2025年藥學專業(yè)臨床藥學應用能力考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史10年，近期肺功能FEV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1占預計值45%。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2023年版）》，該患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的最佳選擇是：A.阿莫西林克拉維酸鉀（875mg/125mgbid）B.莫西沙星（400mgqd）C.頭孢呋辛（0.75gtid）+阿奇霉素（500mgqd）D.頭孢曲松（1gqd）+左氧氟沙星（500mgqd）2.患者女性，52歲，因“慢性腎功能不全（CKD4期，eGFR20ml/min/1.73m2）、高血壓”入院，長期口服氨氯地平5mgqd、厄貝沙坦150mgqd。實驗室檢查：血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.0），血肌酐320μmol/L。此時應優(yōu)先調(diào)整的藥物是：A.氨氯地平B.厄貝沙坦C.加用呋塞米20mgqdD.加用碳酸氫鈉1gtid3.患者男性，45歲，診斷為癲癇（全面強直-陣攣發(fā)作），規(guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片（0.5gbid），近1月發(fā)作頻率增加至每周2次。血藥濃度監(jiān)測示丙戊酸鈉谷濃度45μg/ml（治療窗50-100μg/ml）?；颊咦允龇幰缽男粤己茫瑹o其他合并用藥。可能的原因是：A.患者存在基因多態(tài)性（UGT1A6慢代謝型）B.丙戊酸鈉與胃內(nèi)食物相互作用導致吸收減少C.患者近期體重增加（3月內(nèi)體重從70kg增至85kg）D.丙戊酸鈉經(jīng)肝藥酶誘導劑代謝增強4.患者女性，30歲，妊娠32周，診斷為重度子癇前期（血壓165/110mmHg），尿蛋白（+++），無胎兒窘迫。首選的降壓藥物是：A.拉貝洛爾（50mgtid）B.卡托普利（12.5mgbid）C.尼莫地平（30mgtid）D.硝普鈉（0.5μg/kg/min靜脈泵入）5.患者男性，75歲，因“急性ST段抬高型心肌梗死”行PCI術，術后予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、低分子肝素4000IUbid抗凝。術后第3天，患者出現(xiàn)黑便，糞隱血（+++），血紅蛋白85g/L。此時應首先采取的措施是：A.停用低分子肝素，加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）B.停用阿司匹林和氯吡格雷，輸注紅細胞C.維持抗血小板治療，調(diào)整低分子肝素劑量為2000IUbidD.停用所有抗凝抗血小板藥物，予重組人凝血因子Ⅶa6.關于治療藥物監(jiān)測（TDM）的指征，以下錯誤的是：A.地高辛（治療窗窄，毒性反應與劑量相關）B.萬古霉素（需確保谷濃度≥10μg/ml，避免腎毒性）C.苯妥英鈉（非線性藥動學，劑量微小變化可導致濃度顯著波動）D.左氧氟沙星（濃度依賴性抗菌藥物，無需常規(guī)TDM）7.患者男性，60歲，診斷為2型糖尿?。℉bA1c8.5%）、慢性心力衰竭（NYHAⅢ級），長期口服二甲雙胍0.5gtid、格列美脲2mgqd。近期因“呼吸困難加重”入院，BNP2000pg/ml，血肌酐180μmol/L（基線120μmol/L）。此時應優(yōu)先調(diào)整的降糖方案是：A.停用二甲雙胍，換用達格列凈10mgqdB.停用格列美脲，換用胰島素（門冬胰島素30，早12U晚10U）C.維持原方案，加用螺內(nèi)酯20mgqdD.停用二甲雙胍，換用阿卡波糖50mgtid8.患者女性，28歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），合并狼瘡性腎炎（LNⅣ型），予潑尼松40mgqd、環(huán)磷酰胺0.8g/月（靜脈滴注）。治療3月后，患者出現(xiàn)脫發(fā)、白細胞計數(shù)2.5×10?/L（中性粒細胞1.2×10?/L），最可能的原因是：A.潑尼松的骨髓抑制作用B.環(huán)磷酰胺的劑量相關性骨髓抑制C.SLE活動導致的血液系統(tǒng)受累D.合并病毒感染（如EB病毒）9.患者男性，55歲，因“肺癌腦轉(zhuǎn)移”予替莫唑胺化療（200mg/m2qd，d1-5，每28天1周期）。化療第3周期后，患者出現(xiàn)全血細胞減少（WBC1.0×10?/L，PLT30×10?/L，Hb70g/L），骨髓穿刺提示增生減低。此時應采取的措施是：A.繼續(xù)原劑量化療，加用重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）B.暫?；?，予成分輸血，待血象恢復后減量50%繼續(xù)C.換用順鉑+依托泊苷方案D.加用甲氨蝶呤增強化療效果10.患者女性，40歲，因“甲狀腺功能亢進癥”口服甲巰咪唑10mgtid，治療2月后復查：FT33.5pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T412.0pmol/L（正常12-22），TSH0.1mIU/L（正常0.27-4.2）?；颊邿o不適主訴，此時應：A.維持甲巰咪唑10mgtidB.減至甲巰咪唑5mgtidC.加用左甲狀腺素鈉25μgqdD.停藥觀察11.關于抗菌藥物的時間依賴性與濃度依賴性分類，以下正確的是：A.頭孢哌酮（時間依賴性，需增加給藥次數(shù)）B.阿米卡星（時間依賴性，需每日多次給藥）C.左氧氟沙星（時間依賴性，需維持血藥濃度＞MIC40%時間）D.萬古霉素（濃度依賴性，需提高峰濃度）12.患者男性，35歲，“酒精性肝硬化（Child-PughB級）、上消化道出血”入院，予奧曲肽0.1mg/h靜脈泵入、奧美拉唑40mgq12h靜脈滴注。為預防肝性腦病，最合理的腸道清潔藥物是：A.肥皂水灌腸B.乳果糖口服溶液（15mltid）C.硫酸鎂溶液（20g頓服）D.復方聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15g沖服）13.患者女性，65歲，“帕金森病”10年，長期口服左旋多巴/芐絲肼（250mgtid）、普拉克索0.5mgtid。近1月出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”（每次服藥后有效時間縮短至2小時），最合理的調(diào)整方案是：A.增加左旋多巴/芐絲肼劑量至375mgtidB.加用恩他卡朋（200mgtid，與左旋多巴同服）C.停用普拉克索，換用羅匹尼羅D.改為控釋型左旋多巴/卡比多巴（50/200mgbid）14.患者男性，70歲，“急性膽囊炎”行膽囊切除術，術后第2天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、咳嗽、咳黃膿痰，胸部CT示右下肺斑片狀滲出影。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性），對亞胺培南、美羅培南敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦中介，對左氧氟沙星耐藥。應選擇的抗菌藥物是：A.頭孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）B.左氧氟沙星（750mgqd）C.亞胺培南（0.5gq6h）D.阿奇霉素（500mgqd）15.患者女性，50歲，“類風濕關節(jié)炎”（RA）活動期（DAS28=5.8），予甲氨蝶呤15mgqw、來氟米特20mgqd治療3月，療效不佳（關節(jié)腫痛未緩解）。實驗室檢查：ALT45U/L（正常0-40），WBC4.2×10?/L。下一步治療應選擇：A.增加甲氨蝶呤劑量至20mgqwB.加用柳氮磺吡啶1gbidC.換用生物制劑（如阿達木單抗40mgq2w）D.加用潑尼松10mgqd二、多項選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個正確選項）1.患者男性，80歲，“慢性心力衰竭（NYHAⅣ級）、房顫（心室率110次/分）”，長期口服地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、華法林3mgqd（INR2.5）。近期出現(xiàn)納差、惡心、黃視，可能的原因包括：A.地高辛中毒（血藥濃度＞2.0ng/ml）B.呋塞米導致低鉀血癥（血鉀3.0mmol/L）C.華法林導致的胃腸道出血D.螺內(nèi)酯的抗雄激素副作用2.關于特殊人群的藥物劑量調(diào)整，正確的是：A.CKD5期（eGFR＜15ml/min）患者使用阿昔洛韋需減量并延長給藥間隔B.肝功能Child-PughC級患者使用經(jīng)肝代謝的藥物（如地西泮）應避免使用C.老年人使用地西泮需減量（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增高）D.哺乳期婦女使用青霉素類藥物無需暫停哺乳（乳汁中濃度低）3.患者女性，25歲，“1型糖尿病”，使用門冬胰島素（早10U、中8U、晚10U）+甘精胰島素（16Uqn）控制血糖?？崭寡牵‵BG）8-10mmol/L，餐后2小時血糖（2hPG）6-8mmol/L?？赡艿脑虬ǎ篈.甘精胰島素劑量不足B.夜間胰島素作用高峰與黎明現(xiàn)象重疊C.晚餐后運動過量導致夜間低血糖后反跳（Somogyi效應）D.門冬胰島素劑量過大4.關于藥物相互作用，正確的是：A.利福平（肝藥酶誘導劑）可降低口服避孕藥的療效（增加避孕失敗風險）B.胺碘酮（肝藥酶抑制劑）可升高華法林的血藥濃度（增加出血風險）C.西咪替?。ǜ嗡幟敢种苿┛山档捅酵子⑩c的代謝（增加中毒風險）D.奧美拉唑（PPI）可降低氯吡格雷的抗血小板作用（因CYP2C19抑制）5.患者男性，60歲，“急性髓系白血?。ˋML）”予IA方案化療（去甲氧柔紅霉素12mg/m2d1-3，阿糖胞苷200mg/m2d1-7）?；熎陂g需重點監(jiān)測的指標包括：A.心電圖（QT間期）B.肝功能（ALT、AST）C.尿常規(guī)（尿糖、尿蛋白）D.血常規(guī)（WBC、PLT、Hb）6.關于圍手術期預防用抗菌藥物，正確的是：A.甲狀腺腺瘤切除術（Ⅰ類切口）無需預防用藥B.結(jié)直腸癌根治術（Ⅱ類切口）應術前0.5-1小時靜滴頭孢曲松1gC.預防用藥療程一般不超過24小時（污染手術可延長至48小時）D.對β-內(nèi)酰胺類過敏者，結(jié)直腸手術可選用克林霉素+氨基糖苷類7.患者女性，35歲，“抑郁癥”予舍曲林50mgqd治療4周，療效不佳（HAMD評分無顯著下降）?？赡艿脑虬ǎ篈.藥物劑量不足（舍曲林有效劑量通常50-200mg/d）B.患者存在CYP2D6慢代謝型（血藥濃度過高）C.合并使用苯二氮?類藥物（如阿普唑侖0.4mgqn）影響療效D.治療時間不足（抗抑郁藥起效需4-6周）8.關于哮喘的階梯治療，正確的是：A.輕度持續(xù)哮喘首選低劑量ICS（如布地奈德200μgbid）B.重度持續(xù)哮喘需聯(lián)合高劑量ICS+LABA+口服激素C.急性發(fā)作期應首選短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇氣霧劑）D.所有患者均需長期使用白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）9.患者男性，50歲，“高血壓3級（極高危）”，血壓170/110mmHg，合并糖尿?。℉bA1c7.2%）、慢性腎?。╡GFR50ml/min）。合理的降壓方案包括：A.氨氯地平5mgqd+貝那普利10mgqdB.纈沙坦80mgqd+氫氯噻嗪12.5mgqdC.美托洛爾25mgbid+吲達帕胺2.5mgqdD.特拉唑嗪2mgqn+比索洛爾5mgqd10.關于萬古霉素的臨床應用，正確的是：A.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎時，目標谷濃度15-20μg/mlB.腎功能正?；颊叩慕o藥方案通常為15-20mg/kgq8-12h（單次劑量不超過2g）C.快速靜滴可能導致“紅人綜合征”（需緩慢滴注≥1小時）D.監(jiān)測谷濃度應在下次給藥前30分鐘采血三、案例分析題（共40分）案例1（15分）患者男性，72歲，因“反復胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往史：高血壓20年（最高180/100mmHg），2型糖尿病15年（使用胰島素控制，空腹血糖6-8mmol/L），慢性腎功能不全（CKD3期，eGFR45ml/min）。查體：BP165/95mmHg，R22次/分，雙肺底可聞及濕啰音，心界擴大，心率95次/分，律齊，肝肋下2cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：BNP3500pg/ml，血鉀5.2mmol/L，血肌酐180μmol/L（基線160μmol/L），LVEF35%。入院診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、CKD3期。入院后醫(yī)囑：呋塞米40mgivqd、螺內(nèi)酯20mgpoqd、沙庫巴曲纈沙坦50mgpobid、美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd、胰島素（門冬胰島素30，早16U、晚14U皮下注射）。問題：1.分析當前用藥方案的合理性，指出存在的問題及調(diào)整建議。（10分）2.該患者需重點監(jiān)測的指標有哪些？（5分）案例2（15分）患者女性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰5天”入院。既往體健，無基礎疾病。查體：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，右下肺可聞及濕啰音。實驗室檢查：WBC18×10?/L（N85%），CRP120mg/L，降鈣素原（PCT）2.5ng/ml。胸部CT：右下肺大片實變影，可見支氣管充氣征。痰涂片：革蘭陽性球菌（+++），痰培養(yǎng)（24小時）：未出結(jié)果。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥）。入院后醫(yī)囑：亞胺培南/西司他丁1givgttq8h、布洛芬0.4gpoq6h（必要時退熱）、氨溴索30mgivgttbid。問題：1.初始經(jīng)驗性抗菌治療是否合理？請說明理由并提出調(diào)整建議。（10分）2.患者治療3天后體溫降至37.5℃，但仍有咳嗽、咳膿痰，復查WBC12×10?/L，CRP80mg/L，PCT1.2ng/ml。此時應關注哪些問題？（5分）案例3（10分）患者男性，60歲，因“確診胃腺癌3月，化療后骨髓抑制”入院。3月前確診胃腺癌（T4N2M0），行SOX方案化療（奧沙利鉑130mg/m2d1，替吉奧40mgbidd1-14，每3周1周期），已完成2周期。入院時查：WBC1.2×10?/L（N0.5×10?/L），PLT45×10?/L，Hb80g/L。查體：T38.5℃，咽紅，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹軟，無壓痛。血培養(yǎng)（-），胸部CT（-）。診斷：化療后Ⅲ度骨髓抑制（中性粒細胞減少伴發(fā)熱）。入院后醫(yī)囑：重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）300μgscqd、輸注血小板1治療量、頭孢他啶2givgttq8h。問題：1.該患者中性粒細胞減少伴發(fā)熱（FN）的危險分層及治療原則是什么？（5分）2.目前抗感染治療是否合理？若不合理，應如何調(diào)整？（5分）參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.C4.A5.A6.B7.B8.B9.B10.B11.A12.B13.B14.C15.C二、多項選擇題1.AB2.ABCD3.AC4.ABD5.ABD6.ABC7.AD8.ABC9.AB10.ABCD三、案例分析題案例11.用藥方案合理性分析及調(diào)整建議：（1）呋塞米40mgivqd：慢性心衰急性加重期需快速利尿，靜脈給藥合理，但需注意CKD3期患者對呋塞米的反應可能減弱，可考慮增加劑量（如80mgivqd）或聯(lián)合托拉塞米（20mgivqd），同時監(jiān)測尿量（目標尿量1500-2000ml/d）。（2）螺內(nèi)酯20mgpoqd：合理（可抑制RAAS系統(tǒng)，改善心室重構(gòu)），但患者血鉀5.2mmol/L（接近正常高限），需監(jiān)測血鉀（避免高鉀血癥），若血鉀＞5.5mmol/L需減量或停用。（3）沙庫巴曲纈沙坦50mgpobid：患者血壓165/95mmHg（偏高），沙庫巴曲纈沙坦可同時降壓和改善心衰，但需注意CKD3期患者起始劑量應減半（推薦起始25mgbid），避免血肌酐急劇升高（若用藥后血肌酐升高＞30%需停藥）。（4）美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd：合理（β受體阻滯劑可改善心衰預后），但需從小劑量起始并緩慢滴定（每2-4周倍增劑量），目標劑量需達到患者能耐受的最大劑量（如95mgqd）。（5）胰島素方案：患者空腹血糖6-8mmol/L（控制尚可），但心衰患者需避免低血糖（可能誘發(fā)心律失常），可調(diào)整門冬胰島素30劑量（如早14U、晚12U），并監(jiān)測空腹及餐后血糖。調(diào)整建議：①沙庫巴曲纈沙坦起始劑量改為25mgbid，1-2周后若血壓（≥95/60mmHg）、血肌酐（較基線升高＜30%）穩(wěn)定，可增至50mgbid；②監(jiān)測血鉀（每2-3天1次），若血鉀＞5.5mmol/L，暫停螺內(nèi)酯；③美托洛爾每2周倍增劑量（如47.5mgqd→95mgqd），直至目標劑量或患者不能耐受；④胰島素劑量微調(diào)，避免低血糖。2.重點監(jiān)測指標：血壓（避免低血壓）、心率（目標靜息心率55-60次/分）、尿量（評估利尿效果）、血鉀（預防高鉀/低鉀）、血肌酐（監(jiān)測腎功能變化）、BNP（評估心衰改善情況）、血糖（避免低血糖）、LVEF（定期心臟超聲）。案例21.初始抗菌治療合理性分析及調(diào)整建議：患者為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）重癥（T＞38.5℃、WBC＞15×10?/L、PCT＞2ng/ml），根據(jù)《中國成人CAP診斷和治療指南（2023）》，重癥CAP初始經(jīng)驗性治療應覆蓋典型與非典型病原體，以及耐藥菌（如DRSP）。亞胺培南為碳青霉烯類，主要針對革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌），對CAP常見的肺炎鏈球菌（革蘭陽性球菌）雖有效，但非首選；且患者無銅綠假單胞菌感染高危因素（無基礎疾病、無反復住院史），無需使用碳青霉烯類。調(diào)整建議：首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素500mgqd），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星400mgqd）。患者痰涂片見革蘭陽性球菌（+++），