孤立性心肌炎重型的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，32歲，因“發(fā)熱伴胸悶、氣促5天，加重1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院前5天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴畏寒、乏力，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但反復(fù)升高。同時(shí)出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促，休息后可稍緩解，未予重視。入院前1天上述癥狀明顯加重，靜息狀態(tài)下即感氣促，伴心悸、頭暈，無胸痛、咯血，無下肢水腫，遂至我院急診就診。（二）入院查體T38.5℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外1.5-，搏動(dòng)減弱，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心率132次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，輕壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例15.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）320U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）18.5ng/mL，乳酸脫氫酶（LDH）1200U/L。BNP2500pg/mL。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）110U/L，血肌酐（Scr）95μmol/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.2mmol/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/mL。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理增多、模糊，雙肺中下野可見大片狀模糊陰影，心影明顯增大，呈“普大型”，心胸比0.65。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室收縮末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，左心室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，室壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見明顯異常，少量心包積液。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率130次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.5mV，T波倒置，可見病理性Q波（V?-V?導(dǎo)聯(lián)）。4.病原學(xué)檢查：咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，流感病毒抗原檢測(cè)陰性，血培養(yǎng)（需氧+厭氧）結(jié)果待回報(bào)，糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)陰性。（四）診斷與病情評(píng)估根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.孤立性心肌炎（重型）；2.急性左心功能不全；3.心源性休克；4.肺部感染。病情評(píng)估：患者目前存在嚴(yán)重心功能不全，LVEF僅25%，伴心源性休克，血壓偏低，氧合差，隨時(shí)可能出現(xiàn)惡性心律失常、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等危及生命的并發(fā)癥，病情極其危重，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）進(jìn)行進(jìn)一步治療和護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與心肌彌漫性受損導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)。3.組織灌注不足與心源性休克導(dǎo)致外周循環(huán)障礙有關(guān)。4.體溫過高與心肌炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.焦慮/恐懼與病情危重、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與頭暈、乏力及可能使用血管活性藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)有關(guān)。7.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、肺部感染有關(guān)。8.知識(shí)缺乏與對(duì)孤立性心肌炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，肺部濕性啰音減少或消失。2.心輸出量改善，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分左右，LVEF逐漸提高。3.組織灌注得到改善，皮膚溫暖干燥，尿量維持在30mL/h以上，意識(shí)清楚。4.體溫逐漸降至正常范圍（36.5-37.5℃）。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。7.肺部感染得到控制，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，肺部啰音消失。8.患者及家屬了解孤立性心肌炎的相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理措施，能掌握自我護(hù)理要點(diǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-3天）1.生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察：轉(zhuǎn)入CCU后，立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SpO?、呼吸等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度、尿量等情況。發(fā)現(xiàn)患者心率持續(xù)＞130次/分，血壓波動(dòng)在80-90/50-60mmHg，SpO?88-90%（吸氧4L/min狀態(tài)下），立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷，呋塞米20mg靜脈推注利尿，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入擴(kuò)張血管。用藥后30分鐘復(fù)查血壓85/55mmHg，心率120次/分，SpO?92%，患者胸悶、氣促癥狀稍有緩解。2.呼吸功能支持：患者存在嚴(yán)重低氧血癥，給予經(jīng)鼻高流量吸氧，氧濃度40%，流量50L/min，維持SpO?在92%以上。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，定期聽診肺部啰音變化。入院第2天，患者SpO?降至85%，呼吸頻率40次/分，肺部濕性啰音較前增多，遵醫(yī)囑行氣管插管術(shù)，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6mL/kg，呼吸頻率18次/分，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?50%。設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。每日進(jìn)行呼吸功能評(píng)估，觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況。3.循環(huán)功能支持：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注血管活性藥物，另一條用于補(bǔ)液、給藥。遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.1-0.3μg/（kg·min）靜脈泵入維持血壓在90-100/60-70mmHg。使用輸液泵精確控制輸液速度，嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量控制在1500mL以內(nèi)，記錄24小時(shí)出入量，維持出入量負(fù)平衡（-500至-1000mL）。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在8-12-H?O。定期復(fù)查心臟超聲，監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)及心腔大小變化。入院第3天，患者血壓穩(wěn)定在95/65mmHg，去甲腎上腺素劑量逐漸減至0.05μg/（kg·min），CVP10-H?O，尿量維持在40-50mL/h。4.體溫管理：患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-38.8℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭及腹gu溝處），每4小時(shí)測(cè)量體溫一次。當(dāng)體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10mL口服或?qū)σ阴０被铀?.5g塞肛。密切觀察降溫效果及患者有無出汗過多導(dǎo)致虛脫的情況。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注每日一次抗感染治療（待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整抗生素）。5.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用嗎啡時(shí)注意觀察患者呼吸頻率，避免呼吸抑制；使用利尿劑時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀血癥；使用血管活性藥物時(shí)，確保靜脈通路通暢，避免藥物外滲導(dǎo)致*局部組織壞死，每小時(shí)觀察穿刺部位一次；使用抗生素時(shí)，注意觀察有無過敏反應(yīng)。6.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者床單位整潔、干燥，定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)一次），預(yù)防壓瘡及肺部感染。做好口腔護(hù)理（每日2次），保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染?；颊邭夤懿骞芷陂g，做好氣道護(hù)理，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，防止氣道損傷及感染。7.心理護(hù)理：患者病情危重，氣管插管后無法說話，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員通過手勢(shì)、寫字板等方式與患者溝通，了解其需求，給予心理支持和安慰。向患者家屬詳細(xì)說明病情及治療方案，緩解家屬的焦慮情緒，爭取家屬的配合。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-10天）1.呼吸功能鍛煉與脫機(jī)準(zhǔn)備：患者病情逐漸穩(wěn)定，入院第4天，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，F(xiàn)iO?40%，PEEP5-H?O。遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低FiO?及PEEP。每日給予患者自主呼吸試驗(yàn)（SBT），評(píng)估患者脫機(jī)能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。入院第7天，患者成功脫機(jī)，改為經(jīng)鼻高流量吸氧，氧濃度30%，流量40L/min，SpO?維持在95%以上。2.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與用藥調(diào)整：繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、CVP、尿量等指標(biāo)，逐漸減少血管活性藥物用量。入院第5天，去甲腎上腺素停用，患者血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分。遵醫(yī)囑予曲美他嗪20mg口服每日三次改善心肌代謝，螺內(nèi)酯20mg口服每日一次抑制心肌重構(gòu)，貝那普利5mg口服每日一次改善心功能（從小劑量開始，逐漸加量）。監(jiān)測(cè)患者有無頭暈、乏力等低血壓癥狀，定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能。3.飲食護(hù)理：患者脫機(jī)后，消化功能逐漸恢復(fù)，給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、魚湯等，少量多餐，每次100-150mL，每日5-6次。避免進(jìn)食過飽，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。4.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院第4天，協(xié)助患者床上坐起，每次10-15分鐘，每日2次；入院第6天，協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次；入院第8天，協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者心率、血壓、呼吸及有無胸悶、氣促等不適癥狀，如有異常立即停止活動(dòng)，臥床休息。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無心律失常、心力衰竭加重等情況，定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等指標(biāo)。入院第6天，患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑予胺碘酮0.2g口服每日三次，3天后早搏消失。監(jiān)測(cè)患者有無下肢深靜脈血栓形成的跡象，如下肢腫脹、疼痛等，每日測(cè)量下肢腿圍，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射每日一次抗凝治療。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院第11-21天）1.心功能康復(fù)訓(xùn)練：逐漸增加患者的活動(dòng)量，從病房內(nèi)行走過渡到走廊行走，每次20-30分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如緩慢爬樓梯（從1層開始，逐漸增加層數(shù)）、太極拳等，以提高心肺功能。活動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞、心率不超過110次/分為宜。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)說明所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者貝那普利可能引起干咳，如出現(xiàn)干咳嚴(yán)重及時(shí)告知醫(yī)生；螺內(nèi)酯可能引起高鉀血癥，定期復(fù)查血鉀。3.飲食指導(dǎo)：給予低鹽（每日食鹽攝入量＜3g）、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆制品等。避免食用辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物，如辣椒、洋蔥、紅薯等。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡。4.心理護(hù)理與健康宣教：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒逐漸穩(wěn)定。護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知程度，給予針對(duì)性的健康宣教。講解孤立性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，告知患者出院后注意休息，避免勞累、受涼，保持心情舒暢。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)心率、血壓，如有胸悶、氣促、心悸等不適癥狀及時(shí)就醫(yī)。5.出院準(zhǔn)備：評(píng)估患者心功能情況，復(fù)查心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室收縮末期內(nèi)徑45mm，LVEF45%；心肌酶譜、BNP、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊邿o胸悶、氣促等不適癥狀，活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。給予出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、活動(dòng)、復(fù)查等方面，告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期識(shí)別病情危重信號(hào)：患者入院時(shí)即出現(xiàn)心源性休克、急性左心功能不全的表現(xiàn)，護(hù)理人員能夠迅速識(shí)別病情危重程度，及時(shí)轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，為患者爭取了寶貴的治療時(shí)間。在護(hù)理過程中，密切觀察生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者氧合惡化、心律失常等情況，并報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.呼吸功能支持及時(shí)有效：患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，及時(shí)給予經(jīng)鼻高流量吸氧，當(dāng)氧合進(jìn)一步惡化時(shí)，果斷行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證了患者的氧供。在脫機(jī)過程中，循序漸進(jìn)，做好呼吸功能鍛煉，促進(jìn)患者自主呼吸恢復(fù)，成功脫機(jī)。3.循環(huán)功能管理精細(xì)：嚴(yán)格控制液體入量，使用輸液泵精確控制輸液速度及血管活性藥物劑量，密切監(jiān)測(cè)CVP、尿量等指標(biāo)，維持循環(huán)穩(wěn)定。在血管活性藥物減量過程中，密切觀察血壓變化，確保血壓平穩(wěn)過渡，避免出現(xiàn)低血壓。4.心理護(hù)理到位：患者病情危重，氣管插管期間無法溝通，易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員通過多種方式與患者溝通，給予心理支持和安慰，同時(shí)做好家屬的溝通工作，緩解家屬的焦慮情緒，取得了患者及家屬的配合，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠重視：患者入院時(shí)因胸悶、氣促明顯，護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注呼吸、循環(huán)功能，對(duì)患者可能存在的胸痛等疼痛癥狀評(píng)估不夠及時(shí)、全面，未常規(guī)使用疼痛評(píng)估x進(jìn)行評(píng)估，可能導(dǎo)致患者疼痛未得到及時(shí)緩解。2.營養(yǎng)支持啟動(dòng)較晚：患者入院初期因病情危重，主要給予液體復(fù)蘇及藥物治療，營養(yǎng)支持啟動(dòng)較晚，入院第4天脫機(jī)后才開始給予流質(zhì)飲食，可能影響患者的營養(yǎng)狀況及康復(fù)進(jìn)程。對(duì)于重型心肌炎患者，早期給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，有助于改善心肌代謝，促進(jìn)心肌修復(fù)。3.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃個(gè)體化不足：在恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了活動(dòng)計(jì)劃，但未根據(jù)患者的具體情況（如活動(dòng)耐力、心功能變化等）及時(shí)調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，存在一定的主觀性。部分患者在活動(dòng)后出現(xiàn)心率增快明顯，但未及時(shí)減少活動(dòng)量，可能增加心臟負(fù)擔(dān)。4.健康宣教內(nèi)容不夠全面：在健康宣教過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相