診所重癥輸液協(xié)議書甲方（診所方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者方或家屬方）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方可能需要在甲方診所進(jìn)行重癥輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療行為的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.輸液治療內(nèi)容甲方將為乙方提供針對(duì)其病情所需的重癥輸液治療服務(wù)。輸液藥物及治療方案將根據(jù)乙方的具體病情，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行診斷后確定。治療過程中，甲方將密切關(guān)注乙方的身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作。2.服務(wù)時(shí)間及地點(diǎn)服務(wù)時(shí)間為[具體服務(wù)時(shí)間段，例如每天上午9點(diǎn)至下午5點(diǎn)，如有特殊情況雙方另行協(xié)商]。服務(wù)地點(diǎn)為甲方診所，地址為[詳細(xì)診所地址]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的輸液治療方案，并按照該方案進(jìn)行治療操作。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止輸液治療服務(wù)。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的重癥輸液治療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能。對(duì)乙方的病情及治療過程中的相關(guān)信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。在輸液治療前，向乙方充分說明治療方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方或其家屬的書面同意。治療過程中，密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并告知乙方或其家屬。按照約定的服務(wù)時(shí)間及地點(diǎn)提供服務(wù)，如因特殊原因需要變更，提前通知乙方并取得其同意。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，對(duì)不明確的地方向甲方進(jìn)行詢問。有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務(wù)，對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。在認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為可能對(duì)其造成損害時(shí)，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)措施或更換醫(yī)療人員。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照約定的時(shí)間和方式支付輸液治療費(fèi)用。配合甲方的治療安排，遵守治療過程中的各項(xiàng)醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、注意休息等。在輸液治療期間，不得擅自離開診所，如有特殊情況需要離開，需提前告知甲方并取得其同意。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)向甲方支付的重癥輸液治療費(fèi)用包括輸液藥物費(fèi)用、醫(yī)療人員服務(wù)費(fèi)、診療設(shè)備使用費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：輸液藥物費(fèi)用：根據(jù)實(shí)際使用的藥物種類及數(shù)量，按照[藥品價(jià)格清單或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[X]元。醫(yī)療人員服務(wù)費(fèi)：按照每次輸液治療的時(shí)長及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，預(yù)計(jì)每次費(fèi)用為[X]元。診療設(shè)備使用費(fèi)：包括輸液器具、監(jiān)測設(shè)備等使用費(fèi)用，預(yù)計(jì)每次費(fèi)用為[X]元。以上費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。2.支付方式乙方應(yīng)在每次輸液治療前，將本次治療費(fèi)用支付給甲方。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方認(rèn)可的方式，并在支付后取得甲方開具的收款憑證。銀行轉(zhuǎn)賬的，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方身體受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）及死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方病情及治療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照約定的服務(wù)時(shí)間及地點(diǎn)提供服務(wù)，或擅自變更服務(wù)內(nèi)容，給乙方造成不便或損失的，甲方應(yīng)采取措施彌補(bǔ)乙方損失，并承擔(dān)乙方因此支付的合理費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知病情等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。若因乙方隱瞞信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的損失。若乙方未按照約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止輸液治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方違反治療過程中的醫(yī)囑，擅自離開診所或不配合治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成約定的重癥輸液治療服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力