風濕熱合并關節(jié)炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，38歲，漢族，無業(yè)，因“多關節(jié)腫痛伴發(fā)熱10天，加重3天”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。平素生活規(guī)律，育有1子，家庭關系和睦，丈夫在外務工，主要由母親照顧。（二）主訴與現病史患者10天前無明顯誘因出現雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)腫痛，呈對稱性，伴活動受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠。同時出現發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃之間，以午后及夜間發(fā)熱為主，無寒戰(zhàn)、盜汗。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后，疼痛及發(fā)熱癥狀可暫時緩解，但停藥后癥狀反復。3天前上述關節(jié)腫痛加重，累及雙側腕關節(jié)、肘關節(jié)，同時出現乏力、食欲減退，遂至我院門診就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%；血沉（ESR）85mm/h；C反應蛋白（CRP）62mg/L；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml。為進一步診治，門診以“風濕熱？關節(jié)炎”收入我科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，面色略蒼白。體溫38.3℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。雙側腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)均有不同程度腫脹、壓痛，皮溫升高，膝關節(jié)活動范圍受限，最大屈曲度約60°。無皮疹、皮下結節(jié)，無胸悶、氣促、心悸等不適。（三）既往史與個人史既往無風濕性疾病病史，否認結核、肝炎等傳染病史。1個月前曾有“急性扁桃體炎”病史，當時咽痛明顯，自行口服“阿莫西林”5天后癥狀緩解。個人史無特殊，無煙酒嗜好，月經規(guī)律，末次月經2025年8月1日。家族中無風濕性疾病遺傳史。（四）身體評估1.一般狀況：體溫38.3℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，呈急性病容，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，無皮下結節(jié)，彈性可。鞏膜無黃染，結膜略蒼白，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側扁桃體無腫大。3.淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。4.頭部及其器官：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。5.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。6.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。雙側腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)腫脹，皮溫升高，壓痛（+），膝關節(jié)浮髕試驗（-）。雙側膝關節(jié)活動受限，最大屈曲度約60°，其余關節(jié)活動度尚可。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。9.神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-15門診）：白細胞計數12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比18.5%（參考值20-40%），血紅蛋白115g/L（參考值110-150g/L），血小板計數255×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血沉（ESR，2025-08-15門診）：85mm/h（參考值女性0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP，2025-08-15門診）：62mg/L（參考值0-10mg/L）?？规溓蚓苎亍癘”（ASO，2025-08-15門診）：1200IU/ml（參考值0-240IU/ml）。類風濕因子（RF，2025-08-15門診）：15IU/ml（參考值0-30IU/ml）?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP，2025-08-15門診）：陰性（參考值陰性）。肝功能（2025-08-15入院）：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）28U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L）。腎功能（2025-08-15入院）：血肌酐（Scr）65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質（2025-08-15入院）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L）。心肌酶譜（2025-08-15入院）：肌酸激酶（CK）85U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）185U/L（參考值120-250U/L）。2.影像學檢查：膝關節(jié)X線片（2025-08-15門診）：雙側膝關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑，關節(jié)周圍軟組織輕度腫脹，未見骨質破壞及增生。胸部X線片（2025-08-15入院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖（2025-08-15入院）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。3.其他檢查：心臟彩超（2025-08-16）：各房室內徑正常，室壁厚度及運動幅度正常，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見異常，心包腔無積液，心功能未見異常（EF值65%）。（六）護理評估1.生理評估：患者存在多關節(jié)腫痛、發(fā)熱，活動受限，食欲減退，睡眠質量差。實驗室檢查提示炎癥指標升高，ASO顯著升高，提示近期有鏈球菌感染史，結合關節(jié)癥狀，符合風濕熱合并關節(jié)炎的臨床表現。目前無明顯心臟受累跡象，但需密切監(jiān)測。2.心理評估：患者因關節(jié)疼痛、活動受限及對疾病的不了解，出現焦慮情緒，擔心疾病預后及影響日常生活和照顧孩子。精神萎靡，情緒低落，主動溝通意愿不強。3.社會評估：患者家庭經濟條件一般，丈夫在外務工，主要由母親照顧，家庭支持系統(tǒng)尚可。但患者對風濕熱的疾病知識缺乏，出院后自我護理能力有待提高。二、護理計劃與目標（一）護理診斷疼痛：與風濕熱引起的關節(jié)炎癥反應有關。體溫過高：與鏈球菌感染引發(fā)的炎癥反應有關。軀體活動障礙：與關節(jié)腫痛、活動受限有關。焦慮：與疾病帶來的不適、對預后不確定有關。知識缺乏：與對風濕熱的病因、治療、護理及預防知識不了解有關。潛在并發(fā)癥：心臟炎、心力衰竭、關節(jié)畸形等。（二）護理目標患者關節(jié)疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法），腫脹減輕，關節(jié)活動度改善?；颊唧w溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱癥狀得到控制。患者能夠獨立完成日?；顒?，如進食、洗漱、穿衣等，關節(jié)活動受限情況明顯改善。患者焦慮情緒緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。患者及家屬掌握風濕熱的病因、治療方案、護理要點及預防措施。患者住院期間無心臟炎、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。（三）護理措施框架針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施框架：疼痛護理：密切評估疼痛程度，采取體位護理、物理降溫、藥物止痛等措施。體溫護理：監(jiān)測體溫變化，實施物理降溫和藥物降溫，補充水分和營養(yǎng)。軀體活動護理：指導患者保持舒適體位，進行關節(jié)保護，制定循序漸進的功能鍛煉計劃。心理護理：加強與患者溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。健康教育：制定個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病相關知識。并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測病情變化，特別是心臟情況，及時發(fā)現并處理并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS），每日早中晚及睡前評估患者關節(jié)疼痛程度，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者雙側膝關節(jié)疼痛評分為7分，腕關節(jié)、肘關節(jié)疼痛評分為6分。2.體位護理：協助患者采取舒適體位，避免關節(jié)受壓。在膝關節(jié)下方墊軟枕，使膝關節(jié)保持輕度屈曲位（約15-30°），減輕關節(jié)張力；腕關節(jié)保持中立位，避免過度屈曲或伸展。定時協助患者翻身，每2小時一次，防止*局部皮膚受壓。3.物理干預：在炎癥急性期（入院前3天），給予雙側關節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕關節(jié)腫脹和疼痛。3天后炎癥有所控制，改為溫熱敷，使用熱水袋或熱毛巾，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。熱敷時密切觀察皮膚情況，防止燙傷。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應，患者用藥后1小時左右疼痛評分可降至4-5分，未出現明顯胃腸道不適。同時，遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U靜脈滴注，每8小時一次，以清除鏈球菌感染灶，從根本上控制炎癥。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用，輸液過程中密切觀察有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。5.生活協助：由于患者關節(jié)疼痛、活動受限，協助其完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動。提供便器，協助床上排便，避免患者因活動不便加重疼痛。經過上述護理措施，入院第5天，患者關節(jié)疼痛評分降至3分以下，膝關節(jié)腫脹明顯減輕，活動度改善，最大屈曲度可達90°。（二）體溫護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢。入院當天體溫波動于38.0-38.5℃之間，入院第2天體溫最高達38.7℃，之后逐漸下降。2.物理降溫：當體溫超過38.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘。擦浴時注意保暖，避免受涼。同時，保持室內通風，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進散熱和毒素排出。3.藥物降溫：當物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服。用藥后30分鐘-1小時監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果?；颊呷朐旱?天下午體溫達38.7℃，給予對乙酰氨基酚片口服后1小時，體溫降至37.8℃。4.營養(yǎng)支持：發(fā)熱時患者能量消耗增加，食欲減退，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如米粥、雞蛋羹、魚湯等。少量多餐，避免辛辣、油膩食物。每日評估患者進食情況，保證營養(yǎng)攝入。經過護理，入院第4天患者體溫恢復至正常范圍，之后持續(xù)穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間。（三）軀體活動障礙護理1.體位指導：告知患者保持正確體位的重要性，避免關節(jié)長時間處于屈曲位，防止關節(jié)攣縮。在臥床休息時，可適當抬高患肢，促進靜脈回流，減輕腫脹。2.關節(jié)保護：指導患者在日常活動中注意保護關節(jié)，避免過度負重和劇烈運動。例如，上下床時使用扶手，避免直接彎腰拾物，可借助工具或先蹲下再站起。選擇寬松、柔軟的衣物和舒適的鞋子，減少關節(jié)摩擦。3.功能鍛煉計劃：根據患者關節(jié)恢復情況，制定循序漸進的功能鍛煉計劃：入院第1-3天（炎癥急性期）：以臥床休息為主，進行被動關節(jié)活動，如協助患者進行腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)的屈伸運動，每個關節(jié)每次活動10-15次，每日2次，活動幅度以患者耐受為宜，避免引起疼痛。入院第4-7天（炎癥緩解期）：指導患者進行主動關節(jié)活動，如握拳、伸指、腕關節(jié)旋轉、肘關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸等，每個動作重復10-20次，每日3次。同時進行床上直腿抬高運動，每次抬高至30-45°，保持5-10秒，每次10-15個，每日2次。入院第8-14天（恢復期）：逐漸增加活動量，指導患者進行下床活動，如站立、緩慢行走、上下樓梯等。行走時可使用助行器輔助，避免跌倒。每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘，每日2-3次。4.活動監(jiān)測：在患者進行功能鍛煉時，密切觀察其面色、呼吸、心率及關節(jié)疼痛情況，如出現不適，立即停止活動，休息片刻。記錄患者每日活動量及關節(jié)活動度變化。經過護理，入院第10天，患者能夠獨立完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動，下床行走平穩(wěn)，膝關節(jié)活動度可達120°，腕關節(jié)、肘關節(jié)活動基本正常。（四）焦慮護理1.溝通與傾聽：每日抽出固定時間與患者溝通，耐心傾聽其內心感受和擔憂。鼓勵患者表達自己的情緒，對其提出的問題給予及時、準確的解答。例如，患者擔心疾病會留下后遺癥，影響照顧孩子，護士向其詳細講解風濕熱的治療效果和預后，告知只要及時治療和護理，大多數患者可以完全康復，不會留下明顯后遺癥。2.心理支持：向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。邀請同病房病情恢復較好的患者與其實行交流，分享治療和護理經驗。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘。方法：取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復進行。同時，播放輕柔的音樂，幫助患者放松心情，緩解焦慮。4.環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度和濕度適宜。減少不必要的打擾，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。經過護理，入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理，精神狀態(tài)好轉。（五）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解風濕熱的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷標準及治療原則。告知患者風濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性疾病，主要累及關節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織等，及時治療鏈球菌感染是預防風濕熱的關鍵。2.治療護理知識教育：藥物知識：向患者及家屬講解所用藥物的作用、用法、劑量、療程及不良反應。如青霉素鈉需堅持使用足夠療程（一般為10-14天），以徹底清除鏈球菌感染灶，不可自行停藥或減量。非甾體類抗炎藥需飯后服用，以減少胃腸道刺激。護理措施：講解疼痛護理、體溫護理、體位護理及功能鍛煉的方法和重要性，指導家屬協助患者進行護理和鍛煉。3.飲食與休息教育：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、生冷食物。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免勞累。4.預防復發(fā)教育：預防鏈球菌感染：注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所。感冒、扁桃體炎等上呼吸道感染時，應及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗生素治療。定期復查：告知患者出院后需定期復查，復查項目包括血常規(guī)、ESR、CRP、ASO、心電圖、心臟彩超等，以便醫(yī)生了解病情變化，調整治療方案。復查時間：出院后1個月、3個月、6個月、1年，之后每年復查一次。自我監(jiān)測：指導患者自我監(jiān)測關節(jié)疼痛、發(fā)熱、胸悶、心悸等癥狀，如出現異常，及時就醫(yī)。5.出院指導：出院前為患者及家屬發(fā)放健康教育手冊，再次強調疾病相關知識和注意事項。指導患者堅持進行功能鍛煉，逐漸恢復正常活動，但避免劇烈運動和過度勞累。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行調整藥物劑量或停藥。（六）并發(fā)癥預防與護理1.心臟炎監(jiān)測與護理：風濕熱最嚴重的并發(fā)癥是心臟炎，可累及心肌、心包和心內膜，導致心力衰竭。因此，需密切監(jiān)測患者的心臟情況：生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸變化，注意有無心率增快、心律不齊、血壓下降等情況。癥狀觀察：觀察患者有無胸悶、氣促、心悸、乏力、呼吸困難等癥狀，有無咳嗽、咳痰（尤其是粉紅色泡沫痰）。輔助檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復查心電圖、心肌酶譜、心臟彩超等，及時發(fā)現心臟受累跡象。護理措施：如患者出現心臟炎癥狀，立即臥床休息，給予吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應。2.關節(jié)畸形預防與護理：在疾病急性期，保持關節(jié)功能位，避免關節(jié)長時間處于不良體位。在恢復期，指導患者進行正確的功能鍛煉，防止關節(jié)攣縮和畸形。如發(fā)現關節(jié)活動受限加重，及時調整鍛煉計劃，必要時請康復師協助進行康復訓練。3.感染預防與護理：患者住院期間，注意口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口，防止口腔感染。保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損引起感染。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止輸液部位感染?；颊咦≡浩陂g未出現心臟炎、心力衰竭、關節(jié)畸形等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理成效總結患者住院14天，經過上述全面的護理干預，取得了較好的護理成效：疼痛方面：關節(jié)疼痛評分從入院時的7分降至出院時的2分，關節(jié)腫脹完全消退，活動度恢復正常（膝關節(jié)屈曲可達135°，腕關節(jié)、肘關節(jié)活動自如）。體溫方面：入院第4天體溫恢復正常，之后持續(xù)穩(wěn)定，無發(fā)熱復發(fā)。軀體活動方面：能夠獨立完成各項日常生活活動，可正常行走、上下樓梯，無需輔助工具。心理方面：焦慮情緒完全緩解，精神狀態(tài)良好，能夠積極樂觀地面對疾病。知識掌握方面：患者及家屬能夠準確說出風濕熱的病因、治療方案、護理要點及預防措施，掌握了藥物的正確用法和不良反應觀察方法。并發(fā)癥方面：住院期間無任何并發(fā)癥發(fā)生。出院時復查血常規(guī)：白細胞計數7.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.0%；ESR：25mm/h；CRP：8mg/L；ASO：600IU/ml。各項指標較入院時明顯改善。（二）護理過程中存在的問題1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估疼痛，但在患者疼痛性質變化方面的評估不夠詳細，如疼痛是否由刺痛轉為脹痛，是否伴隨麻木等感覺，未能及時準確記錄，可能影響疼痛護理措施的調整。2.功能鍛煉的個性化程度不足：制定的功能鍛煉計劃雖然循序漸進，但未能完全根據患者的個體差異進行調整。例如，患者在進行膝關節(jié)屈伸鍛煉時，出現輕微不適，但未及時調整鍛煉的幅度和頻率，導致患者短暫出現鍛煉依從性下降。3.健康教育的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬講解了疾病相關知識，但在講解鏈球菌感染的具體預防措施時，不夠詳細，如如何正確洗手、如何避免接觸感染源等。同時，對患者出院后的長期康復管理指導較少，如如何根據天氣變化保護關節(jié)等。4.心理護理的持續(xù)性有待加強：在患者焦慮情緒緩解后，對其心理狀態(tài)的關注有所減少，未能持續(xù)給予心理支持和鼓勵，可能影響患者長期的心理狀態(tài)。