2025年脾破裂試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于脾破裂的流行病學(xué)特征，以下描述錯(cuò)誤的是：A.占腹部閉合性損傷的40%-50%B.男性發(fā)病率高于女性C.兒童脾破裂非手術(shù)治療成功率低于成人D.醫(yī)源性脾破裂常見(jiàn)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)答案：C解析：兒童脾組織再生能力強(qiáng)，非手術(shù)治療成功率（約80%-90%）高于成人（約60%-70%），故C錯(cuò)誤。醫(yī)源性脾破裂多因手術(shù)操作牽拉（如膽囊切除、胃切除）導(dǎo)致被膜撕裂，D正確。2.患者男性，32歲，車(chē)禍后左上腹疼痛2小時(shí)，BP90/60mmHg，P110次/分，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。最可能的脾破裂類(lèi)型是：A.中央型破裂B.被膜下破裂C.真性破裂D.遲發(fā)性破裂答案：C解析：真性破裂（脾實(shí)質(zhì)與被膜同時(shí)破裂）占脾破裂的85%，常表現(xiàn)為急性腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)血壓下降、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，符合題干描述。被膜下破裂（被膜完整）早期可無(wú)明顯腹腔積血，遲發(fā)性破裂多發(fā)生于傷后48小時(shí)-2周，中央型破裂為脾實(shí)質(zhì)深部破裂，被膜完整，均與題干急性失血表現(xiàn)不符。3.脾破裂患者出現(xiàn)左肩放射性疼痛（Kehr征）的主要機(jī)制是：A.膈肌受血液刺激B.左側(cè)肋間神經(jīng)受壓C.脾門(mén)處神經(jīng)叢損傷D.腹膜后血腫刺激腰叢答案：A解析：腹腔內(nèi)積血刺激膈肌中心部（由C3-C5神經(jīng)支配），通過(guò)膈神經(jīng)反射引起左肩牽涉痛（C3-C5神經(jīng)分布區(qū)），是脾破裂的典型體征。4.脾破裂首選的影像學(xué)檢查是：A.腹部X線(xiàn)平片B.腹部超聲C.腹部增強(qiáng)CTD.診斷性腹腔穿刺答案：B解析：超聲檢查快速、無(wú)創(chuàng)、可床旁操作，對(duì)脾周積液（敏感性85%-90%）、脾實(shí)質(zhì)裂傷（敏感性70%-80%）的檢出率高，是首選篩查手段。增強(qiáng)CT（敏感性95%以上）為確診金標(biāo)準(zhǔn)，但需患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。5.關(guān)于脾損傷分級(jí)（AAST分級(jí)），以下描述正確的是：A.Ⅰ級(jí)：被膜下血腫＜10%脾表面積B.Ⅱ級(jí)：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞50%脾體積C.Ⅲ級(jí)：裂傷深度＞3cm或累及脾門(mén)D.Ⅴ級(jí)：脾門(mén)血管損傷致脾完全離斷答案：D解析：AASTⅤ級(jí)為脾門(mén)血管損傷或脾完全離斷（脾組織失去血供）。Ⅰ級(jí)為被膜下血腫＜10%表面積或?qū)嵸|(zhì)裂傷深度≤1cm；Ⅱ級(jí)為被膜下血腫10%-50%表面積/實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＜50%體積，或裂傷深度1-3cm未及脾門(mén)；Ⅲ級(jí)為被膜下血腫＞50%表面積/實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞50%體積或擴(kuò)展性，或裂傷深度＞3cm/累及脾門(mén)但未離斷。6.脾破裂非手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證是：A.合并肋骨骨折B.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定C.血紅蛋白80g/LD.年齡＞50歲答案：B解析：非手術(shù)治療需嚴(yán)格滿(mǎn)足血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg，無(wú)需或僅需少量補(bǔ)液維持）、無(wú)其他需手術(shù)的腹腔臟器損傷、CT提示AASTⅠ-Ⅲ級(jí)損傷等條件。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需大量輸血或升壓藥）是絕對(duì)禁忌證。7.脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）的高發(fā)年齡段是：A.＜2歲B.5-10歲C.18-30歲D.＞60歲答案：A解析：OPSI發(fā)生率約0.5%-5%，兒童（尤其＜2歲）因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，發(fā)生率是成人的50倍，死亡率高達(dá)50%-70%。8.關(guān)于脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（SAE）治療脾破裂，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.適用于AASTⅡ-Ⅳ級(jí)損傷B.需在DSA引導(dǎo)下完成C.術(shù)后需絕對(duì)臥床24小時(shí)D.栓塞材料首選明膠海綿答案：D解析：SAE常用栓塞材料包括彈簧圈（永久性）、明膠海綿（可吸收）、聚乙烯醇顆粒（PVA）。對(duì)于活動(dòng)性出血，彈簧圈栓塞更持久，明膠海綿可能因吸收導(dǎo)致再出血，故D錯(cuò)誤。9.患者女性，25歲，車(chē)禍后左上腹隱痛48小時(shí)，無(wú)惡心嘔吐，BP120/80mmHg，P78次/分，左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，超聲提示脾被膜下血腫（約30%脾表面積）。最合理的處理是：A.急診脾切除術(shù)B.腹腔鏡脾部分切除術(shù)C.絕對(duì)臥床+密切監(jiān)測(cè)D.脾動(dòng)脈栓塞術(shù)答案：C解析：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，超聲提示被膜下血腫（AASTⅡ級(jí)），無(wú)活動(dòng)性出血征象，符合非手術(shù)治療指征（絕對(duì)臥床2周，監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白、腹部體征，避免用力排便/咳嗽）。10.脾破裂合并休克的患者，術(shù)中探查見(jiàn)脾上極裂傷（深度4cm，累及脾門(mén)），腹腔積血約2000ml。最適宜的手術(shù)方式是：A.脾修補(bǔ)術(shù)B.脾部分切除術(shù)C.全脾切除術(shù)D.脾動(dòng)脈結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)答案：B解析：裂傷累及脾門(mén)但未完全離斷（AASTⅢ級(jí)），可嘗試保留脾組織。脾部分切除術(shù)（切除損傷的上極）既能控制出血，又能保留約30%以上脾組織（維持免疫功能），優(yōu)于全脾切除。11.脾切除術(shù)后2周，患者出現(xiàn)高熱（39.5℃）、左上腹疼痛，WBC18×10?/L，腹部超聲提示脾窩液性暗區(qū)（5cm×4cm）。最可能的診斷是：A.膈下膿腫B.脾靜脈血栓C.肺部感染D.胰瘺答案：A解析：脾切除術(shù)后膈下膿腫（占術(shù)后感染的40%-60%）多因術(shù)區(qū)滲血、滲液繼發(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、局部疼痛、白細(xì)胞升高，超聲/CT可明確液性占位。胰瘺多表現(xiàn)為腹腔引流液淀粉酶升高，脾靜脈血栓可伴左側(cè)腹腔靜脈回流障礙。12.關(guān)于兒童脾破裂的處理原則，以下錯(cuò)誤的是：A.優(yōu)先考慮非手術(shù)治療B.脾切除術(shù)后需接種肺炎球菌疫苗C.＜5歲兒童盡量避免全脾切除D.合并顱腦損傷時(shí)仍可非手術(shù)答案：D解析：兒童脾破裂非手術(shù)治療需排除合并需緊急處理的其他損傷（如顱腦損傷、胸腹腔大血管損傷），因意識(shí)障礙可能掩蓋腹部體征變化，故D錯(cuò)誤。13.患者男性，45歲，高處墜落傷后3天，突發(fā)左上腹劇痛，BP80/50mmHg，P130次/分，Hb65g/L，腹部CT提示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴腹腔積血。最可能的診斷是：A.中央型脾破裂B.被膜下脾破裂C.遲發(fā)性脾破裂D.醫(yī)源性脾破裂答案：C解析：遲發(fā)性脾破裂指?jìng)?8小時(shí)-2周（多數(shù)在1周內(nèi)）因血腫擴(kuò)大或被膜張力增加導(dǎo)致破裂，常見(jiàn)于被膜下或中央型破裂的繼發(fā)改變，符合題干“傷后3天突發(fā)”的特點(diǎn)。14.脾破裂患者行腹腔穿刺，抽到不凝血的主要原因是：A.血液被腹腔內(nèi)纖維蛋白溶解酶分解B.血液經(jīng)破裂口快速流入腹腔C.凝血因子在腹腔內(nèi)被稀釋D.脾破裂多合并凝血功能障礙答案：A解析：腹腔內(nèi)存在纖維蛋白溶解酶（來(lái)自腹膜間皮細(xì)胞），可溶解血液中的纖維蛋白，導(dǎo)致抽出的血液不凝固，是腹腔內(nèi)出血的特征性表現(xiàn)。15.關(guān)于脾功能的描述，錯(cuò)誤的是：A.參與T淋巴細(xì)胞的成熟B.清除血液中衰老紅細(xì)胞C.儲(chǔ)存約40%的血小板D.產(chǎn)生IgM型抗體答案：A解析：脾是B淋巴細(xì)胞成熟的主要場(chǎng)所（胸腺是T細(xì)胞成熟場(chǎng)所），故A錯(cuò)誤。脾可儲(chǔ)存血小板（約1/3循環(huán)血小板）、清除衰老紅細(xì)胞（通過(guò)脾索-脾竇的機(jī)械篩選）、產(chǎn)生IgM抗體（針對(duì)莢膜細(xì)菌如肺炎鏈球菌）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.以下屬于脾破裂常見(jiàn)病因的有：A.拳擊左上腹B.自發(fā)性脾破裂（瘧疾脾腫大）C.胃鏡檢查D.剖宮產(chǎn)術(shù)答案：ABCD解析：脾破裂病因包括閉合性損傷（如拳擊、墜落）、開(kāi)放性損傷（刀刺傷）、自發(fā)性（脾腫大基礎(chǔ)上，如瘧疾、淋巴瘤）、醫(yī)源性（胃鏡、剖宮產(chǎn)等手術(shù)牽拉）。2.脾破裂的典型臨床表現(xiàn)包括：A.左上腹疼痛B.腹膜刺激征C.失血性休克D.左側(cè)季肋部皮膚瘀斑（Grey-Turner征）答案：ABC解析：Grey-Turner征（左側(cè)腰背部瘀斑）為腹膜后出血表現(xiàn)（如胰腺損傷），脾破裂若為被膜下出血可出現(xiàn)左上腹皮膚瘀斑（Cullen征罕見(jiàn)），故D錯(cuò)誤。3.脾破裂需與以下哪些疾病鑒別：A.左腎破裂B.胃穿孔C.心肌梗死D.左側(cè)氣胸答案：ABCD解析：左腎破裂（血尿、腎區(qū)叩痛）、胃穿孔（突發(fā)上腹痛、板狀腹、膈下游離氣體）、心肌梗死（胸骨后痛、心電圖ST段改變）、左側(cè)氣胸（胸痛、呼吸困難、呼吸音減弱）均可能與脾破裂癥狀重疊，需鑒別。4.脾破裂非手術(shù)治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：A.每4小時(shí)測(cè)血壓、心率B.每日復(fù)查血紅蛋白、血細(xì)胞比容C.動(dòng)態(tài)超聲/CT評(píng)估血腫變化D.絕對(duì)臥床至傷后2周答案：ABCD解析：非手術(shù)治療需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征（q1-2h至穩(wěn)定后q4h）、血紅蛋白（q6-12h）、影像學(xué)（3-5天復(fù)查），絕對(duì)臥床2周（避免過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致血腫破裂）。5.脾切除術(shù)后需常規(guī)預(yù)防的并發(fā)癥有：A.腹腔出血B.胰尾損傷（胰瘺）C.血小板增多癥D.門(mén)靜脈血栓答案：ABCD解析：脾切除術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔出血（最常見(jiàn)，多因脾蒂結(jié)扎不牢）、胰尾損傷（胰瘺，發(fā)生率約5%-15%）、血小板增多（術(shù)后2-3天開(kāi)始升高，可達(dá)1000×10?/L）、門(mén)靜脈血栓（脾靜脈血流緩慢+高凝狀態(tài)）。6.關(guān)于保脾手術(shù)的適應(yīng)癥，正確的有：A.AASTⅠ-Ⅲ級(jí)損傷B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C.年齡＜50歲D.無(wú)凝血功能障礙答案：ABD解析：保脾手術(shù)（修補(bǔ)、部分切除）適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、損傷分級(jí)≤Ⅲ級(jí)、無(wú)凝血障礙的患者，年齡非絕對(duì)限制（兒童優(yōu)先，成人視情況），故C錯(cuò)誤。7.脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥包括：A.脾梗死B.胰腺炎C.穿刺部位血腫D.肺栓塞答案：ABC解析：SAE并發(fā)癥包括脾梗死（栓塞后缺血，發(fā)生率30%-50%）、胰腺炎（栓塞劑誤入胰動(dòng)脈）、穿刺部位血腫（股動(dòng)脈穿刺相關(guān)）。肺栓塞罕見(jiàn)（需栓子脫落），故D錯(cuò)誤。8.自發(fā)性脾破裂的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病有：A.慢性粒細(xì)胞白血病B.脾囊腫C.傷寒D.肝硬化脾腫大答案：ABCD解析：自發(fā)性脾破裂多見(jiàn)于脾腫大（白血病、肝硬化）、脾占位（囊腫、腫瘤）、感染（傷寒、瘧疾）患者，輕微外力（如咳嗽、排便）即可誘發(fā)。9.脾破裂合并肋骨骨折（第9-11肋）的臨床意義包括：A.提示暴力方向B.增加脾破裂概率C.可能合并血?dú)夥紻.無(wú)需特殊處理答案：ABC解析：第9-11肋為脾區(qū)肋骨，骨折提示暴力直接作用于左上腹，增加脾破裂風(fēng)險(xiǎn)；肋骨骨折可能合并血?dú)庑兀ㄐ栊夭緾T評(píng)估），需同時(shí)處理，故D錯(cuò)誤。10.脾切除術(shù)后免疫功能變化包括：A.IgM水平下降B.對(duì)莢膜細(xì)菌易感性增加C.中性粒細(xì)胞吞噬功能減弱D.自然殺傷細(xì)胞活性增強(qiáng)答案：ABC解析：脾切除后IgM（脾是主要產(chǎn)生場(chǎng)所）下降，對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等莢膜細(xì)菌的調(diào)理作用減弱；中性粒細(xì)胞吞噬功能（依賴(lài)脾產(chǎn)生的調(diào)理素）降低；自然殺傷細(xì)胞活性無(wú)顯著變化，故D錯(cuò)誤。三、案例分析題（共40分）案例：患者男性，28歲，主因“車(chē)禍后左上腹疼痛3小時(shí)，加重伴頭暈1小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前駕駛摩托車(chē)與轎車(chē)相撞，左側(cè)腹部撞擊車(chē)把，當(dāng)時(shí)感左上腹隱痛，未重視；1小時(shí)前疼痛加劇，伴頭暈、心悸，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)血尿。既往體健，無(wú)手術(shù)史。查體：T36.8℃，P120次/分，R22次/分，BP85/55mmHg；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；左側(cè)季肋部可見(jiàn)皮膚挫傷，左上腹壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音2次/分；左肩部牽涉痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12×10?/L，PLT200×10?/L；腹部超聲：脾形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)3cm×4cm不規(guī)則低回聲區(qū)，脾周探及液性暗區(qū)（最深約4cm），腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離液體（最深約6cm）；診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血5ml。問(wèn)題1：請(qǐng)列出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（10分）答案：初步診斷：閉合性腹部損傷，脾破裂（真性破裂），失血性休克（代償期）診斷依據(jù)：（1）外傷史：左側(cè)腹部撞擊史，符合脾區(qū)受力特點(diǎn)；（2）癥狀：左上腹疼痛進(jìn)行性加重，伴頭暈、心悸（組織灌注不足表現(xiàn)）；（3）體征：血壓下降（85/55mmHg）、心率增快（120次/分）、面色蒼白、四肢濕冷（休克代償期）；左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），移動(dòng)性濁音（+）（腹腔積血），左肩牽涉痛（Kehr征）；（4）輔助檢查：血紅蛋白降低（75g/L）提示失血；超聲顯示脾實(shí)質(zhì)損傷、脾周及腹腔積液；腹腔穿刺抽出不凝血（腹腔內(nèi)出血特征）。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）答案：（1）肝破裂：多為右上腹疼痛，可伴黃疸，超聲/CT顯示肝實(shí)質(zhì)損傷，腹腔穿刺液可能含膽汁（淀粉酶正常）；（2）左腎破裂：以左腰部疼痛為主，伴血尿，腎區(qū)叩痛（+），超聲/CT可見(jiàn)腎周血腫；（3）空腔臟器破裂（如胃、結(jié)腸）：突發(fā)劇烈全腹痛，板狀腹，肝濁音界消失，X線(xiàn)可見(jiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺液含消化液（渾濁、淀粉酶升高）；（4）腹膜后血腫：多因骨盆/腰椎骨折引起，無(wú)明顯腹膜刺激征，超聲/CT顯示腹膜后占位，血紅蛋白下降較慢；（5）心肌挫傷：可有心悸、胸痛，心電圖ST-T改變，心肌酶升高，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。問(wèn)題3：請(qǐng)制定該患者的治療方案（12分）答案：治療方案需分階段進(jìn)行：（1）急救復(fù)蘇（優(yōu)先處理）：①快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通道，輸注晶體液（乳酸林格液）1000-2000ml，隨后補(bǔ)充膠體液（羥乙基淀粉）；②輸血：根據(jù)血紅蛋白（75g/L）及休克程度，輸注紅細(xì)胞懸液2-4U（維持Hb≥80g/L）；③監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（血壓、心率、血氧），導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量（維持≥0.5ml/kg/h）。（2）手術(shù)治療（患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需急診手術(shù)）：①手術(shù)方式：腹腔鏡探查（若條件允許）或開(kāi)腹手術(shù)；②術(shù)中處理：-進(jìn)腹后快速吸除積血（約2000-3000ml），找到脾破裂部位（預(yù)計(jì)為上極或中份裂傷）；-評(píng)估損傷分級(jí)（根據(jù)AAST，超聲提示實(shí)質(zhì)裂傷伴腹腔積血，考慮Ⅲ級(jí)）；-若裂傷局限（未累及脾門(mén)），行脾修補(bǔ)術(shù)（可吸收線(xiàn)縫合+生物膠粘合）；若裂傷累及脾門(mén)或修補(bǔ)困難，行脾部分切除術(shù)（保留脾下極或中份，確保剩余脾組織＞25%）；-若脾廣泛碎裂（Ⅳ級(jí)以上），則行全脾切除術(shù)，同時(shí)檢查胰尾（約1/3脾門(mén)與胰尾相鄰，避免遺漏胰瘺）；③術(shù)后處理：-放置腹腔引流管（脾窩處），監(jiān)測(cè)引流液量及性質(zhì)（若＞200ml/h持續(xù)2小時(shí)，需二次手術(shù)）；-預(yù)防感染：靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；-