醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)胸部呼吸評(píng)估護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在臨床帶教的講臺(tái)前，我總愛捧著那本邊角翻卷的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》對(duì)學(xué)生說：“呼吸是生命最原始的刻度，而胸部呼吸評(píng)估護(hù)理，是我們與患者生命體征對(duì)話的第一扇窗?！庇浀萌ツ甓欤痹\收進(jìn)一位72歲的COPD急性加重期患者，家屬攥著皺巴巴的病歷本，手指因緊張而發(fā)白：“護(hù)士，他喘氣像拉風(fēng)箱，整夜沒法躺……”那一刻我深刻意識(shí)到，胸部呼吸評(píng)估絕非課本上的冰冷條目——它是觀察患者生命狀態(tài)的“探照燈”，是制定護(hù)理方案的“坐標(biāo)系”，更是連接護(hù)患信任的“情感橋”。今天，我們就從真實(shí)病例出發(fā)，沿著“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的路徑，一起拆解胸部呼吸評(píng)估護(hù)理的核心邏輯。記住，每一次聽診器的輕觸、每一次呼吸頻率的計(jì)數(shù)、每一次與患者“喘氣費(fèi)勁嗎？”的詢問，都是在為生命“號(hào)脈”。02病例介紹病例介紹去年11月，我在呼吸內(nèi)科值夜班時(shí)，收治了68歲的王大爺。他坐著輪椅被推進(jìn)病房，身體前傾，雙手撐在輪椅扶手上，鼻翼隨呼吸劇烈扇動(dòng)，喉嚨里發(fā)出“呼哧呼哧”的哮鳴音。家屬急得直抹淚：“三天前他感冒后咳嗽加重，痰多還黃，這兩天連吃飯都喘，夜里只能半坐著睡……”王大爺有15年吸煙史（每天20支），確診COPD8年，平時(shí)規(guī)律吸入沙美特羅替卡松，但近半年因經(jīng)濟(jì)原因自行減量。入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏112次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快），血壓145/90mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧）。查體可見桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；胸部CT示雙肺透亮度增高，雙下肺小斑片影（感染）。病例介紹這樣的病例在呼吸科并不少見，但每個(gè)患者都是獨(dú)特的——王大爺是退休工人，和老伴相依為命，總說“花錢治病不如省給孫子”；他性格倔強(qiáng)，覺得“喘氣費(fèi)勁是老毛病，扛扛就過去”；可這次，他的“扛”差點(diǎn)扛出了呼吸衰竭。這讓我想起帶教時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的：病例不是數(shù)字的堆砌，是“人”的故事。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要像“剝洋蔥”，從外到內(nèi)、從主觀到客觀，逐層獲取關(guān)鍵信息。主觀資料收集——聽患者“說”我搬了把椅子坐在王大爺床旁，調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量，握著他微涼的手：“大爺，您說說，喘氣費(fèi)勁是從什么時(shí)候開始變重的？是活動(dòng)后更明顯，還是坐著也喘？”他皺著眉：“就感冒那天下樓買藥，走兩步就像胸口壓了塊磚，回家歇了半小時(shí)才緩過來……這兩天躺著都覺得氣不夠用，痰堵在喉嚨里，咳得胸口疼?！蓖ㄟ^引導(dǎo)式提問，我們獲取了：①主訴：活動(dòng)后氣促加重3天，伴咳嗽、咳黃痰；②現(xiàn)病史：感冒誘因、癥狀進(jìn)展速度（3天內(nèi)從活動(dòng)耐量下降到靜息狀態(tài)氣促）、痰液性質(zhì)（黃色黏痰，量約30ml/日）；③既往史：COPD病史、用藥依從性差；④心理社會(huì)因素：經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)疾病認(rèn)知不足、焦慮（“會(huì)不會(huì)從此下不了床？”）?？陀^資料評(píng)估——用“五感”查視診：觀察呼吸頻率（28次/分，超過正常12-20次/分）、節(jié)律（淺快呼吸，無潮式呼吸或間停呼吸）、深度（呼吸表淺）；胸廓形態(tài)（桶狀胸，前后徑與左右徑比約1:1）；輔助呼吸肌參與（斜角肌、胸鎖乳突肌收縮，可見“三凹征”）；體位（強(qiáng)迫坐位，身體前傾）；口唇及甲床發(fā)紺（中度）。觸診：語顫減弱（雙肺對(duì)稱性），無胸膜摩擦感；胸廓擴(kuò)張度降低（雙手置于患者胸廓前側(cè)，拇指對(duì)齊胸骨中線，患者深吸氣時(shí)拇指分離距離＜4cm）。叩診：雙肺過清音（COPD典型體征），肺下界下移（鎖骨中線第7肋間，正常第6肋間），心濁音界縮小。聽診：雙肺滿布哮鳴音（提示氣道痙攣），雙下肺可聞及細(xì)濕啰音（提示肺泡內(nèi)有滲出），呼吸音減弱（肺氣腫導(dǎo)致氣道遠(yuǎn)端通氣減少），未聞及胸膜摩擦音?？陀^資料評(píng)估——用“五感”查輔助檢查：除了血?dú)夂虲T，還需關(guān)注肺功能（FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙）、痰培養(yǎng)（肺炎鏈球菌陽性）、D-二聚體（排除肺栓塞，結(jié)果正常）。評(píng)估結(jié)束時(shí)，王大爺小聲說：“護(hù)士，你們問得真細(xì)，我閨女都沒這么仔細(xì)聽過我說話?！边@讓我明白，評(píng)估不僅是收集數(shù)據(jù)，更是建立信任的過程——當(dāng)患者感受到被重視，后續(xù)的護(hù)理配合度會(huì)大幅提升。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)梳理問題，優(yōu)先解決威脅生命的“首優(yōu)問題”。氣體交換受損與氣道痙攣、肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：PaO?58mmHg（＜60mmHg為呼吸衰竭），PaCO?52mmHg（＞50mmHg提示CO?潴留），SpO?88%（未吸氧），患者主訴“氣不夠用”。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)依據(jù)：咳黃色黏痰，量30ml/日，雙肺濕啰音，患者訴“痰堵在喉嚨里，咳不出來”?；顒?dòng)無耐力與缺氧、呼吸功增加有關(guān)依據(jù)：靜息狀態(tài)氣促，無法完成日?；顒?dòng)（如進(jìn)食、如廁需他人協(xié)助），心率112次/分（代償性增快）。焦慮與呼吸困難、疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者頻繁詢問“能治好嗎？”“得花多少錢？”，家屬陳述“他整夜睡不著，總嘆氣”。依據(jù)：自行減量吸入劑，認(rèn)為“癥狀輕就不用藥”，對(duì)氧療、呼吸鍛煉認(rèn)知不足。這些診斷不是孤立的——?dú)怏w交換受損會(huì)加重活動(dòng)無耐力，痰液堵塞會(huì)進(jìn)一步惡化氣體交換，焦慮又會(huì)增加耗氧量，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是精準(zhǔn)“拆環(huán)”。（五）知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)COPD管理教育、用藥依從性差有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王大爺?shù)那闆r，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)SpO?穩(wěn)定在92%以上、痰液變稀易咳出、焦慮評(píng)分降低50%”的短期目標(biāo)，以及“出院前掌握正確呼吸訓(xùn)練方法、用藥依從性100%”的長(zhǎng)期目標(biāo)。改善氣體交換：氧療與呼吸支持的“精準(zhǔn)調(diào)控”低流量吸氧：初始給予2L/min鼻導(dǎo)管吸氧（COPD患者需避免高濃度氧抑制呼吸中樞），30分鐘后復(fù)查血?dú)猓篜aO?65mmHg，PaCO?55mmHg（CO?潴留未加重），維持氧流量1-2L/min，目標(biāo)SpO?90%-93%（避免過高）。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑霧化吸入沙丁胺醇（2.5mg）+異丙托溴銨（0.5mg），指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒再緩慢呼氣，觀察用藥后30分鐘哮鳴音是否減弱、呼吸頻率是否下降（王大爺用藥后呼吸頻率降至24次/分）。體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，減輕膈肌壓迫；夜間睡眠時(shí)使用楔形墊，避免平臥位加重呼吸困難。促進(jìn)痰液排出：“濕化-松動(dòng)-排出”三部曲氣道濕化：生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索30mg霧化吸入，每日3次（霧化后叩背效果更佳）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者），稀釋痰液。胸部物理治療：①叩擊排痰：手掌呈杯狀，從肺底由外向內(nèi)、由下向上叩擊，避開肩胛骨和脊椎，每次5-10分鐘（王大爺怕疼，我邊叩邊說：“大爺，像拍西瓜似的，輕點(diǎn)兒，您覺得力度行不？”）；②振動(dòng)排痰儀：每日2次，每次10分鐘，幫助松動(dòng)深部分泌物。有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”：深吸一口氣（膈肌下降），屏氣2秒，然后收縮腹肌，用力咳嗽2-3聲（王大爺一開始咳得滿臉通紅，我扶著他后背：“慢慢來，咱們先練小口咳，痰松動(dòng)了就好排。”3天后，他能咳出白色黏痰，量減少至15ml/日）。提升活動(dòng)耐力：“漸進(jìn)式”運(yùn)動(dòng)康復(fù)從“床上-床邊-室內(nèi)”三級(jí)進(jìn)階：①床上活動(dòng)：清醒時(shí)每2小時(shí)翻身一次，主動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)下肢循環(huán)）；②床邊活動(dòng)：坐于床沿，雙腿下垂10分鐘/次，每日3次（監(jiān)測(cè)SpO?，低于90%立即停止）；③室內(nèi)活動(dòng)：佩戴便攜式氧療（2L/min），在護(hù)士攙扶下沿病房走5米/次，逐漸增加至10米（王大爺?shù)谝淮巫邥r(shí)喘得厲害，我握著他的手：“咱們走兩步，歇三秒，您看監(jiān)護(hù)儀，心率105次/分，還在安全范圍?！保?。緩解焦慮：“共情+信息支持”雙管齊下1情感共情：聽王大爺傾訴“怕拖累老伴”“孫子要上大學(xué)用錢”，我握著他的手：“我能理解您的擔(dān)心，可您想啊，您好了，才能看著孫子畢業(yè)、結(jié)婚，對(duì)吧？”2信息透明：用簡(jiǎn)單圖表解釋COPD的“急性加重-穩(wěn)定期”規(guī)律，告知本次治療費(fèi)用（醫(yī)保報(bào)銷70%），列出“控制感染-緩解痙攣-排痰”的治療時(shí)間表（“咱們用3天抗生素，痰變白了，喘氣就能松快些”）。3家屬參與：?jiǎn)为?dú)和王大娘溝通：“大爺現(xiàn)在最需要您的鼓勵(lì)，您可以多夸他‘今天咳嗽輕了’‘走得更遠(yuǎn)了’，他有信心，恢復(fù)得更快?！敝R(shí)強(qiáng)化：“手把手”糾正誤區(qū)針對(duì)“癥狀輕就停藥”的誤區(qū)，我拿出沙美特羅替卡松裝置，邊演示邊說：“大爺，這藥不是‘止痛藥’，是每天都要吸的‘護(hù)肺藥’——就像給氣管穿件防過敏的‘小衣服’，不吸的話，氣管更容易痙攣，痰也更容易堵。”讓他自己操作，我在旁糾正：“對(duì)，先呼氣到底，再把嘴包住吸嘴，深吸——好，屏氣10秒，這樣藥才能到肺里。”這些措施不是“一刀切”，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。比如王大爺霧化后出現(xiàn)心悸（沙丁胺醇副作用），我們立即減慢霧化速度，監(jiān)測(cè)心率（從115次/分降至100次/分）；他擔(dān)心喝水多會(huì)“水腫”，我們解釋“您腎功能正常，每天喝1500ml是安全的，痰稀了反而少遭罪”。護(hù)理的溫度，就藏在這些“量身定制”的細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理COPD急性加重期像座“活火山”，稍有不慎就可能噴發(fā)并發(fā)癥。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕叭纭辈呗裕涸缱R(shí)別、早報(bào)告、早處理。呼吸衰竭（最常見）觀察要點(diǎn)：①意識(shí)變化（從清醒到嗜睡、煩躁）；②呼吸頻率（＞30次/分或＜10次/分）；③SpO?（持續(xù)＜90%）；④血?dú)猓≒aO?＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg）。王大爺入院第2天出現(xiàn)嗜睡（呼之能應(yīng)，但回答遲緩），立即復(fù)查血?dú)猓篜aO?52mmHg，PaCO?68mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭加重），遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力4cmH?O），2小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，SpO?升至92%。肺性腦病（CO?潴留導(dǎo)致）觀察要點(diǎn)：定向力障礙（“大爺，今天星期幾？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手背向上，可見手指快速震顫）、腱反射減弱。我們每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，用“您叫什么名字？”“我是誰？”簡(jiǎn)單提問，防患于未然。氣胸（肺氣腫患者的“隱形炸彈”）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促加重、患側(cè)呼吸音消失。王大爺有一次咳嗽后突然說“左邊胸口像被扎了一針”，我們立即聽診左肺（呼吸音較右側(cè)明顯減弱），急查胸片提示左側(cè)少量氣胸（肺壓縮15%），予高流量吸氧（5L/min），臥床休息，3天后復(fù)查胸片吸收。電解質(zhì)紊亂（長(zhǎng)期缺氧、利尿劑使用）觀察要點(diǎn)：乏力、心律失常（心電圖示U波）、腹脹（低鉀）；肌肉震顫、手足抽搐（低鈣）。每日監(jiān)測(cè)血鉀（王大爺入院時(shí)血鉀3.2mmol/L），遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片，3天后復(fù)查4.1mmol/L（正常）。每次巡視病房，我都會(huì)多問一句：“大爺，今天有沒有哪兒突然疼？”“有沒有覺得手腳發(fā)麻？”這些“額外”的詢問，往往能捕捉到早期征兆。護(hù)理的“防”，比“治”更重要。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺坐在床沿，手里攥著我們印的“COPD自我管理手冊(cè)”，抬頭說：“護(hù)士，我把手冊(cè)拍給閨女了，讓她幫我存手機(jī)里，以后按這個(gè)來?！边@讓我知道，健康教育不是“填鴨式”說教，而是“可操作、能記住”的指南。疾病知識(shí)：用“比喻”代替“術(shù)語”“COPD就像氣管里長(zhǎng)了‘小毛刺’，一遇感冒、冷空氣，毛刺就扎得氣管痙攣，痰也變稠。咱們的目標(biāo)是‘撫平毛刺’——堅(jiān)持用藥、預(yù)防感冒、鍛煉呼吸，就能少犯病?！庇盟幹笇?dǎo)：“三定”原則定時(shí)間（沙美特羅替卡松每天早晚8點(diǎn)各吸1次）、定劑量（每次1吸，不能多也不能少）、定方法（示范“搖-呼-含-吸-屏”五步法，讓患者復(fù)述）。特別強(qiáng)調(diào)：“即使沒癥狀也要吸，就像高血壓要天天吃降壓藥一樣?！焙粑δ苠憻挘骸翱s唇+腹式”組合拳縮唇呼吸：用鼻子深吸氣（默數(shù)1-2），然后pursedlips（撅起嘴唇像吹蠟燭）緩慢呼氣（默數(shù)1-4），吸呼比1:2-1:3（王大爺練的時(shí)候總漏氣，我讓他對(duì)著紙巾吹，紙巾微微飄動(dòng)就對(duì)了）。腹式呼吸：仰臥位，雙手放腹部（一手放胸，一手放腹），吸氣時(shí)腹部鼓起（胸不動(dòng)），呼氣時(shí)腹部下陷，每日3次，每次10分鐘（王大爺說：“這像咱們年輕時(shí)干農(nóng)活‘運(yùn)氣’，有意思！”）。生活方式調(diào)整：“三避三宜”避：避煙（包括二手煙）、避冷空氣（出門戴口罩）、避感冒（流感季前打疫苗）；宜：宜營(yíng)養(yǎng)（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉）、宜飲水（每日1500ml，心腎功能正常者）、宜適度活動(dòng)（每天散步20分鐘，以不喘為度）。預(yù)警信號(hào)：“五個(gè)立即”立即就診的情況：①靜息狀態(tài)氣促加重；②痰量突然增多或變黃綠；③體溫＞38℃；④嘴唇、指甲發(fā)紺加重；⑤意識(shí)模糊或煩躁。最后，我給王大爺留了科室電話：“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都有人接?！彼罩业氖终f：“護(hù)士，你們不僅治好了我的喘，還教會(huì)我怎么和這病‘和平共處’?！边@，就是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治病”變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)淖o(hù)理過程，我