急性傷口縫合后換藥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，職業(yè)為建筑工人，于2025年10月15日16:30因“面部外傷后傷口出血、疼痛2小時(shí)”急診入院。患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，自行步入急診室，入院時(shí)佩戴口罩，面部有明顯血跡。否認(rèn)藥物過敏史，既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史及輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的木板劃傷右側(cè)面部，當(dāng)即出現(xiàn)傷口出血，呈持續(xù)性滲血，伴劇烈疼痛，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊及意識(shí)障礙。受傷后由工友協(xié)助用干凈毛巾按壓止血，隨后緊急送至我院急診。急診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。急診醫(yī)生行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射，頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次預(yù)防感染，并醫(yī)囑次日起至傷口護(hù)理門診進(jìn)行換藥護(hù)理。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，查體合作。右側(cè)面部可見一長(zhǎng)約4-的線性傷口，位于右側(cè)眉弓下方至顴骨處，已行間斷縫合，共縫合8針，縫合處皮膚對(duì)合良好，敷料清潔干燥，無明顯滲血滲液。傷口周圍皮膚輕度紅腫，皮溫稍高，觸痛明顯。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸部柔軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者傷口位于面部，屬于暴露部位，且傷口較長(zhǎng)，術(shù)后存在感染、瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前傷口周圍輕度紅腫、觸痛，皮溫稍高，需密切觀察傷口愈合情況。患者有高血壓病史，血壓控制尚可，但外傷及疼痛可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)，需監(jiān)測(cè)血壓變化?；颊呤秤?、睡眠正常，二便通暢，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，有利于傷口愈合。2.心理評(píng)估：患者因面部傷口擔(dān)心遺留瘢痕影響外觀，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評(píng)分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。同時(shí)，擔(dān)心傷口愈合不良影響工作，存在一定的心理壓力。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者有穩(wěn)定的工作，工友及家屬支持良好，家屬表示會(huì)積極配合護(hù)理，患者能獲得較好的家庭和社會(huì)支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者傷口順利愈合，無感染、出血、裂開等并發(fā)癥發(fā)生；面部瘢痕形成最小化；焦慮情緒得到緩解；掌握傷口自我護(hù)理知識(shí)和技能。（二）具體目標(biāo)1.生理維度：（1）術(shù)后3天內(nèi)傷口周圍紅腫、觸痛減輕，皮溫恢復(fù)正常；（2）術(shù)后7天內(nèi)傷口無滲血、滲液，敷料保持清潔干燥；（3）術(shù)后12天傷口達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，順利拆線；（4）術(shù)后血壓維持在140/90mmHg以下，無血壓明顯波動(dòng)。2.心理維度：（1）術(shù)后5天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；（2）患者能正確認(rèn)識(shí)面部瘢痕，積極配合護(hù)理和康復(fù)。3.社會(huì)支持維度：患者及家屬能熟練掌握傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，家屬能給予患者持續(xù)的心理和生活支持。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后第一天（2025年10月16日）1.換藥前準(zhǔn)備：（1）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)傷口護(hù)理門診室溫至22-24℃，濕度50-60%，保持環(huán)境清潔、安靜，紫外線消毒30分鐘后通風(fēng)。（2）用物準(zhǔn)備：無菌換藥包（內(nèi)含彎盤、鑷子2把、紗布、碘伏棉球、生理鹽水棉球）、無菌手套、醫(yī)用膠布、一次性治療巾、疼痛評(píng)分x、血壓計(jì)等。（3）患者準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息，向患者解釋換藥目的、過程及注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，協(xié)助患者取舒適坐位，頭偏向左側(cè)，暴露右側(cè)面部傷口。2.換藥操作流程：（1）戴帽子、口罩，洗手，戴無菌手套。（2）鋪一次性治療巾于患者肩部，防止污染衣物。（3）用鑷子取下傷口原有敷料，觀察敷料上滲液情況，未見明顯滲血滲液。（4）用生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口周圍皮膚，去除殘留血跡和污垢，注意避免觸碰縫合處。（5）用碘伏棉球以傷口為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，消毒范圍直徑約5-，消毒2遍，每遍消毒后更換鑷子。（6）觀察傷口情況：傷口縫合處皮膚對(duì)合整齊，無裂開，傷口周圍皮膚輕度紅腫，皮溫稍高，觸痛（+），無膿性分泌物。（7）覆蓋無菌紗布，用醫(yī)用膠布妥善固定，膠布粘貼方向與傷口長(zhǎng)軸垂直，避免過緊影響血液循環(huán)。（8）換藥完畢，取下手套，洗手，整理用物，做好護(hù)理記錄。3.病情觀察與評(píng)估：測(cè)量體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓1x/86mmHg。疼痛評(píng)分（NRS）為4分，患者訴傷口有輕微脹痛感。評(píng)估傷口紅腫程度較入院時(shí)無明顯加重。4.疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解疼痛，告知患者疼痛屬于術(shù)后正常反應(yīng)，若疼痛加劇可及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。目前疼痛評(píng)分4分，暫無需使用止痛藥物。5.用藥護(hù)理：詢問患者是否按時(shí)服用頭孢呋辛酯片，患者表示已遵醫(yī)囑服用。告知患者抗生素需按時(shí)按量服用，不可自行停藥或增減劑量，觀察用藥后有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)。6.健康教育：（1）飲食指導(dǎo)：告知患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，以促進(jìn)傷口愈合。（2）傷口保護(hù)：指導(dǎo)患者避免觸碰、抓撓傷口，避免傷口沾水，洗臉時(shí)用濕毛巾擦拭面部其他部位，避開傷口區(qū)域。（3）休息與活動(dòng)：建議患者保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累，減少面部肌肉活動(dòng)，防止傷口裂開。（4）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者次日再次來院換藥，若出現(xiàn)傷口滲血滲液增多、疼痛加劇、發(fā)熱等情況需及時(shí)就診。（二）術(shù)后第三天（2025年10月18日）1.換藥前準(zhǔn)備：同術(shù)后第一天，患者精神狀態(tài)良好，主動(dòng)配合換藥。2.換藥操作流程：取下原有敷料，敷料清潔干燥，無滲液。用生理鹽水棉球清潔傷口周圍皮膚后，碘伏消毒2遍。觀察傷口：縫合處皮膚對(duì)合良好，傷口周圍紅腫較前明顯減輕，皮溫恢復(fù)正常，觸痛（±），無滲血滲液，可見少量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。覆蓋無菌紗布，膠布固定。3.病情觀察與評(píng)估：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓132/82mmHg。疼痛評(píng)分2分，患者訴傷口脹痛感明顯減輕。焦慮情緒較前緩解，SAS評(píng)分降至52分。4.心理護(hù)理：與患者溝通，告知傷口愈合情況良好，面部瘢痕可在拆線后通過涂抹祛疤藥物等方式減輕，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，緩解其對(duì)瘢痕的擔(dān)憂。5.健康教育：強(qiáng)化傷口保護(hù)知識(shí)，告知患者目前傷口愈合良好，但仍需避免傷口沾水和外力碰撞。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部輕微活動(dòng)，如緩慢張口、閉眼等，避免過度牽拉傷口。（三）術(shù)后第五天（2025年10月20日）1.換藥前準(zhǔn)備：患者按時(shí)復(fù)診，家屬陪同前來，患者對(duì)傷口愈合情況較為滿意。2.換藥操作流程：取下敷料，傷口無滲液。生理鹽水清潔后碘伏消毒，觀察傷口：縫合處皮膚對(duì)合緊密，傷口周圍無紅腫，觸痛消失，肉芽組織生長(zhǎng)良好，傷口邊緣開始有上皮細(xì)胞爬行。更換無菌紗布，膠布固定。3.病情觀察與評(píng)估：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓130/80mmHg。疼痛評(píng)分0分，患者無明顯疼痛。SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒基本緩解。4.用藥護(hù)理：患者頭孢呋辛酯片已服用5天，告知患者停藥，觀察停藥后傷口情況。5.健康教育：指導(dǎo)患者開始進(jìn)行面部功能鍛煉，如微笑、皺眉等，但動(dòng)作需輕柔，避免過度用力。告知患者拆線時(shí)間為術(shù)后12天，屆時(shí)需按時(shí)復(fù)診。（四）術(shù)后第七天（2025年10月22日）1.換藥前準(zhǔn)備：患者獨(dú)自前來換藥，精神狀態(tài)佳，主動(dòng)告知傷口無不適。2.換藥操作流程：取下敷料，傷口干燥清潔。生理鹽水擦拭后碘伏消毒，觀察傷口：傷口愈合良好，無紅腫、滲液，縫合線無松動(dòng)，傷口邊緣上皮細(xì)胞覆蓋增多。更換無菌紗布，膠布固定。3.病情觀察與評(píng)估：生命體征平穩(wěn)，血壓128/78mmHg?；颊邿o疼痛，無焦慮情緒，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。4.健康教育：告知患者繼續(xù)保持傷口清潔干燥，避免摩擦傷口部位。飲食可逐漸恢復(fù)正常，但仍需注意營(yíng)養(yǎng)均衡。（五）術(shù)后第九天（2025年10月24日）1.換藥前準(zhǔn)備：患者按時(shí)復(fù)診，傷口無任何不適主訴。2.換藥操作流程：取下敷料，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，縫合線周圍皮膚無異常。生理鹽水清潔后碘伏消毒，更換無菌紗布。3.病情觀察與評(píng)估：生命體征正常，患者精神狀態(tài)良好，已恢復(fù)正常工作（輕度體力勞動(dòng)）。4.健康教育：提醒患者術(shù)后12天拆線，拆線前避免傷口部位受壓，睡覺時(shí)盡量避免壓迫右側(cè)面部。（六）術(shù)后第十二天（2025年10月27日）1.拆線前準(zhǔn)備：環(huán)境、用物準(zhǔn)備同前，準(zhǔn)備拆線包（內(nèi)含拆線剪刀、鑷子、無菌紗布、碘伏棉球等）。向患者解釋拆線過程，緩解其緊張情緒。2.拆線操作流程：戴無菌手套，鋪治療巾，碘伏消毒傷口及周圍皮膚2遍。用鑷子輕輕提起縫合線一端，用拆線剪刀在縫線結(jié)的一側(cè)貼近皮膚處剪斷縫線，然后用鑷子將縫線抽出，依次拆除所有8針縫線。拆除后再次用碘伏消毒傷口，觀察傷口無裂開、滲血，覆蓋無菌紗布，膠布固定。3.病情觀察與評(píng)估：傷口達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，愈合良好，無感染、出血、裂開等并發(fā)癥?；颊呙娌狂：圯^淺，無明顯增生。生命體征平穩(wěn)，血壓130/80mmHg。4.拆線后護(hù)理指導(dǎo)：（1）傷口保護(hù)：告知患者拆線后24小時(shí)內(nèi)傷口避免沾水，24小時(shí)后可正常洗臉，但需輕柔擦拭。（2）瘢痕護(hù)理：指導(dǎo)患者拆線3天后開始涂抹硅酮凝膠，每日2次，每次薄涂一層，按摩至吸收，堅(jiān)持使用3-6個(gè)月，以減輕瘢痕增生。（3）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者若出現(xiàn)瘢痕明顯增生、紅腫、瘙癢加劇等情況需及時(shí)就診，1個(gè)月后前來復(fù)診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.生理方面：患者傷口順利愈合，術(shù)后12天達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，無感染、出血、裂開等并發(fā)癥發(fā)生。血壓控制穩(wěn)定，術(shù)后全程血壓維持在140/90mmHg以下，無明顯波動(dòng)。疼痛評(píng)分從術(shù)后第一天的4分降至0分，患者無明顯疼痛不適。2.心理方面：通過有效的心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒得到明顯緩解，SAS評(píng)分從55分降至48分，能正確認(rèn)識(shí)面部瘢痕，積極配合護(hù)理和康復(fù)過程。3.社會(huì)支持方面：患者及家屬熟練掌握了傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，家屬能給予患者持續(xù)的心理和生活支持，患者術(shù)后恢復(fù)良好，已順利重返工作崗位。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：在術(shù)后早期，對(duì)患者面部功能鍛煉的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者在術(shù)后第五天開始功能鍛煉時(shí)存在動(dòng)作不規(guī)范的情況，雖及時(shí)糾正，但影響了功能恢復(fù)的進(jìn)度。2.疼痛評(píng)估頻次不夠：術(shù)后第一天患者疼痛評(píng)分4分，雖采取了非藥物止痛措施，但未增加疼痛評(píng)估頻次，未能實(shí)時(shí)掌握患者疼痛變化情況，存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。3.瘢痕護(hù)理指導(dǎo)不夠提前：在術(shù)后早期未向患者詳細(xì)介紹瘢痕形成的過程和預(yù)防措施，導(dǎo)致患者在拆線前對(duì)瘢痕護(hù)理存在疑惑，未能提前做好心理準(zhǔn)備。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行健康教育。在術(shù)后第一天即向患者介紹面部功能鍛煉的重要性和具體方法，通過示范、講解等方式確保患者掌握正確的鍛煉方法，并定期評(píng)估鍛煉效果，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作。2.增加疼痛評(píng)估頻次：對(duì)于術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分的患者，增加疼痛評(píng)估頻次，每2小時(shí)評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分降至3分以下，實(shí)時(shí)掌握患者疼痛變化情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整止痛措施，提高患者舒適度。3.提前進(jìn)行瘢痕護(hù)理指導(dǎo)：在術(shù)后第一次換藥時(shí)即向患者介紹瘢痕形成的原因、過程和預(yù)