一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心內(nèi)膜炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的病例資料，想起上周跟著張主任查房時(shí)，3床王伯攥著我的手說(shuō)：“姑娘，我這燒怎么總退不下去？心臟還總‘咯噔’跳?！碑?dāng)時(shí)他蒼白的指甲下隱約可見(jiàn)紅色斑點(diǎn)，這讓我心頭一緊——這或許不只是普通的感染。作為醫(yī)學(xué)生，我們常被教導(dǎo)“發(fā)熱待查”是最考驗(yàn)臨床思維的課題之一，而感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）正是其中最危險(xiǎn)的“隱形殺手”。感染性心內(nèi)膜炎是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，多由細(xì)菌、真菌等病原體隨血流侵襲心瓣膜或心壁內(nèi)膜引發(fā)。它起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，可累及全身多系統(tǒng)，若診斷延誤或治療不當(dāng)，死亡率高達(dá)20%-30%。對(duì)于我們醫(yī)學(xué)生而言，掌握IE的診療及護(hù)理，不僅是夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來(lái)臨床工作中守護(hù)患者生命的關(guān)鍵技能。今天，我們就以本科室近期收治的一例IE患者為例，展開(kāi)本次查房學(xué)習(xí)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，農(nóng)民，因“間斷發(fā)熱4周，加重伴乏力1周”于2023年9月15日收入我科。主訴：發(fā)熱最高39.2℃，以午后及夜間為著，伴畏寒、盜汗；近1周出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，爬2層樓即感心悸，偶有左側(cè)胸痛（非壓榨性），無(wú)放射?，F(xiàn)病史：4周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自服“感冒藥”（具體不詳）后體溫可短暫降至37.5℃，但反復(fù)。1周前田間勞作時(shí)突感乏力加重，家屬發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，遂就診。既往史：風(fēng)濕性心臟病史10年（二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全），未規(guī)律隨訪；否認(rèn)高血壓、糖尿病；無(wú)靜脈藥癮史，無(wú)手術(shù)或侵入性操作史（近3月）。病例介紹體格檢查：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡；左手無(wú)名指指甲下見(jiàn)1條1cm×0.2cm線狀出血（Osler結(jié)節(jié)？后經(jīng)確認(rèn)是甲下線狀出血）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（較前次門診記錄雜音性質(zhì)改變），律齊；腹軟無(wú)壓痛，脾肋下2cm；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.2×10?/L（N82%），Hb92g/L（正細(xì)胞正色素性貧血）；血培養(yǎng)（3套，間隔1小時(shí)）：第2套需氧瓶48小時(shí)報(bào)陽(yáng)，鑒定為草綠色鏈球菌（對(duì)青霉素敏感）；病例介紹超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）128mg/L（正常＜3mg/L）；心臟超聲（經(jīng)胸TTE）：二尖瓣前葉可見(jiàn)2.1cm×1.3cm贅生物，瓣葉活動(dòng)受限，中度關(guān)閉不全，左房增大（45mm）；胸部CT：雙下肺少許斑片狀滲出影（考慮肺栓塞？后結(jié)合D-二聚體升高，排除感染性肺浸潤(rùn)）。結(jié)合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（血培養(yǎng)陽(yáng)性+心臟超聲贅生物+基礎(chǔ)心臟病史），患者確診為“感染性心內(nèi)膜炎（二尖瓣，草綠色鏈球菌）”，轉(zhuǎn)入我科予青霉素G（400萬(wàn)Uq4h）抗感染及支持治療。（翻到病例最后一頁(yè)，王伯的女兒在住院登記單上寫著“父親一輩子干農(nóng)活，舍不得花錢看病，這次說(shuō)‘燒退了就回家’，求你們一定治好他”。這句話讓我在整理資料時(shí)眼眶發(fā)酸——臨床工作從不是冰冷的指標(biāo)，而是一個(gè)個(gè)有血有肉的人。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。針對(duì)王伯的情況，我們從以下四方面展開(kāi)：健康史患者有明確的風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)，瓣膜損害為病原體附著提供了“土壤”；起病前無(wú)明顯侵入性操作史，但農(nóng)村環(huán)境可能存在口腔衛(wèi)生隱患（后續(xù)追問(wèn)家屬，王伯“好幾年沒(méi)刷過(guò)牙”，近期有牙痛史），這可能是草綠色鏈球菌的入侵途徑。身體狀況發(fā)熱與感染中毒癥狀：持續(xù)高熱伴畏寒、盜汗，符合IE“亞急性起病”特點(diǎn)（草綠色鏈球菌多為亞急性）；1心臟受累表現(xiàn)：雜音性質(zhì)改變（瓣膜破壞加重）、活動(dòng)后氣促（心功能不全早期）；2外周體征：甲下線狀出血（微血管炎或微栓塞）、脾大（長(zhǎng)期感染導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生）；3潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：贅生物＞10mm（本例21mm）是栓塞的高危因素（文獻(xiàn)報(bào)道栓塞發(fā)生率約30%-50%）。4心理社會(huì)狀況王伯因長(zhǎng)期發(fā)熱、體力下降產(chǎn)生明顯焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“什么時(shí)候能好”“住院費(fèi)貴不貴”；家屬對(duì)IE認(rèn)知不足，最初認(rèn)為“打幾天抗生素就能出院”，存在潛在的依從性風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后每日監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注Hb、WBC趨勢(shì)）、hs-CRP（評(píng)估感染控制情況）；每3天復(fù)查血培養(yǎng)（直至陰性）；計(jì)劃2周后復(fù)查TTE（觀察贅生物大小及瓣膜功能變化）。（記得第一天給王伯做護(hù)理評(píng)估時(shí)，他總說(shuō)“別麻煩了，我沒(méi)事”，但當(dāng)我握著他的手?jǐn)?shù)脈搏時(shí)，他低聲說(shuō)：“閨女，我這病是不是很嚴(yán)重？”那一刻我意識(shí)到，評(píng)估不僅要記錄數(shù)據(jù)，更要讀懂患者未說(shuō)出口的擔(dān)憂。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：栓塞（腦、肺、腎等）與瓣膜贅生物脫落有關(guān)：依據(jù)為贅生物直徑＞10mm，且患者存在活動(dòng)后胸痛（需警惕肺栓塞）；05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱導(dǎo)致代謝增加、食欲減退有關(guān)：患者主訴“沒(méi)胃口”，近4周體重下降約3kg；體溫過(guò)高與草綠色鏈球菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為T38.9℃，伴畏寒、盜汗，hs-CRP顯著升高；活動(dòng)無(wú)耐力與感染中毒癥狀、貧血及心功能不全有關(guān)：依據(jù)為爬2層樓即感心悸、乏力，Hb92g/L；焦慮與疾病預(yù)后不確定、醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂有關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠淺易醒。06護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染是核心，由此引發(fā)發(fā)熱、消耗及心功能損害；而贅生物作為“定時(shí)炸彈”，隨時(shí)可能引發(fā)致命并發(fā)癥；心理壓力又會(huì)反過(guò)來(lái)影響免疫狀態(tài)和治療依從性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制感染-預(yù)防并發(fā)癥-改善全身狀態(tài)-心理支持”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫峰值降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常病因控制：確?？股匕磿r(shí)輸注（青霉素G需快速滴注，q4h以維持血藥濃度），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)測(cè)量體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），繪制體溫曲線，觀察熱型（本例為弛張熱）；藥物降溫：遵醫(yī)囑必要時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥影響血小板功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_(kāi)心前區(qū)、腹部），冰袋置于頸部、腋窩（注意包裹避免凍傷）；（王伯最初抗拒物理降溫，說(shuō)“捂汗才能退燒”，我給他看體溫曲線，解釋“高熱會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)”，他才配合。這讓我明白：護(hù)理措施的落實(shí)，離不開(kāi)有效的健康宣教。）潛在并發(fā)癥：住院期間不發(fā)生栓塞事件密切觀察栓塞跡象：1腦栓塞：意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不清（每日評(píng)估格拉斯哥評(píng)分，教家屬觀察“露齒是否對(duì)稱”）；2肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難（監(jiān)測(cè)指氧飽和度，活動(dòng)后重點(diǎn)觀察）；3腎栓塞：腰痛、血尿（觀察尿量及顏色，每日查尿常規(guī)）；4外周動(dòng)脈栓塞：肢體蒼白、疼痛、無(wú)脈（觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，對(duì)比溫度）；5減少贅生物脫落誘因：限制劇烈活動(dòng)（臥床為主，如需如廁需攙扶），避免用力排便（予緩瀉劑）；6動(dòng)態(tài)評(píng)估：與醫(yī)生溝通，若贅生物增大或出現(xiàn)新雜音，及時(shí)復(fù)查TTE。7活動(dòng)無(wú)耐力：2周內(nèi)可獨(dú)立完成室內(nèi)行走（50米無(wú)氣促）分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：急性期（1-3天）絕對(duì)臥床，由護(hù)士協(xié)助洗漱、進(jìn)食；過(guò)渡期（4-7天）坐于床沿3次/日，每次10分鐘；恢復(fù)期（8-14天）室內(nèi)慢走（從10米開(kāi)始，逐漸增加）；氧療支持：活動(dòng)后氧飽和度＜92%時(shí)予低流量吸氧（2L/min）；貧血管理：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞（Hb＜80g/L時(shí)），觀察輸血反應(yīng)；能量支持：活動(dòng)前30分鐘予小劑量高熱量點(diǎn)心（如巧克力），避免空腹活動(dòng)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)體重不再下降，血清前白蛋白回升至正常范圍（200-400m活動(dòng)無(wú)耐力：2周內(nèi)可獨(dú)立完成室內(nèi)行走（50米無(wú)氣促）g/L）飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬打泥）、易消化（避免產(chǎn)氣食物如豆類），少量多餐（6餐/日）；食欲促進(jìn)：餐前30分鐘予開(kāi)胃果汁（如山楂汁），調(diào)整食物色香（王伯偏好咸鮮口，與食堂溝通定制餐食）；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄飲食攝入量，每周測(cè)體重（晨起空腹），復(fù)查前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況）。焦慮：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋IE病因（“牙齒里的細(xì)菌跑到心臟瓣膜上‘扎根’了”）、治療方案（“青霉素要打4-6周，把細(xì)菌徹底消滅”）及預(yù)后（“規(guī)范治療后大部分能控制”）；經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷，聯(lián)系醫(yī)院慈善基金（王伯符合條件，已減免部分費(fèi)用）；情感支持：鼓勵(lì)家屬陪伴（女兒每天陪父親聊天30分鐘），安排康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（隔壁床大爺治愈出院時(shí)特意來(lái)道別，王伯當(dāng)時(shí)眼眶都紅了）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IE的并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的主要原因，其中又以栓塞和心力衰竭最常見(jiàn)。在王伯的護(hù)理中，我們將“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”作為關(guān)鍵。栓塞入院第5天，王伯晨起訴“左下肢發(fā)麻”，我們立即觸診左足背動(dòng)脈（較右側(cè)弱），測(cè)皮溫（左下肢較右低2℃），急查下肢血管超聲提示“左腘動(dòng)脈栓塞”。此時(shí)距入院僅5天，驗(yàn)證了贅生物的高風(fēng)險(xiǎn)性！我們迅速配合醫(yī)生予低分子肝素抗凝，聯(lián)系血管外科會(huì)診（最終經(jīng)導(dǎo)管溶栓后血運(yùn)恢復(fù)）。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：栓塞可發(fā)生在任何時(shí)間，需24小時(shí)警惕。護(hù)理中除了常規(guī)觀察，還需教會(huì)患者及家屬“三看”：看肢體顏色（是否蒼白/發(fā)紺）、看活動(dòng)（是否無(wú)力/無(wú)法抬起）、看感覺(jué)（是否麻木/疼痛），發(fā)現(xiàn)異常立即呼叫。心力衰竭隨著感染控制，王伯體溫逐漸正常，但第10天查房時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)其夜間陣發(fā)性呼吸困難（端坐呼吸），雙肺底濕啰音增多，BNP（腦鈉肽）從入院時(shí)150pg/ml升至480pg/ml（正常＜100）。這提示心力衰竭加重——贅生物破壞瓣膜導(dǎo)致反流增加，心臟負(fù)荷加重。護(hù)理干預(yù)：體位：半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；限鹽限水：每日鹽＜3g，入量＜1500ml（監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，維持尿量＞入量300-500ml）；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防低鉀）、地高辛（測(cè)心率＜60次/分暫停，觀察有無(wú)黃視等中毒癥狀）；活動(dòng)限制：再次調(diào)整為臥床，減少心臟做功。其他并發(fā)癥如腎損害（草綠色鏈球菌毒素可致免疫復(fù)合物性腎炎），表現(xiàn)為尿蛋白陽(yáng)性、血肌酐升高。我們通過(guò)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重及腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予保腎治療；此外，還需警惕抗生素副作用（青霉素可致神經(jīng)毒性，如肌肉震顫、癲癇，需觀察神志及有無(wú)抽搐）。（經(jīng)歷這次栓塞事件后，王伯的女兒偷偷塞給我一盒土雞蛋，說(shuō)“你們比我們還上心”。其實(shí)，這只是我們?cè)撟龅摹總€(gè)并發(fā)癥背后，都是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑。）07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥醪患抑贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、早識(shí)別、遵醫(yī)囑”：疾病知識(shí)用圖卡解釋IE的“三角鏈”：基礎(chǔ)心臟病變（瓣膜損傷）+菌血癥（如口腔、皮膚感染）+病原體黏附（贅生物形成），強(qiáng)調(diào)“預(yù)防菌血癥”的重要性。用藥指導(dǎo)抗生素療程：需靜脈滴注4-6周（王伯因經(jīng)濟(jì)原因選擇門診輸注，我們聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院對(duì)接），不可自行停藥；1觀察副作用：青霉素可能引起皮疹、腹瀉（輕微可耐受，嚴(yán)重需返院）；華法林（若后續(xù)抗凝）需定期查INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）；2避免濫用藥物：如感冒藥中的解熱成分可能掩蓋發(fā)熱，需咨詢醫(yī)生后使用。3自我監(jiān)測(cè)每日測(cè)體溫（晨起、午后、睡前），記錄“發(fā)熱日記”；觀察栓塞跡象（如突發(fā)頭痛、肢體無(wú)力、血尿），立即就診；監(jiān)測(cè)心功能：若出現(xiàn)夜間不能平臥、下肢水腫，提示心衰加重。010203復(fù)診要求出院后2周復(fù)查血培養(yǎng)、心臟超聲（觀察贅生物大?。⒀Ｒ?guī)及CRP；每月隨訪心功能（BNP、超聲）；若有拔牙、胃腸鏡等操作，需提前告知醫(yī)生并預(yù)防性使用抗生素（IE預(yù)防指南推薦）。預(yù)防措施04030102口腔衛(wèi)生：每天刷牙2次（軟毛牙刷），用漱口水，每6個(gè)月洗牙（王伯買了新牙刷，女兒說(shuō)“爸現(xiàn)在刷牙可認(rèn)真了”）；皮膚護(hù)理：避免皮膚破損（農(nóng)村勞作時(shí)戴手套，有傷口及時(shí)消毒）；增強(qiáng)免疫：均衡飲食（多吃雞蛋、牛奶），避免勞累（農(nóng)活改由女兒女婿分擔(dān)）。（出院當(dāng)天，王伯握著我的手說(shuō)：“閨女，我記住了，刷牙比吃藥還重要！”看著他終于有了血色的臉，我覺(jué)得所有的宣教都是值得的。）08總結(jié)總結(jié)回顧王伯的治療護(hù)理過(guò)程，我們深刻體會(huì)到：感染性心內(nèi)膜炎的診療是“醫(yī)、護(hù)、患”三方的協(xié)同戰(zhàn)——醫(yī)生精準(zhǔn)抗感染、手術(shù)決策；護(hù)士細(xì)致觀察、預(yù)防并發(fā)癥；患者及家屬積極配合、主動(dòng)預(yù)防。對(duì)于我們醫(yī)學(xué)生而言，這次查房