標的變化，評估感染控制情況。（二）顱內(nèi)壓增高與意識障礙的護理1.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及腦膜刺激征情況。使用Glasgow昏迷評分量表每2小時評估一次意識狀態(tài)，記錄評分結(jié)果。若患者出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高危象表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。2.體位護理：給予患者抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時防止嘔吐物誤吸引起窒息。避免患者頸部過屈、過伸或頭部劇烈轉(zhuǎn)動，以防顱內(nèi)壓進一步升高。3.甘露醇使用護理：遵醫(yī)囑按時給予甘露醇125mlq8h靜脈滴注，確保在30分鐘內(nèi)滴完，以達到良好的脫水降顱壓效果。用藥前檢查藥液有無結(jié)晶，若有結(jié)晶應(yīng)先加溫溶解并搖勻后再使用。用藥過程中密切觀察患者尿量、血壓變化，防止出現(xiàn)脫水、低血壓等不良反應(yīng)。記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。4.安全護理：患者意識模糊，煩躁不安，需加強安全防護。加床檔，防止患者墜床；必要時使用約束帶約束患者四肢，約束時注意松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，并定時放松約束帶，觀察局部皮膚情況。將床旁危險物品（如暖瓶、銳器等）移開，防止患者誤傷自己或他人。5.呼吸道護理：保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及鼻腔分泌物。若患者出現(xiàn)咳痰困難，給予翻身、拍背，促進痰液排出。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。（三）抗真菌藥物不良反應(yīng)的觀察與護理1.用藥前準備：用藥前向患者及家屬詳細解釋兩性霉素B脂質(zhì)體的作用、用法、常見不良反應(yīng)及注意事項，取得患者及家屬的理解和配合。準備好搶救藥品和物品，如腎上腺素、地塞米松、苯海拉明等，以防發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)。2.用藥過程中的觀察與護理：（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)的護理：兩性霉素B脂質(zhì)體常見的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)。用藥前30分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，以預防輸液反應(yīng)的發(fā)生。用藥過程中密切觀察患者體溫、脈搏變化，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，立即減慢輸液速度或暫停輸液，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg肌肉注射。待癥狀緩解后，再逐漸恢復輸液速度。（2）胃腸道反應(yīng)的護理：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mg靜脈注射。同時指導患者深呼吸，放松心情，減少嘔吐的發(fā)生。嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。飲食上給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物。（3）肝腎功能損害的護理：定期監(jiān)測患者肝腎功能指標，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等，每周檢查1-2次。若出現(xiàn)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高），遵醫(yī)囑給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注。若出現(xiàn)腎功能損害（尿素氮、肌酐升高），及時報告醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量或治療方案。鼓勵患者多飲水，促進藥物代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負擔。（4）電解質(zhì)紊亂的護理：兩性霉素B脂質(zhì)體可引起低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂。每周監(jiān)測電解質(zhì)水平2-3次，觀察患者有無低鉀血癥的表現(xiàn)，如乏力、腹脹、心律失常等；有無低鎂血癥的表現(xiàn)，如手足抽搐、煩躁不安等。若出現(xiàn)低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1.0gtid口服或10%氯化鉀注射液加入液體中靜脈滴注，補鉀過程中密切觀察患者尿量及有無高鉀血癥的表現(xiàn)（如心律失常、肌無力等）。若出現(xiàn)低鎂血癥，遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂注射液5ml加入液體中靜脈滴注。（5）皮疹的護理：觀察患者皮膚有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。若出現(xiàn)輕微皮疹，囑患者避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用止癢。若皮疹嚴重，出現(xiàn)水皰、脫皮等，立即報告醫(yī)生，暫停使用兩性霉素B脂質(zhì)體，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物治療。3.用藥后觀察：用藥結(jié)束后繼續(xù)觀察患者2-4小時，觀察有無遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生，如發(fā)熱、皮疹等，如有異常及時處理。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的營養(yǎng)狀況，包括食欲、進食量、體重、白蛋白水平等，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情和口味，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如患者嘔吐癥狀緩解后，先給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯、果汁等），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蛋羹等），再到軟食。避免給予辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，以防加重胃腸道不適。對于糖尿病患者，給予糖尿病飲食，控制碳水化合物的攝入量，定時定量進餐，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食。3.喂食護理：對于意識模糊或進食困難的患者，給予鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，確保鼻飼液溫度適宜（38-40℃），鼻飼速度緩慢，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適反應(yīng)。4.靜脈營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口或鼻飼攝入營養(yǎng)不足，不能滿足機體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳、維生素等，以補充能量和營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者營養(yǎng)狀況。（五）心理護理1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解他們的心理需求和擔憂。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案、預后及護理措施，讓他們對疾病有正確的認識，減輕焦慮和恐懼情緒。2.情感支持：給予患者及家屬情感上的支持和安慰，多關(guān)心、鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境，減少外界刺激，讓患者能夠得到充分的休息。在病室擺放一些患者喜歡的物品，如照片、鮮花等，增加患者的歸屬感。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮和恐懼。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解組織胞漿菌病腦膜炎的病因（主要通過吸入含有組織胞漿菌孢子的塵埃感染）、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認知度。2.用藥知識宣教：詳細告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見不良反應(yīng)，指導患者按時服藥，不要自行增減藥物劑量或停藥。告知患者及家屬出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時的應(yīng)對方法，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理知識宣教：（1）飲食護理：指導患者遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，多吃新鮮蔬菜和水果，避免暴飲暴食。（2）休息與活動：指導患者保證充足的休息，避免勞累。疾病恢復期可適當進行活動，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。（3）血糖監(jiān)測：指導患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，每天監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，并記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食和藥物劑量。（4）個人防護：告知患者出院后避免再次接觸霉變的農(nóng)作物、土壤等，減少再次感染的風險。在田間勞作時，做好個人防護，如佩戴口罩、手套等。4.復查指導：告知患者出院后定期復查血常規(guī)、腦脊液、肝腎功能、血糖等指標，以便醫(yī)生了解病情恢復情況，調(diào)整治療方案。復查時間為出院后1周、1個月、3個月、6個月。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及腦膜刺激征情況，及時發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓增高的跡象，并采取有效的護理措施，防止了顱內(nèi)壓增高危象的發(fā)生。同時，密切觀察兩性霉素B脂質(zhì)體的藥物不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理了患者出現(xiàn)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應(yīng)，保證了治療的順利進行。2.用藥護理規(guī)范：在使用兩性霉素B脂質(zhì)體過程中，嚴格按照醫(yī)囑進行用藥前準備，如給予地塞米松預防輸液反應(yīng)，確保藥液在規(guī)定時間內(nèi)滴完。同時，密切觀察用藥過程中的不良反應(yīng)，及時調(diào)整輸液速度或給予對癥處理，提高了用藥的安全性和有效性。3.心理護理到位：針對患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，主動與他們溝通交流，給予情感上的支持和安慰，向他們講解疾病知識和治療方案，減輕了他們的心理負擔，使他們能夠積極配合治療與護理。4.健康教育全面：通過多種形式向患者及家屬進行健康教育，包括疾病知識、用藥知識、自我護理知識及復查指導等，提高了患者及家屬的自我管理能力，為患者出院后的康復奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者營養(yǎng)支持護理過程中，雖然每日評估患者的食欲、進食量和體重，但對患者的營養(yǎng)風險評估不夠全面，如未使用營養(yǎng)風險篩查工具（如NRS-2002）對患者進行營養(yǎng)風險評估，可能導致營養(yǎng)支持方案的制定不夠精準。2.血糖監(jiān)測頻率不足：患者有2型糖尿病病史，在使用兩性霉素B脂質(zhì)體期間，可能會影響血糖水平。但在護理過程中，僅每天監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，對于血