2025年肝膽外科常見肝膽系統(tǒng)疾病外科手術技能考核試卷及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項是肝細胞癌（HCC）行解剖性肝切除術的核心目的？A.減少術中出血B.確保腫瘤所在肝段/葉的門靜脈、肝動脈及膽管完整離斷C.降低術后肝功能衰竭風險D.便于腹腔鏡操作2.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者急診手術的首要目標是：A.徹底清除膽管結(jié)石B.建立有效膽道引流C.切除病變膽囊D.探查肝內(nèi)膽管3.腹腔鏡膽囊切除術（LC）中，確認“三管關系”（膽囊管、肝總管、膽總管）的金標準是：A.術中膽道造影（IOC）B.解剖Calot三角至“膽囊管-膽總管”匯合部可見C.超聲定位膽總管D.電凝鉤分離漿膜層后觀察4.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅢ型的定義是：A.腫瘤侵犯肝總管，未累及左右肝管匯合部B.腫瘤侵犯左右肝管匯合部，僅累及右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）C.腫瘤侵犯左右肝管匯合部及雙側(cè)二級肝管D.腫瘤侵犯肝總管并向遠端膽總管延伸5.肝外傷患者行損傷控制手術（DCS）的指征不包括：A.收縮壓持續(xù)＜90mmHg（補液后無改善）B.凝血功能障礙（INR＞1.5）C.肝損傷分級（AAST）為Ⅲ級D.體溫＜35℃6.關于膽囊腺肌癥的手術指征，正確的是：A.病變直徑＜1cm且無癥狀，需定期隨訪B.彌漫型腺肌癥無需手術C.合并膽囊結(jié)石或反復右上腹痛是手術絕對指征D.僅需切除病變局部膽囊壁7.膽總管下端結(jié)石合并膽管炎患者，ERCP取石失敗后首選的外科處理方式是：A.開腹膽總管切開取石+T管引流B.腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合C.膽腸吻合術（Roux-en-Y）D.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石（PTCS）8.肝癌合并肝硬化（Child-PughB級）患者行肝切除的最大安全切肝量（以標準肝體積SRLV計算）為：A.＜20%B.＜30%C.＜40%D.＜50%9.肝包蟲病手術中，預防囊液外溢導致過敏性休克的關鍵措施是：A.術前3天開始口服阿苯達唑B.囊內(nèi)注入高滲鹽水（10%）或聚維酮碘C.完整切除外囊D.術中使用激素預處理10.以下哪項是門脈高壓性膽?。≒HC）的典型影像學表現(xiàn)？A.肝內(nèi)膽管串珠樣擴張，無結(jié)石B.膽總管下段乳頭狀狹窄C.膽囊壁增厚伴“雙邊征”D.肝門部膽管環(huán)形強化腫塊二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述腹腔鏡肝左外葉切除術（CouinaudⅡ、Ⅲ段）的關鍵操作步驟及解剖要點。2.列舉肝門部膽管癌根治性切除的手術標準（包括切緣、淋巴結(jié)清掃范圍及血管處理）。3.急性膽囊炎（AC）患者行急診LC時，如何判斷是否需中轉(zhuǎn)開腹？請列出5項中轉(zhuǎn)指征。4.膽總管切開取石術后放置T管的目的是什么？T管拔管前需滿足哪些條件？5.肝移植術后膽道并發(fā)癥（如吻合口狹窄）的外科處理原則（包括非手術與手術方式）。三、病例分析題（每題20分，共40分）病例1：男性，65歲，因“右上腹痛伴皮膚黃染1周”入院。既往乙肝病史20年，肝硬化5年（Child-PughB級，MELD評分12分）。查體：皮膚鞏膜黃染（++），肝肋下2cm，質(zhì)硬，脾肋下3cm。實驗室檢查：TBil85μmol/L（DBil62μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，AFP450ng/mL。上腹部增強CT：肝右后葉（Ⅵ段）見5cm×4cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清；肝內(nèi)膽管輕度擴張，左右肝管匯合部未見狹窄；脾大，門靜脈直徑1.5cm，未見癌栓。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？需補充哪些檢查以明確手術可行性？（2）若評估后決定手術，應選擇何種術式？簡述術中需注意的關鍵點（至少5項）。（3）術后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥有哪些？如何預防？病例2：女性，42歲，因“突發(fā)右上腹劇痛6小時”急診入院。查體：T38.9℃，P110次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；右上腹壓痛、反跳痛（+），Murphy征（+）。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N89%。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（5mm），腔內(nèi)見多發(fā)強回聲光團（最大1.2cm），后方伴聲影，膽囊周圍見少量液性暗區(qū)。問題：（1）該患者的診斷及分期（參考東京指南2018）是什么？（2）若選擇急診LC，術中可能遇到的困難及處理策略有哪些？（3）術后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），腹腔引流管引出約200ml淡紅色液體，伴輕度腹脹?？赡艿脑蚴鞘裁?？需完善哪些檢查？參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.A4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.A二、簡答題1.關鍵步驟及解剖要點：（1）建立氣腹，放置戳卡（主操作孔位于劍突下，輔助孔位于右鎖骨中線肋緣下及左腋前線）；（2）游離肝左外葉：切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露左三角韌帶并離斷；（3）解剖肝門：確認左肝管、左肝動脈及左門靜脈分支（可通過超聲定位）；（4）離斷肝實質(zhì)：沿肝左靜脈走行方向，使用超聲刀或CUSA分離，注意保護肝中靜脈；（5）處理斷面：徹底止血，噴灑生物蛋白膠或覆蓋止血材料；（6）取出標本：經(jīng)擴大的戳卡孔或標本袋取出。解剖要點：明確肝左靜脈與肝中靜脈的匯合點，避免損傷肝中靜脈主干；確認左肝蒂分支與右肝蒂的分界，防止誤扎右肝血管。2.肝門部膽管癌根治標準：（1）切緣：膽管切緣（包括肝管、膽總管）及肝實質(zhì)切緣（距腫瘤≥1cm）病理學檢查陰性（R0切除）；（2）淋巴結(jié)清掃：至少清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（No.12a、12b、12p）、肝總動脈旁淋巴結(jié)（No.8）及腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）；（3）血管處理：若腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈（如左/右門靜脈分支），需行受侵血管切除+端端吻合或人工血管重建（如門靜脈）。3.急診LC中轉(zhuǎn)開腹指征：（1）Calot三角嚴重水腫、粘連，無法辨認“三管關系”（解剖困難）；（2）術中大出血（＞300ml且無法有效控制）；（3）膽道損傷（如誤切膽總管或肝總管）；（4）膽囊壞疽、穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎，需廣泛沖洗引流；（5）合并膽總管結(jié)石需同時行膽總管切開取石（腹腔鏡下操作困難時）。4.T管放置目的：（1）引流膽汁，降低膽道壓力，促進膽管愈合；（2）支撐膽管，防止吻合口或切開處狹窄；（3）術后經(jīng)T管竇道行膽道造影或取石（殘余結(jié)石）。拔管條件：（1）術后2周以上，T管竇道形成良好（經(jīng)竇道造影確認）；（2）膽汁引流量＜200ml/d，性狀清亮無膿、無沉渣；（3）夾閉T管24~48小時無腹痛、發(fā)熱、黃疸；（4）膽道造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石、狹窄或漏膽。5.肝移植術后膽道并發(fā)癥處理原則：（1）非手術治療：-吻合口狹窄：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）球囊擴張+支架置入；-膽漏：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）；（2）手術治療：-局限性吻合口狹窄（非手術治療失?。盒歇M窄段切除+膽管-膽管吻合（或膽腸吻合）；-肝內(nèi)膽管多發(fā)狹窄：可行Roux-en-Y膽腸吻合術；-嚴重膽管缺血性損傷（如肝動脈血栓導致）：需考慮再次肝移植。三、病例分析題病例1：（1）初步診斷：肝細胞癌（肝Ⅵ段，cT2N0M0，BCLCB期）；乙肝肝硬化（Child-PughB級）；梗阻性黃疸（肝內(nèi)膽管受壓？）。需補充檢查：肝臟增強MRI（明確腫瘤與肝內(nèi)膽管、血管關系）；肝功能儲備評估（ICG-R15）；門靜脈系統(tǒng)CTV（排除門靜脈癌栓）；超聲內(nèi)鏡（EUS）或MRCP（鑒別黃疸原因）。（2）術式選擇：肝Ⅵ段局部切除術（非解剖性切除），因患者肝硬化Child-PughB級，需嚴格限制切肝量（＜30%SRLV）。術中關鍵點：①采用入肝血流阻斷（Pringle法）控制出血，單次阻斷時間≤15分鐘；②超聲引導下精準定位腫瘤邊界，避免過度切除正常肝組織；③離斷肝實質(zhì)時優(yōu)先保護肝右靜脈分支；④術中膽道造影（若懷疑膽管受壓），避免損傷肝內(nèi)膽管；⑤肝硬化創(chuàng)面使用生物膠+止血紗覆蓋，減少滲血及膽漏風險。（3）術后嚴重并發(fā)癥：①肝功能衰竭（最常見）：表現(xiàn)為TBil持續(xù)升高、凝血功能障礙、肝性腦??；②腹腔出血：與肝硬化凝血功能異?；蚋螖嗝鏉B血有關；③膽漏：肝斷面小膽管未結(jié)扎；④腹水：低蛋白血癥或門脈高壓加重。預防措施：①術前優(yōu)化肝功能（補充白蛋白、糾正凝血）；②術中最小化切肝量，徹底止血及膽管結(jié)扎；③術后監(jiān)測肝功能（每日查TBil、INR）、維持循環(huán)穩(wěn)定；④早期使用生長抑素減少消化液分泌，降低門脈壓力。病例2：（1）診斷：急性結(jié)石性膽囊炎（重度，東京指南2018）。依據(jù)：體溫＞38.5℃，WBC＞15×10?/L，膽囊周圍積液。（2）術中困難及處理：①Calot三角水腫粘連嚴重：采用“由下往上”逆行切除法，先分離膽囊底部與肝床，再處理膽囊管；②膽囊動脈出血：立即壓迫止血，吸凈積血后電凝或夾閉（避免盲目鉗夾）；③膽囊壞疽穿孔：吸盡膽汁及膿性滲液，取凈脫落的結(jié)石，反復沖洗腹腔；④膽總管誤判：懷疑時行術中膽道造影（IOC）確認“三管關系”；⑤肝床滲血：使用氬氣刀凝固或噴灑止血材料