2025年處方點評測試題及答案一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內）1.某患者，男，68歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并Ⅱ型呼吸衰竭。醫(yī)師處方：①0.9%氯化鈉注射液100mL＋頭孢哌酮舒巴坦2givgttq12h；②5%葡萄糖注射液250mL＋多索茶堿0.3givgttqd；③0.9%氯化鈉注射液100mL＋甲潑尼龍40mgivgttqd；④沙丁胺醇氣霧劑200μg吸入q6h。藥師審核時，應首先干預的用藥問題是（）A.頭孢哌酮舒巴坦給藥頻次不足B.多索茶堿溶媒選擇不當C.甲潑尼龍劑量過大D.沙丁胺醇未聯(lián)合異丙托溴銨【答案】B【解析】多索茶堿為茶堿衍生物，pH9.0～9.5，與5%葡萄糖（pH3.2～5.5）配伍易析出結晶，應選用0.9%氯化鈉注射液。2.妊娠期婦女，孕28周，因社區(qū)獲得性肺炎入院。醫(yī)師給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2givgttq8h。藥師應提出的循證建議是（）A.克拉維酸可致胎兒溶血，建議停用B.阿莫西林劑量過大，建議減半C.建議改用頭孢曲松2givgttq24hD.建議加用阿奇霉素覆蓋非典型病原【答案】C【解析】頭孢曲松為B類證據(jù)，胎盤穿透率低，安全性優(yōu)于含克拉維酸制劑。3.患者，女，55歲，2型糖尿病合并高脂血癥，長期服用阿托伐他汀20mgqn。本次因“胃食管反流”就診，醫(yī)師新增奧美拉唑20mgbid。藥師最應關注的相互作用是（）A.奧美拉唑升高阿托伐他汀血藥濃度B.阿托伐他汀降低奧美拉唑療效C.奧美拉唑誘導CYP3A4加快他汀代謝D.兩藥聯(lián)用增加橫紋肌溶解風險【答案】A【解析】奧美拉唑抑制CYP2C9、CYP3A4，可使阿托伐他汀AUC升高約40%，需監(jiān)測肌酸激酶。4.某患兒，4歲，15kg，診斷為急性中耳炎。醫(yī)師處方：阿莫西林顆粒0.25gpotid。藥師計算日劑量后應指出（）A.日劑量低于指南推薦B.日劑量高于指南推薦C.給藥頻次不足D.療程不足【答案】A【解析】指南推薦阿莫西林40～45mg/kg/d，該患兒日劑量僅15mg/kg，易導致治療失敗。5.患者，男，75歲，房顫，CHA?DS?VASc評分4分，肌酐清除率28mL/min。醫(yī)師處方：達比加群酯150mgbid。藥師應（）A.維持原方案B.減量至110mgbidC.改用華法林D.改用利伐沙班15mgqd【答案】B【解析】CrCl30～50mL/min時，達比加群應減量至110mgbid；<30mL/min禁用。6.患者，女，32歲，哺乳期，因乳腺炎使用頭孢拉定。藥師告知用藥期間可繼續(xù)哺乳的依據(jù)是（）A.頭孢拉定血漿蛋白結合率高B.頭孢拉定幾乎不進入乳汁C.乳汁/血漿濃度比<5%D.新生兒腸道不吸收【答案】C【解析】頭孢拉定乳汁/血漿濃度比3%～5%，口服生物利用度低，哺乳期安全。7.患者，男，60歲，痛風急性發(fā)作，肌酐清除率50mL/min。醫(yī)師給予秋水仙堿0.5mgpoq2h直至癥狀緩解。藥師應指出（）A.秋水仙堿應首劑1mg，隨后0.5mgq6hB.該患者無需調整劑量C.24h內總量不應超過3mgD.應聯(lián)合非布司他增強療效【答案】C【解析】CrCl≥50mL/min時，秋水仙堿24h內最大劑量3mg，且不宜與非布司他同用。8.患者，男，45歲，乙肝肝硬化失代償期，ChildPughC級。醫(yī)師擬給予利奈唑胺600mgivgttq12h抗MRSA。藥師應（）A.維持原劑量B.減量至300mgq12hC.改用萬古霉素1gq12hD.禁用利奈唑胺【答案】D【解析】利奈唑胺可致乳酸酸中毒，肝硬化患者禁用。9.患者，女，28歲，孕8周，因癲癇持續(xù)狀態(tài)入院。醫(yī)師給予地西泮10mgiv后，續(xù)貫丙戊酸鈉400mgivgttq8h。藥師應緊急建議（）A.丙戊酸鈉致畸風險高，建議改用左乙拉西坦B.地西泮可致胎兒呼吸抑制C.丙戊酸鈉劑量不足D.監(jiān)測血氨【答案】A【解析】丙戊酸鈉妊娠分級D，神經管缺陷風險1%～2%，左乙拉西坦為C類，更安全。10.患者，男，65歲，PCI術后，雙抗治療：阿司匹林100mgqd＋替格瑞洛90mgbid。因胃潰瘍出血，醫(yī)師停用阿司匹林，單用替格瑞洛。藥師應指出（）A.替格瑞洛單藥療效不足B.替格瑞洛增加出血風險C.應改用氯吡格雷單藥D.可聯(lián)合PPI長期維持【答案】A【解析】PLATO研究亞組提示，替格瑞洛單藥支架血栓風險升高，指南推薦出血穩(wěn)定后盡早恢復阿司匹林。11.患者，男，50歲，肺結核，HRZE四聯(lián)抗結核2周，出現(xiàn)關節(jié)痛。醫(yī)師給予潑尼松10mgqd。藥師應提醒（）A.潑尼松可誘發(fā)結核擴散B.吡嗪酰胺劑量需減量C.應加用別嘌醇D.關節(jié)痛為異煙肼不良反應【答案】A【解析】糖皮質激素可抑制免疫，誘發(fā)結核播散，需權衡利弊。12.患者，女，38歲，SLE，長期服用潑尼松10mgqd，此次因帶狀皰疹給予阿昔洛韋0.8gpo5次/d。藥師應指出（）A.阿昔洛韋劑量不足B.潑尼松應暫停C.阿昔洛韋應減量至0.4gD.需監(jiān)測腎功能【答案】D【解析】阿昔洛韋經腎排泄，激素可掩蓋腎毒性癥狀，需監(jiān)測Cr。13.患者，男，70歲，前列腺增生，tamsulosin0.2mgqn。因白內障術前需停藥，藥師應告知停藥時間為（）A.術前1天B.術前3天C.術前1周D.無需停藥【答案】C【解析】α1受體阻滯劑可致術中虹膜松弛綜合征，需停藥7天。14.患者，女，25歲，因抑郁癥給予帕羅西汀20mgqd，2周后療效不佳，醫(yī)師加用利培酮1mgqd。藥師應關注（）A.利培酮可升高帕羅西汀血藥濃度B.帕羅西汀可降低利培酮療效C.兩藥聯(lián)用致QT延長D.利培酮誘發(fā)錐體外系反應【答案】A【解析】帕羅西汀為CYP2D6強抑制劑，利培酮主要經CYP2D6代謝，血藥濃度可升高2～3倍。15.患者，男，55歲，糖尿病腎?、羝?，HbA1c8.5%。醫(yī)師給予二甲雙胍1gbid。藥師應（）A.維持原方案B.減量至0.5gbidC.停用二甲雙胍D.改用格列喹酮【答案】C【解析】eGFR<30mL/min禁用二甲雙胍，易致乳酸酸中毒。16.患者，男，80歲，阿爾茨海默病，給予美金剛10mgbid。因躁動，醫(yī)師加用奧氮平2.5mgqn。藥師應指出（）A.奧氮平可加重認知障礙B.美金剛需減量C.奧氮平劑量過大D.兩藥聯(lián)用致跌倒【答案】A【解析】抗精神病藥可加重癡呆相關精神癥狀，增加死亡風險，F(xiàn)DA黑框警告。17.患者，女，30歲，因痤瘡給予異維A酸20mgbid。藥師應告知的避孕措施為（）A.治療前1個月至治療后1個月B.治療前1個月至治療后3個月C.治療期間即可D.無需避孕【答案】B【解析】異維A酸致畸，需避孕至停藥后3個月。18.患者，男，40歲，因痛風慢性期給予非布司他40mgqd。2周后ALT升至120U/L。醫(yī)師擬改用苯溴馬隆50mgqd。藥師應指出（）A.苯溴馬隆也致肝損傷B.需先排查乙肝C.非布司他減量即可D.苯溴馬隆可用于肝損患者【答案】B【解析】ALT>3倍ULN應停藥并排查原因，苯溴馬隆禁用于活動性肝病。19.患者，女，45歲，乳腺癌術后，給予他莫昔芬20mgqd。因潮熱，醫(yī)師加用帕羅西汀10mgqd。藥師應提醒（）A.帕羅西汀降低他莫昔芬療效B.他莫昔芬增加帕羅西汀毒性C.兩藥聯(lián)用致血栓D.帕羅西汀致乳腺癌復發(fā)【答案】A【解析】帕羅西汀為CYP2D6強抑制劑，他莫昔芬需經CYP2D6代謝為活性產物，聯(lián)用降低療效。20.患者，男，60歲，COPD，長期吸入布地奈德福莫特羅160/4.5μg1吸bid。因口腔念珠菌感染，醫(yī)師囑加用制霉菌素含漱。藥師應指導（）A.吸藥后立即漱口B.吸藥后30min漱口C.制霉菌素需吞服D.布地奈德減量【答案】A【解析】吸藥后立即漱口可減少口咽沉積，降低念珠菌感染。21.患者，男，35歲，因HIV感染給予替諾福韋＋恩曲他濱＋多替拉韋。因結核潛伏感染，醫(yī)師加用異煙肼300mgqd。藥師應指出（）A.異煙肼降低多替拉韋濃度B.需加用維生素B625mgqdC.替諾福韋需減量D.異煙肼致乳酸酸中毒【答案】B【解析】異煙肼可致周圍神經炎，HIV患者需加用維生素B6。22.患者，女，50歲，類風濕關節(jié)炎，給予甲氨蝶呤15mgqw。因誤服過量，一次性口服75mg。藥師應建議的解毒方案為（）A.亞葉酸鈣15mgimq6hB.亞葉酸鈣75mgivq6hC.亞葉酸鈣150mgivq6hD.血液透析【答案】B【解析】亞葉酸鈣劑量應等于或大于甲氨蝶呤劑量，iv給藥起效快。23.患者，男，45歲，因急性髓系白血病給予阿糖胞苷1g/m2ivgttq12h。出現(xiàn)高熱、ARDS。藥師應識別為（）A.腫瘤溶解綜合征B.阿糖胞苷肺損傷C.真菌肺炎D.粒缺感染【答案】B【解析】大劑量阿糖胞苷可致非心源性肺水腫，需停藥并糖皮質激素治療。24.患者，女，20歲，因癲癇給予拉莫三嗪50mgbid。因口服避孕藥，藥師應告知（）A.避孕藥升高拉莫三嗪濃度B.拉莫三嗪降低避孕藥療效C.需改用左炔諾孕酮D.無需調整【答案】B【解析】拉莫三嗪誘導UGT1A4，降低炔雌醇血藥濃度，需加用屏障法。25.患者，男，55歲，因房顫服用華法林，INR目標2.0～3.0。因痛風急性發(fā)作，醫(yī)師給予秋水仙堿0.5mgtid。3天后INR4.8。藥師應指出（）A.秋水仙堿抑制CYP2C9B.秋水仙堿致肝損影響華法林代謝C.華法林劑量需減量D.停用秋水仙堿【答案】B【解析】秋水仙堿可致肝損傷，減少維生素K依賴凝血因子合成，間接升高INR。26.患者，男，30歲，因強迫癥給予氟西汀40mgqd。因失眠，醫(yī)師加用右佐匹克隆3mgqn。藥師應提醒（）A.氟西汀升高右佐匹克隆血藥濃度B.右佐匹克隆降低氟西汀療效C.兩藥聯(lián)用致5HT綜合征D.右佐匹克隆致依賴【答案】A【解析】氟西汀抑制CYP3A4，右佐匹克隆血藥濃度可升高1.7倍，需減量。27.患者，女，65歲，因骨質疏松給予阿侖膦酸鈉70mgqw。因食管狹窄，醫(yī)師改用唑來膦酸5mgivannually。藥師應告知（）A.首次輸注后可能出現(xiàn)發(fā)熱B.無需水化C.可立即拔牙D.與鈣劑同時輸注【答案】A【解析】急性期反應（流感樣癥狀）發(fā)生率約30%，預先給予對乙酰氨基酚。28.患者，男，70歲，因帕金森病給予左旋多巴/芐絲肼250/50mgtid。因惡心，醫(yī)師加用多潘立酮10mgtid。藥師應指出（）A.多潘立酮可致QT延長B.多潘立酮降低左旋多巴療效C.需監(jiān)測泌乳素D.多潘立酮禁用于老年人【答案】A【解析】多潘立酮可致尖端扭轉型室速，老年人風險高，需ECG監(jiān)測。29.患者，女，35歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡給予環(huán)磷酰胺0.8givgttmonthly。為預防出血性膀胱炎，藥師應建議（）A.美司鈉劑量為環(huán)磷酰胺劑量的20%，分3次ivB.美司鈉劑量為40%，分3次C.口服碳酸氫鈉D.大量飲水即可【答案】B【解析】美司鈉劑量為環(huán)磷酰胺劑量的40%，分3次（0、4、8h）iv。30.患者，男，50歲，因慢性丙肝給予索磷布韋/維帕他韋400/100mgqd。因胃藥，醫(yī)師加用奧美拉唑20mgbid。藥師應指出（）A.奧美拉唑降低索磷布韋濃度B.奧美拉唑降低維帕他韋濃度C.需間隔4h服用D.無需調整【答案】B【解析】維帕他韋需酸性環(huán)境吸收，PPI可使其AUC下降40%，建議奧美拉唑≤20mgqd，且與抗病毒藥間隔4h。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干個案例，每個案例下設若干道題，每題只有一個最佳答案）（一）患者，男，65歲，體重70kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，CURB65評分3分，入住ICU。醫(yī)師初始處方：①哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h；②阿奇霉素0.5givgttqd；③奧司他韋75mgpobid；④甲潑尼龍40mgivgttq12h。31.藥師審核時，應首先干預的是（）A.阿奇霉素劑量不足B.奧司他韋無指征C.甲潑尼龍劑量過大D.哌拉西林他唑巴坦頻次不足【答案】B【解析】患者無流感樣癥狀，奧司他韋無指征。32.入院第3天，患者Cr升至180μmol/L（基線90μmol/L），哌拉西林他唑巴坦應調整為（）A.4.5gq8hB.4.5gq12hC.3.375gq8hD.3.375gq12h【答案】D【解析】CrCl20～40mL/min時，哌拉西林他唑巴坦應減量至3.375gq12h。33.患者痰培養(yǎng)回報MRSA，醫(yī)師加用萬古霉素1givgttq12h。第5天萬古霉素谷濃度25mg/L，Cr220μmol/L。藥師應建議（）A.停用萬古霉素B.減量至0.5gq12hC.延長間隔至1gq48hD.改用利奈唑胺【答案】C【解析】谷濃度>20mg/L且腎毒性，需延長給藥間隔。（二）患者，女，58歲，因“頭痛、視力模糊”入院，BP220/130mmHg，診斷為高血壓急癥。醫(yī)師給予：①硝普鈉50mg＋5%葡萄糖50mL，以3mL/h起始泵入；②烏拉地爾100mg＋0.9%氯化鈉30mL，以6mL/h泵入；③呋塞米20mgivq12h。34.藥師應首先干預的用藥問題是（）A.硝普鈉與烏拉地爾重復降壓B.硝普鈉溶媒選擇錯誤C.烏拉地爾劑量過大D.呋塞米致低鉀【答案】A【解析】兩藥均為靜脈降壓藥，聯(lián)用易致血壓驟降。35.患者第2天出現(xiàn)惡心、肌肉抽搐，Scn120μmol/L（正常<50μmol/L）。藥師應識別為（）A.硝普鈉氰化物中毒B.烏拉地爾肝損C.呋塞米耳毒性D.高血壓腦病【答案】A【解析】硝普鈉代謝產物氰化物蓄積，需立即停藥并給予亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉解毒。（三）患者，男，45歲，因“乏力、黃疸”入院，ALT1200U/L，TBil180μmol/L，PTA35%，診斷為藥物性肝衰竭。追問病史，患者因“腰腿痛”自行服用“止痛片”3周，具體成分不詳。36.藥師應首先懷疑的肝毒性藥物是（）A.對乙酰氨基酚B.布洛芬C.雙氯芬酸D.曲馬多【答案】A【解析】對乙酰氨基酚超量可致急性肝衰竭，需測血藥濃度。37.若確診對乙酰氨基酚中毒，解毒劑為（）A.亞葉酸鈣B.N乙酰半胱氨酸C.谷胱甘肽D.青霉胺【答案】B【解析】N乙酰半胱氨酸為特效解毒劑，首劑140mg/kg，隨后70mg/kgq4h×17次。（四）患者，女，32歲，孕32周，因“尿頻、尿痛”就診，尿培養(yǎng)大腸埃希菌>10?CFU/mL，ESBL陽性。醫(yī)師給予美羅培南1givgttq8h。38.藥師應指出（）A.美羅培南為D類，應禁用B.需減量至0.5gq8hC.可用頭孢曲松替代D.療程7天即可【答案】C【解析】頭孢曲松為B類，對ESBL穩(wěn)定，更安全。39.患者產后哺乳，醫(yī)師繼續(xù)美羅培南。藥師應告知（）A.美羅培南進入乳汁少，可哺乳B.需暫停哺乳C.改用頭孢曲松后可哺乳D.乳汁需丟棄72h【答案】A【解析】美羅培南乳汁/血漿比<2%，美國兒科學會允許哺乳。（五）患者，男，70歲，因“震顫、步態(tài)不穩(wěn)”就診，診斷為帕金森病。醫(yī)師給予左旋多巴/卡比多巴250/25mg1/2片tid，漸增至1片tid?；颊咦栽V服藥后1h癥狀改善，但3h后加重。40.藥師應識別為（）A.劑末現(xiàn)象B.開關現(xiàn)象C.異動癥D.藥物無效【答案】A【解析】藥效維持時間縮短，為劑末現(xiàn)象，可加用COMT抑制劑。三、多選題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得分）41.患者，男，50歲，因急性冠脈綜合征入院，擬行PCI。醫(yī)師給予阿司匹林300mg＋氯吡格雷600mg負荷。藥師應關注的正確說法有（）A.氯吡格雷負荷劑量可降至300mgB.需CYP2C19基因檢測C.可改用替格瑞洛180mgD.與奧美拉唑同服降低氯吡格雷療效E.負荷后2h行PCI安全【答案】BCD【解析】氯吡格雷為前藥，CYP2C19慢代謝者療效差，可改用替格瑞洛；奧美拉唑抑制CYP2C19。42.患者，女，28歲，因“皮疹、關節(jié)痛”就診，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。醫(yī)師給予羥氯喹200mgbid。藥師應告知的正確監(jiān)測項目有（）A.眼底檢查每12個月B.心電圖QT間期C.血紅蛋白D.肝功能E.血鉀【答案】ABD【解析】羥氯喹可致視網(wǎng)膜病變及QT延長，需定期眼底及ECG。43.患者，男，60歲，因“咳嗽、咯血”就診，CT示右上肺空洞，痰涂片抗酸桿菌陽性。醫(yī)師給予HRZE四聯(lián)抗結核。藥師應告知的正確用藥教育有（）A.利福平空腹服用B.異煙肼宜餐后服減少胃刺激C.吡嗪酰胺可致尿酸升高D.乙胺丁醇可致視神經炎E.服藥后尿液變紅為正?，F(xiàn)象【答案】ACDE【解析】異煙肼宜空腹服，食物減少吸收30%。44.患者，女，35歲，因“情緒低落、自殺傾向”就診，診斷為重度抑郁。醫(yī)師給予文拉法辛75mgbid。藥師應關注的正確相互作用有（）A.與曲馬多聯(lián)用致5HT綜合征B.與華法林聯(lián)用升高INRC.與利福平聯(lián)用降低文拉法辛濃度D.與奧美拉唑聯(lián)用升高文拉法辛濃度E.與氯吡格雷聯(lián)用增加出血【答案】ABC【解析】文拉法辛經CYP3A4代謝，利福平為強誘導劑；與曲馬多協(xié)同致5HT綜合征。45.患者，男，45歲，因“多飲、多尿”就診，隨機血糖18mmol/L，HbA1c11.2%，診斷為2型糖尿病。醫(yī)師給予胰島素強化治療。藥師應告知的正確注射技術有（）A.針頭長度4mm可垂直進針B.同一注射點間隔1cmC.胰島素筆針頭可重復使用3次D.速效胰島素餐后立即注射E.中效胰島素睡前注射【答案】ABE【解析】針頭一次性使用；速效胰島素餐前5～10min注射。46.患者，女，30歲，因“不孕”就診，診斷為多囊卵巢綜合征。醫(yī)師給予二甲雙胍500mgtid。藥師應告知的正確用藥指導有（）A.餐中或餐后服減少胃腸反應B.可減輕體重C.需監(jiān)測維生素B12D.可誘發(fā)乳酸酸中毒E.妊娠后立即停用【答案】ABCD【解析】二甲雙胍為B類，妊娠后可繼續(xù)使用，除非eGFR<30mL/min。47.患者，男，55歲，因“頭暈、耳鳴”就診，診斷為梅尼埃病。醫(yī)師給予倍他司汀6mgtid。藥師應告知的正確注意事項有（）A.餐后服用減少胃刺激B.可致嗜睡C.哮喘患者慎用D.可聯(lián)合利尿劑E.療程至少1個月【答案】ACDE【解析】倍他司汀為H1受體激動劑，可致支氣管痙攣，哮喘慎用。48.患者，女，40歲，因“面部潮紅、心悸”就診，診斷為更年期綜合征。醫(yī)師給予雌二醇片1mgqd。藥師應告知的正確風險有（）A.增加乳腺癌風險B.增加血栓風險C.降低骨質疏松風險D.需加用孕激素保護內膜E.可致陰道出血【答案】ABCDE【解析】單用雌激素可致子宮內膜增生，需聯(lián)合孕激素。49.患者，男，50歲，因“腰痛、血尿”就診，CT示左腎結石5mm。醫(yī)師給予坦索羅辛0.4mgqn。藥師應告知的正確說法有（）A.可松弛輸尿管平滑肌B.需足量飲水>2L/dC.可致體位性低血壓D.療程4周E.需加用別嘌醇【答案】ABCD【解析】結石<6mm可藥物排石；別嘌醇僅用于高尿酸血癥。50.患者，男，65歲，因“記憶力下降”就診，MMSE22分，診斷為阿爾茨海默病。醫(yī)師給予多奈哌齊5mgqn。藥師應告知的正確監(jiān)測有（）A.心率B.血壓C.肝功能D.消化道出血E.癲癇發(fā)作【答案】ABDE【解析】多奈哌齊可致心動過緩、消化道出血，癲癇為罕見不良反應。四、處方審核題（每題10分，共30分。請指出處方中存在的問題，并給出正確建議）51.處方患者：男，78歲，體重60kg，CrCl25mL/mi