子癇個案護理一、案例背景與評估（一）基本信息張某，女，32歲，孕38周，于2025年7月10日因“頭痛、視物模糊2天，抽搐1次”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，孕2產(chǎn)1，此次為第2胎。（二）病史評估患者末次月經(jīng)為2024年10月5日，預產(chǎn)期為2025年7月12日。孕期定期產(chǎn)檢，孕20周前血壓均在正常范圍（110-120/70-80mmHg）。孕28周產(chǎn)檢時血壓130/90mmHg，尿蛋白（-），未予特殊處理，囑其注意休息。近2天出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴視物模糊，未及時就診。入院前1小時在家中突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、牙關緊閉、雙眼上翻、四肢強直抽搐，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，隨后急診送入我院。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓165/110mmHg。神志嗜睡，呼之能應，精神萎靡。全身皮膚無黃染、出血點，眼瞼水腫，球結(jié)膜輕度水腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，宮高35cm，腹圍105cm，胎心140次/分，規(guī)律。雙下肢水腫（+++）。（四）實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿比重1.025。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫。超聲檢查：胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長7.0cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤成熟度Ⅱ級。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙與子癇發(fā)作導致腦部缺血缺氧有關。患者入院時處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應，但反應遲鈍。（二）有受傷的風險與抽搐發(fā)作、意識不清有關?；颊呷朐呵耙寻l(fā)生1次抽搐，存在跌倒、舌咬傷等風險。（三）體液過多與妊娠期高血壓疾病導致水鈉潴留有關?；颊唠p下肢水腫（+++），眼瞼及球結(jié)膜水腫。（四）焦慮與疾病預后、胎兒安全擔心有關?；颊咔逍押蟊憩F(xiàn)出對自身和胎兒狀況的擔憂，情緒緊張。（五）潛在并發(fā)癥：子癇再次發(fā)作、胎盤早剝、心腦血管意外等患者目前血壓較高，病情不穩(wěn)定，存在多種潛在并發(fā)癥的風險。（六）知識缺乏與對妊娠期高血壓疾病及子癇的認識不足有關?；颊咴衅诔霈F(xiàn)血壓升高后未引起足夠重視，未及時就醫(yī)。三、護理計劃與目標（一）針對急性意識障礙護理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑用藥控制病情。目標：48小時內(nèi)患者意識逐漸清醒，反應靈敏。（二）針對有受傷的風險護理計劃：加床檔，必要時使用約束帶，備好壓舌板等急救物品，專人守護。目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒、舌咬傷等意外傷害。（三）針對體液過多護理計劃：記錄24小時出入量，監(jiān)測體重變化，遵醫(yī)囑使用利尿劑，指導患者低鹽飲食。目標：1周內(nèi)患者水腫減輕，雙下肢水腫降至（+）以下。（四）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，講解疾病相關知識和治療方案，告知胎兒的監(jiān)測情況，給予心理支持。目標：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。（五）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切監(jiān)測生命體征、胎心變化，觀察有無腹痛、陰道流血等癥狀，備好急救物品和藥品。目標：患者住院期間不發(fā)生子癇再次發(fā)作、胎盤早剝等并發(fā)癥。（六）針對知識缺乏護理計劃：向患者及家屬講解妊娠期高血壓疾病及子癇的病因、臨床表現(xiàn)、治療和預防措施。目標：患者及家屬能說出妊娠期高血壓疾病的主要危害及自我護理要點。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，嚴密觀察患者意識狀態(tài)，準確記錄抽搐發(fā)作的時間、頻率、持續(xù)時間及伴隨癥狀。監(jiān)測胎心變化，每小時聽胎心一次，必要時行胎心監(jiān)護，觀察胎兒宮內(nèi)情況。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室指標，及時了解病情變化。記錄24小時出入量，每日測量體重，觀察水腫消退情況。（二）用藥護理遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注，首次負荷劑量為25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)滴完，隨后以1-2g/h的速度維持靜脈滴注。用藥期間密切觀察硫酸鎂的不良反應，如膝反射、呼吸、尿量等，備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以防硫酸鎂中毒?；颊哐獕狠^高，遵醫(yī)囑給予拉貝洛爾靜脈滴注，初始劑量為20mg，10分鐘后如血壓未下降，可重復給藥，最大劑量不超過240mg/d。用藥過程中密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。因患者水腫明顯，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日一次，觀察尿量變化及水腫消退情況。（三）安全護理患者入住單人病房，保持病房安靜、光線柔和，減少刺激。加床檔，床檔上包裹軟布，防止患者抽搐時撞傷。專人守護，患者清醒時向其解釋使用床檔和約束帶的目的，取得患者配合。當患者出現(xiàn)抽搐先兆時，立即將壓舌板放于上下臼齒之間，防止舌咬傷。抽搐發(fā)作時，立即協(xié)助患者取側(cè)臥位，解開衣領，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，流量為4-6L/min。避免不必要的操作和刺激，各項護理操作盡量集中進行，動作輕柔。（四）生活護理患者臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量。協(xié)助患者翻身、擦浴，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。指導患者低鹽、高蛋白飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，增加富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者多飲水，促進排尿，有助于減輕水腫。（五）心理護理患者清醒后，主動與患者溝通，用溫和、親切的語言安慰患者，告知其目前的病情和治療進展，減輕患者的恐懼和焦慮。向患者介紹成功的病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持。耐心傾聽患者的訴說，及時解答患者的疑問，滿足患者的合理需求。（六）健康教育向患者及家屬講解妊娠期高血壓疾病及子癇的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預防措施，讓其了解疾病的危害性，提高重視程度。指導患者及家屬學會監(jiān)測血壓和胎動的方法，告知其出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、胎動異常等情況時，及時告知醫(yī)護人員。告知患者產(chǎn)后仍需定期監(jiān)測血壓，注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，合理飲食，預防疾病復發(fā)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)改善入院時患者處于嗜睡狀態(tài)，經(jīng)過24小時的治療和護理，患者意識逐漸清醒，能準確回答問題；48小時后意識完全清醒，反應靈敏，達到預期目標。（二）安全防護效果患者住院期間，由于采取了有效的安全防護措施，未發(fā)生跌倒、舌咬傷等意外傷害，實現(xiàn)了既定目標。（三）水腫消退情況入院時患者雙下肢水腫（+++），經(jīng)過1周的治療和護理，測量體重較入院時下降2kg，24小時尿量平均為1500ml。雙下肢水腫明顯減輕，降至（+），達到預期目標。相關數(shù)據(jù)如下：時間體重（kg）24小時尿量（ml）雙下肢水腫程度入院時68800+++入院后3天661200++入院后7天661500+（四）焦慮情緒緩解通過與患者的溝通交流和心理支持，入院3天后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理，達到目標。采用焦慮自評量表（SAS）進行評價，入院時SAS評分65分，入院后3天SAS評分40分，處于正常范圍。（五）并發(fā)癥預防效果住院期間，密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，患者未發(fā)生子癇再次發(fā)作、胎盤早剝、心腦血管意外等并發(fā)癥，實現(xiàn)了預防并發(fā)癥的目標。（六）知識掌握程度通過健康教育，患者及家屬能說出妊娠期高血壓疾病的主要危害及自我護理要點，如定期監(jiān)測血壓、合理飲食、注意休息等，知識掌握程度良好。（七）血壓控制情況入院時血壓165/110mmHg，經(jīng)過用藥治療和護理干預，血壓逐漸下降并趨于穩(wěn)定。具體數(shù)據(jù)如下：時間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）入院時165110入院后6小時150100入院后12小時14090入院后24小時13085入院后48小時12580入院后7天12075（八）實驗室指標變化復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等指標，均較入院時有所改善。尿蛋白由（+++）降至（+），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復正常，具體數(shù)據(jù)如下：指標入院時入院后7天白細胞計數(shù)（×10?/L）12.59.0中性粒細胞比例（%）7865血紅蛋白（g/L）110115尿蛋白++++谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）5530谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）6025六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情監(jiān)測及時準確，能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為治療提供了可靠依據(jù)。安全防護措施到位，有效預防了患者意外傷害的發(fā)生。心理護理和健康教育貫穿于護理全過程，患者及家屬滿意度較高。（二）存在的不足在硫酸鎂用藥過程中，雖然密切觀察了不良反應，但對患者的主訴重視不夠，如患者曾訴說腿部麻木，但未及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬的接受程度有待提高。與患者的溝通交流不夠深入，未能充分了解患者的內(nèi)心感受和需求。（三）改進措施加強用藥護理，密切關注患