一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護(hù)理燒傷護(hù)理照護(hù)課件01前言前言我至今記得第一次走進(jìn)燒傷科病房時(shí)的場(chǎng)景：消毒水混合著焦痂的氣味撲面而來(lái)，病床上躺著一位被白色紗布包裹的患者，只露出一雙泛紅的眼睛——那是我實(shí)習(xí)時(shí)接觸的第一位大面積燒傷患者。從那一刻起，我才真正明白，燒傷護(hù)理遠(yuǎn)不止“處理傷口”這么簡(jiǎn)單。它像一幅精密的拼圖，需要整合生理學(xué)、病理學(xué)、心理學(xué)甚至社會(huì)學(xué)知識(shí)；更像一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，從患者被火焰或高溫液體侵襲的瞬間開始，護(hù)理人員就要用專業(yè)和溫度，為患者搭建起從“創(chuàng)傷”到“重生”的橋梁。作為醫(yī)學(xué)生，我們常被教導(dǎo)“護(hù)理是科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合”，而燒傷護(hù)理恰恰將這種結(jié)合推向了極致。它不僅要求我們精準(zhǔn)計(jì)算每一滴補(bǔ)液量、熟練掌握創(chuàng)面處理技術(shù)，更需要我們讀懂患者因疼痛扭曲的表情下藏著的恐懼，理解家屬在繳費(fèi)單前泛紅的眼眶里承載的壓力。今天，我想以自己親歷的一個(gè)典型病例為線索，和大家分享燒傷護(hù)理照護(hù)的全流程——這既是一份經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是一次向生命敬畏的致敬。02病例介紹病例介紹2022年7月，我在某三甲醫(yī)院燒傷科參與護(hù)理的患者王XX，是讓我至今印象深刻的案例?；颊邽?8歲男性，建筑工人，因工地倉(cāng)庫(kù)火災(zāi)致全身多處燒傷，傷后2小時(shí)由120送入我院。入院時(shí)，患者意識(shí)清醒但煩躁，反復(fù)呻吟“疼得受不了”，身上衣物已被燒穿，創(chuàng)面可見大小不等的水皰，部分區(qū)域皮膚呈紅白相間，手背、雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚呈焦黑色，觸之皮革樣硬。經(jīng)評(píng)估：燒傷總面積45%（中國(guó)九分法計(jì)算：頭面頸9%、雙上肢18%、軀干前側(cè)13%、雙側(cè)大腿前側(cè)5%），其中深Ⅱ度燒傷30%，Ⅲ度燒傷15%；吸入性損傷（Ⅱ度），表現(xiàn)為聲音嘶啞、咳嗽伴炭末痰；生命體征：T37.8℃，P125次/分（細(xì)速），R28次/分（淺快），BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb165g/L（血液濃縮），血鈉148mmol/L（高滲狀態(tài)），尿量30ml/h（導(dǎo)尿后）。病例介紹家屬敘述：患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，育有2歲女兒，妻子無(wú)固定工作，此次事故責(zé)任方尚未明確，醫(yī)療費(fèi)用主要靠親友借款。入院時(shí)，患者妻子攥著繳費(fèi)單的手一直在抖，反復(fù)問(wèn)：“他能活嗎？會(huì)留疤嗎？以后還能干活嗎？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和帶教老師用了近2小時(shí)完成首次系統(tǒng)評(píng)估，后續(xù)每4小時(shí)動(dòng)態(tài)更新——因?yàn)闊齻颊叩牟∏椋赡茉趲追昼妰?nèi)發(fā)生劇變。生理評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度：根據(jù)中國(guó)九分法和三度四分法，明確面積（45%）與深度（深Ⅱ度30%、Ⅲ度15%），判斷為“重度燒傷”（成人≥30%Ⅱ度以上即為重度）。生命體征與器官功能：心率快、血壓低、尿量少（未達(dá)0.5ml/kg/h）提示休克早期；呼吸淺快、SpO?偏低、炭末痰提示吸入性損傷可能累及氣道；體溫略高需警惕感染或吸收熱。創(chuàng)面情況：深Ⅱ度創(chuàng)面（水皰大、基底紅白相間、痛覺遲鈍）易感染且愈合后留疤；Ⅲ度創(chuàng)面（焦痂、無(wú)痛覺、皮革樣）需手術(shù)切痂；手背、關(guān)節(jié)等功能部位燒傷需重點(diǎn)關(guān)注，避免后期攣縮。體液平衡：燒傷后48小時(shí)為滲出期，患者入院時(shí)已處于高滲性脫水（血鈉高、Hb高），需快速補(bǔ)液但需警惕肺水腫。心理評(píng)估患者因劇烈疼痛、外觀改變（面部腫脹、水皰）產(chǎn)生恐懼，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”；對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂（“我老婆孩子怎么辦”）加重焦慮；因無(wú)法自主活動(dòng)（雙上肢燒傷）產(chǎn)生無(wú)助感。家屬則表現(xiàn)出“過(guò)度關(guān)注”（每小時(shí)問(wèn)護(hù)士3次病情）與“回避”（不敢直視患者創(chuàng)面）的矛盾心理。社會(huì)評(píng)估患者社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱：經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)比例高）、職業(yè)為體力勞動(dòng)（后期功能恢復(fù)直接影響生存能力）、家庭角色重要（父親+主要收入來(lái)源）。這些因素可能影響治療依從性和康復(fù)效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：體液不足與燒傷后大量體液滲出、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BP85/50mmHg，尿量30ml/h，Hb165g/L）急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟、VAS疼痛評(píng)分8分）皮膚完整性受損與熱力損傷致皮膚全層/部分層破壞有關(guān)（依據(jù)：45%體表面積燒傷）有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、免疫力下降、侵入性操作有關(guān)（依據(jù)：開放創(chuàng)面、導(dǎo)尿管留置、吸入性損傷）焦慮與疼痛、預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情、家屬情緒緊張）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入減少有關(guān)（依據(jù)：燒傷后代謝率增加50%-100%，患者因口周燒傷進(jìn)食困難）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可測(cè)量、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、循證化”。我們?yōu)榛颊咧贫朔蛛A段目標(biāo)（急性期：48小時(shí)內(nèi)；感染期：3-14天；修復(fù)期：2周后），以下為核心措施：（一）體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)尿量維持50-70ml/h，BP≥90/60mmHg補(bǔ)液計(jì)算：按Parkland公式（成人：4ml×體重kg×燒傷面積%），患者體重65kg，45%燒傷，總液量4×65×45=11700ml（傷后第一個(gè)24小時(shí)），其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2（5850ml），后16小時(shí)補(bǔ)1/2。晶體（平衡鹽）:膠體（血漿）=2:1，基礎(chǔ)水分（5%葡萄糖）2000ml。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)調(diào)整：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)0.5-1ml/kg/h，即32-65ml/h），監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓，目標(biāo)5-12cmH?O），若尿量＜30ml/h或CVP＜5cmH?O，加快補(bǔ)液；若CVP＞15cmH?O或出現(xiàn)呼吸困難，減慢速度并通知醫(yī)生。觀察指標(biāo)：除尿量、BP、CVP外，注意患者意識(shí)（從煩躁轉(zhuǎn)安靜提示補(bǔ)液有效）、口渴感（減輕提示脫水改善）。（二）急性疼痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤5分，48小時(shí)內(nèi)≤3分藥物鎮(zhèn)痛：首選靜脈嗎啡（0.1-0.2mg/kg），每4小時(shí)評(píng)估疼痛，避免過(guò)量（呼吸抑制）；創(chuàng)面換藥前30分鐘予芬太尼透皮貼（50μg/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂（他說(shuō)“愛聽《海闊天空》”），指導(dǎo)家屬握其未燒傷的足部（雙下肢僅前側(cè)燒傷）傳遞溫度；用無(wú)菌紗布遮蓋創(chuàng)面減少視覺刺激（他說(shuō)“看見水皰就更疼”）。（三）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)Ⅲ度創(chuàng)面無(wú)感染，深Ⅱ度創(chuàng)面逐步結(jié)痂創(chuàng)面處理：清創(chuàng)：用溫生理鹽水沖洗（38-40℃），剪去松動(dòng)水皰皮（保留未破水皰以保護(hù)創(chuàng)面），Ⅲ度焦痂用碘伏消毒后覆蓋含銀敷料（抗菌）。暴露/半暴露療法：頭面部、會(huì)陰部用烤燈（距離40cm）保持干燥；雙上肢用無(wú)菌紗布層疊包扎（壓力均勻，指端外露觀察血運(yùn)）。功能部位保護(hù)：手背燒傷予“功能位固定”（腕背伸30、掌指關(guān)節(jié)屈曲70），每日兩次被動(dòng)活動(dòng)手指（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：入住層流病房（空氣菌落數(shù)≤500cfu/m3），限制探視（每日僅1名家屬，穿隔離衣、戴口罩）。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察創(chuàng)面（異味、滲液增多、邊緣紅腫提示感染），定期取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（3天/次），若體溫＞39℃或白細(xì)胞驟升，立即通知醫(yī)生。（四）感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：體溫≤38.5℃，創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物，白細(xì)胞≤15×10?/L無(wú)菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消），器械一人一用一滅菌；導(dǎo)尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平。焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定信息透明：每日晨間護(hù)理時(shí)用通俗語(yǔ)言告知病情（“今天尿量達(dá)標(biāo)了，說(shuō)明身體在慢慢恢復(fù)”），用手機(jī)拍創(chuàng)面愈合對(duì)比圖（從紅腫到結(jié)痂）給患者看，增強(qiáng)信心。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通（避開患者），解釋“他現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)”，教她用棉簽蘸水濕潤(rùn)患者口唇（他說(shuō)“老婆的手比護(hù)士輕”）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慈善救助（后期獲5000元補(bǔ)助）。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)2500kcal（基礎(chǔ)代謝+燒傷額外需求）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：患者口周無(wú)燒傷，予高熱量勻漿膳（蛋白質(zhì)1.5-2g/kg/d，熱量30-35kcal/kg/d），用吸管經(jīng)口喂食（每2小時(shí)1次，每次150ml）；若無(wú)法經(jīng)口，予鼻飼（床頭抬高30防誤吸）。焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注脂肪乳（250ml/d）、氨基酸（500ml/d），監(jiān)測(cè)血糖（燒傷后易高血糖，控制在7-10mmol/L）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷患者的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，稍不留意就可能從“苗頭”發(fā)展為“危機(jī)”。在王XX的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：低血容量性休克（急性期）觀察：除尿量、BP外，注意肢端溫度（從濕冷轉(zhuǎn)溫暖提示循環(huán)改善）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒提示灌注不足）。護(hù)理：建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸抗生素/鎮(zhèn)痛劑），避免在燒傷肢體穿刺（影響血運(yùn)）。吸入性損傷（貫穿全程）觀察：呼吸頻率（＞30次/分警惕肺水腫）、痰液性質(zhì)（從白色→黃色→血性提示加重）、聽診雙肺（濕啰音提示肺水）。護(hù)理：保持氣道濕化（霧化吸入生理鹽水+糜蛋白酶，每日4次），協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），若出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），立即準(zhǔn)備氣管插管。燒傷膿毒癥（感染期，傷后3-14天）觀察：體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃）、心率＞140次/分、創(chuàng)面驟變（焦痂溶解、出血點(diǎn)）、意識(shí)改變（從清醒轉(zhuǎn)嗜睡）。護(hù)理：一旦懷疑，立即抽取血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)），暫停廣譜抗生素（等待藥敏結(jié)果），加強(qiáng)創(chuàng)面引流（用負(fù)壓吸引裝置）。關(guān)節(jié)攣縮（修復(fù)期，2周后）觀察：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如腕關(guān)節(jié)不能背伸）、瘢痕硬度（硬如板狀提示增生）。護(hù)理：早期開始功能鍛煉（傷后5天，在疼痛耐受范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)），佩戴彈力套（壓力25-30mmHg，持續(xù)23小時(shí)/天），指導(dǎo)主動(dòng)抓握握力球（每日3次，每次10分鐘）。07健康教育健康教育燒傷護(hù)理的“終點(diǎn)”不是出院，而是患者真正回歸社會(huì)。我們?yōu)榛颊咧贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：急性期（住院1-2周）患者：“不要自己揭痂皮，癢的時(shí)候用無(wú)菌棉簽輕拍，不要抓。”“咳嗽時(shí)按住胸腹部傷口，減輕疼痛?！奔覍伲骸芭闼奶鞎r(shí)多講女兒的趣事，他昨天說(shuō)‘想看看孩子視頻’?！薄疤揭暻坝梅试硐词郑灰獛r花（可能有細(xì)菌）?！被謴?fù)期（住院2-4周，植皮后）創(chuàng)面護(hù)理：“新皮很薄，用溫水清洗（37℃），不要用搓澡巾。”“涂硅酮凝膠（抑制瘢痕）時(shí)要打圈按摩5分鐘?！惫δ苠憻挘骸懊刻熳觥种概缐Α瘎?dòng)作（雙上肢燒傷患者），從10cm開始，逐漸增加高度?！笨祻?fù)期（出院后1-6個(gè)月）瘢痕管理：“彈力套要24小時(shí)佩戴（除洗澡外），持續(xù)6-12個(gè)月?！薄叭绻：郯l(fā)紅、凸起，及時(shí)來(lái)院打激素封閉?！?1心理調(diào)適：“可以加入燒傷患者互助群（我們有推薦的正規(guī)群），有人和你一樣經(jīng)歷，會(huì)少些孤獨(dú)?！?2復(fù)診計(jì)劃：“出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)看關(guān)節(jié)活動(dòng)度和瘢痕情況。”0308總結(jié)總結(jié)回想起王XX出院那天，他摘了口罩對(duì)我們笑——雖然面部還有淡紅色瘢痕，但眼神里已經(jīng)沒有了最初的恐懼。他說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己端碗吃飯了，等好了我要回