養(yǎng)老院預(yù)防壓瘡護(hù)理操作規(guī)范(標(biāo)準(zhǔn)版本)養(yǎng)老院預(yù)防壓瘡護(hù)理操作規(guī)范一、引言壓瘡是養(yǎng)老院老年人常見的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量，還可能引發(fā)嚴(yán)重的感染，甚至危及生命。因此，規(guī)范養(yǎng)老院預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作至關(guān)重要。本規(guī)范旨在為養(yǎng)老院護(hù)理人員提供科學(xué)、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防壓瘡護(hù)理操作指導(dǎo)，以降低養(yǎng)老院老年人壓瘡的發(fā)生率。二、術(shù)語和定義1.壓瘡：是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。2.高危人群：指因年齡、疾病、身體狀況等因素，發(fā)生壓瘡的可能性明顯高于普通人群的養(yǎng)老院老年人。三、護(hù)理評(píng)估1.入院評(píng)估新入住養(yǎng)老院的老年人，護(hù)理人員應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成初步評(píng)估，并在24小時(shí)內(nèi)完成全面的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：-基本信息：了解老年人的年齡、性別、體重、身高、生活習(xí)慣等。-健康狀況：詢問既往病史，如是否有糖尿病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；了解目前的疾病診斷、治療情況及用藥情況。-活動(dòng)能力：觀察老年人的活動(dòng)范圍、活動(dòng)能力，判斷其是否能夠自主翻身、坐起、移動(dòng)等。-皮膚狀況：檢查全身皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性，有無破損、潰瘍、水腫等情況。重點(diǎn)檢查骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部、肩胛部等。2.定期評(píng)估對(duì)于已入住養(yǎng)老院的老年人，每周進(jìn)行一次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)于高危人群，應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估過程中，如發(fā)現(xiàn)老年人的病情、活動(dòng)能力、皮膚狀況等發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。3.評(píng)估工具采用Norton評(píng)分量表或Braden評(píng)分量表對(duì)老年人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。評(píng)分越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：-Norton評(píng)分量表：包括身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力和失禁情況5個(gè)方面，每個(gè)方面分為1-4分，總分5-20分。評(píng)分≤14分，提示有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。-Braden評(píng)分量表：包括感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)和摩擦力及剪切力6個(gè)方面，每個(gè)方面分為1-4分或1-3分，總分6-23分。評(píng)分≤18分，提示有發(fā)生壓瘡的可能；評(píng)分≤12分，提示為高危人群。四、護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理-清潔：每天用溫水為老年人清潔皮膚，保持皮膚清潔、干燥。清潔時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力擦拭，以免損傷皮膚。對(duì)于大小便失禁的老年人，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，并用溫水清洗會(huì)陰部和臀部，然后涂抹皮膚保護(hù)劑，防止尿液和糞便對(duì)皮膚的刺激。-觀察：護(hù)理人員應(yīng)每天觀察老年人的皮膚狀況，特別是骨隆突處和易受壓部位。觀察內(nèi)容包括皮膚的顏色、溫度、有無紅斑、破損等。如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常變化，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。-按摩：對(duì)于皮膚完好的老年人，可在骨隆突處進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，以促進(jìn)血液循環(huán)。按摩時(shí)可使用適量的潤膚油，以減少摩擦力。按摩手法要輕柔，避免損傷皮膚。但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)紅斑的皮膚，禁止按摩，以免加重皮膚損傷。2.體位管理-翻身：定期為老年人翻身，以減輕局部組織的壓力。一般每2小時(shí)翻身一次，對(duì)于高危人群，可每1小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)要注意保持老年人身體的平衡和穩(wěn)定，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。-體位擺放：根據(jù)老年人的病情和身體狀況，選擇合適的體位。在擺放體位時(shí)，應(yīng)注意保持肢體的功能位，避免關(guān)節(jié)扭曲和受壓?？墒褂密浾?、氣墊等輔助器具，將骨隆突處和易受壓部位墊起，以減輕壓力。例如，在老年人的骶尾部、足跟部放置減壓氣墊圈；在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處放置軟枕，以防止關(guān)節(jié)受壓。-使用減壓設(shè)備：根據(jù)老年人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，選擇合適的減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊、減壓床墊等。減壓設(shè)備應(yīng)定期檢查和維護(hù)，確保其性能良好。3.營養(yǎng)支持-評(píng)估營養(yǎng)狀況：定期評(píng)估老年人的營養(yǎng)狀況，包括體重、飲食攝入情況、血清蛋白水平等。對(duì)于存在營養(yǎng)不良的老年人，應(yīng)及時(shí)調(diào)整飲食方案或給予營養(yǎng)支持。-飲食調(diào)整：根據(jù)老年人的身體狀況和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以增強(qiáng)皮膚的抵抗力。鼓勵(lì)老年人多吃新鮮的蔬菜、水果、瘦肉、魚類、蛋類等食物。對(duì)于吞咽困難的老年人，可給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，并注意飲食的溫度和速度，防止嗆咳。-營養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)于無法通過飲食滿足營養(yǎng)需求的老年人，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如蛋白粉、維生素制劑等。4.健康教育-對(duì)老年人及其家屬的教育：向老年人及其家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危害和預(yù)防方法，提高他們的預(yù)防意識(shí)。指導(dǎo)老年人及其家屬正確的皮膚護(hù)理方法、體位擺放方法和翻身技巧等。鼓勵(lì)老年人及其家屬積極參與壓瘡的預(yù)防工作，如協(xié)助老年人翻身、觀察皮膚狀況等。-對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員參加壓瘡預(yù)防知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括壓瘡的評(píng)估方法、護(hù)理措施、減壓設(shè)備的使用等。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，確保護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。五、壓瘡的分期及處理1.一期壓瘡-表現(xiàn)：局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，常位于骨隆突處。-處理措施：去除危險(xiǎn)因素，避免局部繼續(xù)受壓?？墒褂脺p壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊等。增加翻身次數(shù)，每1-2小時(shí)翻身一次。保持皮膚清潔、干燥，可涂抹皮膚保護(hù)劑。觀察紅斑的變化，如紅斑在24-48小時(shí)內(nèi)不消退或加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.二期壓瘡-表現(xiàn)：皮膚部分層缺損，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉；也可表現(xiàn)為完整的或開放性的漿液性水皰。-處理措施：保護(hù)創(chuàng)面，避免感染。對(duì)于水皰，如水皰較小，可讓其自行吸收；如水皰較大，可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，然后涂抹促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，并用無菌紗布覆蓋。定期更換敷料，觀察創(chuàng)面的愈合情況。3.三期壓瘡-表現(xiàn)：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱和肌肉未暴露。有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含潛行和竇道。-處理措施：清除創(chuàng)面的腐肉和壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。可采用外科清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)等方法。根據(jù)創(chuàng)面的情況，選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、水膠體敷料等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。定期觀察創(chuàng)面的變化，如創(chuàng)面有感染跡象，應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。4.四期壓瘡-表現(xiàn)：全層皮膚缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。常有腐肉和焦痂，可能包含潛行和竇道。-處理措施：應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生制定綜合治療方案?？赡苄枰M(jìn)行手術(shù)治療，如清創(chuàng)術(shù)、皮瓣移植術(shù)等。在手術(shù)前后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，包括傷口護(hù)理、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等。密切觀察老年人的病情變化，如生命體征、傷口愈合情況等。六、護(hù)理記錄1.記錄內(nèi)容護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄老年人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施的實(shí)施情況和皮膚狀況的變化等。記錄內(nèi)容包括：-評(píng)估記錄：記錄老年人的Norton評(píng)分或Braden評(píng)分結(jié)果，以及評(píng)估的時(shí)間和評(píng)估人。-護(hù)理措施記錄：記錄翻身的時(shí)間、體位擺放情況、減壓設(shè)備的使用情況、皮膚護(hù)理的方法和時(shí)間等。-皮膚狀況記錄：記錄皮膚的顏色、溫度、有無紅斑、破損等情況，以及壓瘡的分期和處理措施。2.記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄應(yīng)及時(shí)，不得拖延或提前記錄。護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)理人員本人簽名，以明確責(zé)任。七、質(zhì)量控制1.成立質(zhì)量控制小組養(yǎng)老院應(yīng)成立壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長或護(hù)理部主任擔(dān)任組長，成員包括資深護(hù)理人員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)養(yǎng)老院的壓瘡預(yù)防護(hù)理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.定期檢查和評(píng)估質(zhì)量控制小組應(yīng)每周對(duì)養(yǎng)老院的壓瘡預(yù)防護(hù)理工作進(jìn)行一次檢查，每月進(jìn)行一次評(píng)估。檢查內(nèi)容包括護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)和技能的掌握情況、護(hù)理措施的落實(shí)情況、護(hù)理記錄的完整性和準(zhǔn)確性等。評(píng)估指標(biāo)包括壓瘡的發(fā)生率、壓瘡的治愈情況等。3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)檢查和評(píng)估結(jié)果，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡預(yù)防護(hù)理工作中存在的問題，并分析原因，制定改進(jìn)措施。定期召開質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善壓瘡預(yù)防護(hù)理操作規(guī)范，提高護(hù)理質(zhì)量。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容養(yǎng)老院應(yīng)定期組織護(hù)理人員參加壓瘡預(yù)防護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：-壓瘡的相關(guān)知識(shí)：壓瘡的定義、發(fā)生原因、分期、臨床表現(xiàn)等。-護(hù)理評(píng)估方法：Norton評(píng)分量表和Braden評(píng)分量表的使用方法。-護(hù)理措施：皮膚護(hù)理、體位管理、營養(yǎng)支持等護(hù)理措施的操作方法和注意事項(xiàng)。-壓瘡的處理：不同分期壓瘡的處理原則和方法。-護(hù)理記