一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025先天性心臟病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，先天性心臟病（先心?。┤允莾嚎菩难茴I(lǐng)域的“頭號挑戰(zhàn)”。記得年初參加全國兒童心血管疾病學(xué)術(shù)會議時，專家通報的數(shù)據(jù)令人印象深刻：我國先心病發(fā)病率穩(wěn)定在7‰-8‰，每年新增患兒約15萬，其中1/3為復(fù)雜型先心病。這些數(shù)字背后，是15萬個家庭的焦慮與期待——從產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)“心臟有個洞”的忐忑，到出生后反復(fù)肺炎、生長滯后的煎熬，再到手術(shù)或介入治療的抉擇，每一步都牽動著醫(yī)護(hù)人員的心。作為兒科心臟監(jiān)護(hù)室（PICU）的責(zé)任護(hù)士，我常說：“先心病護(hù)理不是簡單的技術(shù)操作，而是一場與時間、與生命的共舞。”隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的普及（2025年胎兒心臟超聲檢出率已超90%）、微創(chuàng)介入手術(shù)的成熟（如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)在嬰幼兒中的應(yīng)用），以及多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）診療模式的推廣，前言先心病患兒的生存率已從20年前的60%提升至90%以上。但隨之而來的，是護(hù)理需求的“精準(zhǔn)化”——從圍術(shù)期的循環(huán)管理，到術(shù)后早期康復(fù)的活動指導(dǎo)；從嬰幼兒營養(yǎng)支持的細(xì)節(jié)把控，到家長心理壓力的疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要“以患兒為中心”的個體化護(hù)理。今天，我們以本科室近期收治的一例“室間隔缺損合并肺動脈高壓”患兒為例，展開查房討論，希望通過真實病例的剖析，梳理先心病護(hù)理的核心要點，也讓年輕護(hù)士們更直觀地理解“護(hù)理，是生命的守護(hù)者”。02病例介紹病例介紹記得3月12日晨間交班時，護(hù)士長說：“今天收個小患者，3歲8個月，反復(fù)肺炎5次，生長發(fā)育落后，外院心臟彩超提示膜周部室缺（5mm），肺動脈壓45mmHg，擬‘先天性心臟病：室間隔缺損，肺動脈高壓’收入院，準(zhǔn)備介入封堵術(shù)?！被純盒∶疤翘恰保羌依锏牡诙€孩子。媽媽抱著她走進(jìn)病房時，我注意到糖糖的小臉紅撲撲的（但不是健康的粉潤），呼吸頻率32次/分（正常3歲兒童約20-25次/分），稍一活動就喘，媽媽說：“她跑兩步就蹲下來，說‘累’，吃飯也挑食，體重才12kg（同齡女童均值約15kg）。”現(xiàn)病史：出生后42天體檢聞及心臟雜音，3月齡心臟彩超確診“膜周部室缺（3mm）”，建議隨訪；1歲后反復(fù)上呼吸道感染，近1年肺炎5次，每次均需住院抗感染治療；近3個月出現(xiàn)活動后氣促、喜蹲踞，無青紫發(fā)作。病例介紹輔助檢查：心臟彩超（外院，3月5日）：膜周部室缺（5mm），左向右分流，肺動脈收縮壓45mmHg（輕度高壓），左房左室增大（LA28mm，LV40mm）；胸部X線：雙肺紋理增粗，心影增大（心胸比0.62）；心電圖：竇性心律，左心室高電壓；血氣分析（吸空氣）：SpO?92%（正?！?5%）。治療經(jīng)過：入院后完善血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜（均正常），予卡托普利（0.5mg/kgd）降低肺動脈壓，螺內(nèi)酯（1mg/kgd）減輕心臟負(fù)荷，同時指導(dǎo)家長調(diào)整喂養(yǎng)方式（高能量飲食）。定于3月18日在全麻下行經(jīng)導(dǎo)管室缺封堵術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對糖糖這樣的先心病患兒，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從以下四方面展開：健康史評估通過與家長溝通，了解到糖糖母親孕期無感冒、服藥史（排除風(fēng)疹病毒等致畸因素），但孕24周胎兒心臟超聲僅提示“室缺可能”，未進(jìn)一步行胎兒心超（當(dāng)時家屬對產(chǎn)前診斷認(rèn)知不足）。出生后前3個月生長發(fā)育正常（體重6kg），但1歲后因反復(fù)感染，體重增長停滯（1歲時9kg，2歲9.5kg，3歲11kg）。這提示我們：室缺的“左向右分流”隨年齡增長加重（缺損擴大），導(dǎo)致肺血增多、反復(fù)感染，進(jìn)而影響營養(yǎng)吸收，形成“感染-心衰-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。身體狀況評估1生命體征：T36.8℃，P110次/分（正常3歲約80-100次/分），R32次/分（偏快），BP90/55mmHg（正常約86/58mmHg）；2心肺體征：心前區(qū)隆起（長期心臟增大所致），胸骨左緣3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級粗糙全收縮期雜音，向四周傳導(dǎo)；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺淤血）；3生長發(fā)育：體重12kg（低于同年齡第3百分位），身高95cm（正常約97cm），頭圍49cm（正常約50cm）；4其他：四肢溫暖，無杵狀指（無明顯右向左分流），肝肋下2cm（輕度肝大，提示右心負(fù)荷增加）。心理社會評估糖糖性格敏感，對穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員抗拒（因多次住院靜脈穿刺），入院時緊抱媽媽脖子哭；媽媽全程眉頭緊鎖，反復(fù)問：“封堵術(shù)風(fēng)險大嗎？做完能和正常孩子一樣嗎？”爸爸在外地打工，由奶奶陪同，但奶奶對疾病認(rèn)知有限（認(rèn)為“心臟手術(shù)就是‘開胸’，很危險”）。這提示我們：患兒存在“分離性焦慮”，家長存在“知識缺乏”和“焦慮情緒”，需重點干預(yù)。治療反應(yīng)評估入院3天后（3月15日），糖糖的呼吸頻率降至28次/分，夜間能平臥（之前需半臥位），肝肋下1cm（縮?。?，體重增加0.3kg（飲食調(diào)整后）。但活動耐量仍差——在病房走10米即需蹲下休息，提示心功能仍處于Ⅱ級（NYHA分級）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們提出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與反復(fù)感染致消化吸收障礙、心功能不全致代謝率增高有關(guān)（依據(jù)：體重低于同年齡第3百分位，挑食、進(jìn)食量少）；05知識缺乏（家長）與缺乏先心病圍術(shù)期護(hù)理知識有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項）；活動無耐力與心肌收縮力下降、肺淤血導(dǎo)致氧供需失衡有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促、喜蹲踞，SpO?從95%降至88%）；潛在并發(fā)癥：心力衰竭與室缺導(dǎo)致左向右分流增加心臟前負(fù)荷有關(guān)（依據(jù)：心率快、肝大、肺底濕啰音）；焦慮（患兒及家長）與疾病反復(fù)、手術(shù)未知風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：患兒抗拒治療，家長睡眠差、頻繁咨詢醫(yī)護(hù)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與個性化措施，核心是“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、改善心理狀態(tài)”?；顒訜o耐力目標(biāo)：住院期間患兒活動后無明顯氣促（呼吸≤30次/分），SpO?≥92%；出院前能完成50米平地行走無不適。措施：制定“階梯式活動計劃”：臥床休息（急性期）→床邊坐立（每次5分鐘，每日3次）→室內(nèi)慢走（10米/次，每日2次）→逐步增加至50米；活動時持續(xù)監(jiān)測SpO?，若＜92%或呼吸＞30次/分，立即停止并予鼻導(dǎo)管吸氧（0.5L/min）；指導(dǎo)家長避免強迫患兒“鍛煉”，以“游戲化”方式鼓勵（如“和護(hù)士姐姐比賽撿玩具，但只能慢慢走”）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：住院期間體重每周增加0.2-0.3kg，出院前達(dá)到同年齡第10百分位（約13kg）。措施：飲食調(diào)整：高熱量（120kcal/kgd）、高蛋白（3g/kgd）、易消化（如強化奶粉、小餛飩、蒸蛋），少量多餐（每日6餐）；進(jìn)餐環(huán)境：關(guān)閉電視、玩具，減少干擾；喂哺時抬高床頭30，避免嗆咳（肺血多易誤吸）；營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜80%目標(biāo)量），短期予口服營養(yǎng)補充劑（如雀巢小佳膳）；與營養(yǎng)師協(xié)作：每周監(jiān)測體重、頭圍，調(diào)整食譜（糖糖入院第5天，我們將早餐從“白粥”改為“魚泥燕麥粥”，她明顯更愿意吃）。潛在并發(fā)癥：心力衰竭目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性心衰（無呼吸＞40次/分、心率＞140次/分、肝臟進(jìn)行性增大）。措施：嚴(yán)格記錄24小時出入量（入量控制在100-120ml/kgd，避免水負(fù)荷過重）；每日晨起空腹測體重（體重驟增＞0.5kg提示水潴留）；觀察心衰早期表現(xiàn)：如夜間陣發(fā)性呼吸困難（糖糖媽媽說“她最近睡覺會突然坐起來哭”）、尿量減少（＜1ml/kgh）、煩躁不安；用藥護(hù)理：卡托普利需餐前1小時服用（避免食物影響吸收），螺內(nèi)酯注意監(jiān)測血鉀（每3天查電解質(zhì)），若出現(xiàn)嘔吐、乏力（低鉀表現(xiàn)）及時報告醫(yī)生。知識缺乏（家長）目標(biāo)：家長能復(fù)述“術(shù)前準(zhǔn)備要點”“術(shù)后活動限制”“常見并發(fā)癥識別”。措施：制作“先心病護(hù)理手冊”（圖文版，如“如何數(shù)呼吸？”“哪些情況需要立即就醫(yī)？”）；術(shù)前1天集中宣教：用模型演示封堵器放置過程（“就像給心臟的洞貼個小補丁”），講解術(shù)后6小時平臥、24小時穿刺側(cè)肢體制動的目的（防止出血）；提問式反饋：“如果寶寶術(shù)后說‘腿麻’，您會怎么做？”（正確回答：觀察穿刺點有無滲血，報告護(hù)士）。焦慮（患兒及家長）目標(biāo)：患兒入院72小時內(nèi)接受靜脈穿刺時哭鬧時間＜5分鐘；家長焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。措施：患兒：每日固定責(zé)任護(hù)士（我負(fù)責(zé)糖糖），用“玩偶醫(yī)生”游戲（讓她給小熊聽診）降低陌生感；靜脈穿刺前予表面麻醉凝膠（復(fù)方利多卡因乳膏），減少疼痛；家長：每日晨間交班后留10分鐘“家屬溝通時間”，主動告知病情進(jìn)展（如“今天糖糖的呼吸更平穩(wěn)了”）；邀請術(shù)后康復(fù)患兒家長分享經(jīng)驗（糖糖媽媽和一位剛出院的5歲姐姐媽媽聊了半小時，明顯放松了）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理先心病患兒圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險高，需“早識別、快處理”。結(jié)合糖糖的病情（室缺合并肺動脈高壓，介入手術(shù)），我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：急性心力衰竭觀察要點：呼吸突然增快（＞40次/分）、心率＞140次/分、咳粉紅色泡沫痰、肝臟在短時間內(nèi)增大2cm以上、尿量＜1ml/kgh。護(hù)理：立即取半坐位，高流量吸氧（2-3L/min），遵醫(yī)囑予呋塞米（1mg/kg）靜脈推注，嗎啡（0.1mg/kg）鎮(zhèn)靜（減輕心臟負(fù)荷），并準(zhǔn)備西地蘭（飽和量0.03mg/kg）。封堵器移位或殘余分流觀察要點：術(shù)后24小時內(nèi)雜音性質(zhì)變化（如原收縮期雜音突然減弱或出現(xiàn)新的連續(xù)性雜音），心臟彩超提示分流束＞2mm。護(hù)理：術(shù)后6小時、24小時常規(guī)行床旁心臟彩超；若確診移位，配合醫(yī)生準(zhǔn)備二次介入或外科手術(shù)。穿刺部位出血或血栓觀察要點：穿刺點滲血（敷料滲血面積＞5cm×5cm）、穿刺側(cè)下肢皮溫降低、足背動脈搏動減弱（雙側(cè)對比）。護(hù)理：出血時加壓包扎（手法按壓15分鐘后換彈力繃帶）；血栓時抬高下肢，避免按摩（防血栓脫落），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。感染性心內(nèi)膜炎觀察要點：術(shù)后3-5天持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃）、血培養(yǎng)陽性、心臟雜音變化。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（尤其是靜脈穿刺）；發(fā)熱時及時采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），遵醫(yī)囑予抗生素（如萬古霉素）。07健康教育健康教育3月18日，糖糖的介入手術(shù)順利完成（封堵器位置良好，無殘余分流）。術(shù)后第3天，她就能在病房跑跳（當(dāng)然我們囑家長“慢慢來”），媽媽笑著說：“之前看她走路都累，現(xiàn)在活像個小皮猴！”此時，健康教育成為“防復(fù)發(fā)、促長期康復(fù)”的關(guān)鍵。疾病知識向家長強調(diào)：“室缺封堵術(shù)后，心臟結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，但需定期隨訪（術(shù)后1月、3月、6月、1年復(fù)查心臟彩超），了解封堵器位置及心功能；肺動脈高壓需繼續(xù)口服卡托普利3-6個月，不能自行停藥?！比粘Ｗo(hù)理活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、爬樓梯），3個月內(nèi)禁止游泳（穿刺點完全愈合需時間）；飲食：繼續(xù)高熱量飲食，無需“大補”（避免高脂、高鹽），多吃新鮮蔬果（防便秘，用力排便增加心臟負(fù)荷）；預(yù)防感染：少去人群密集處，感冒季節(jié)戴口罩；拔牙、扁桃體手術(shù)前需用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。020301緊急情況識別“如果寶寶出現(xiàn)以下情況，立即來醫(yī)院：呼吸急促（＞30次/分）、嘴唇發(fā)紺；突然暈厥、抽搐?！背掷m(xù)發(fā)熱（＞38℃）超過24小時；穿刺側(cè)腿腫、疼痛或皮膚發(fā)白；心理支持對糖糖，我們送了個“心臟小衛(wèi)士”玩偶，告訴她：“你的心臟有個超級補丁，現(xiàn)在比以前更強大啦！”對家長，提醒：“別因為孩子生過病就過度保護(hù)，該上幼兒園就上，正常的社交對她更重要。”08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，看著糖糖舉著出院小結(jié)蹦蹦跳跳的樣子，我想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的話：“先心病護(hù)理是‘用耐心織網(wǎng)，用愛心縫補’——網(wǎng)住并發(fā)癥的風(fēng)險，縫補患兒和家庭的裂痕?！睆奶翘堑?/p>