肝硬化腹水形成機理及腹水回輸治療肝硬化腹水形成機理局部因素體液選擇性積聚于腹腔全身因素循環(huán)及腎臟改變促進水鈉潴留毛細血管毛細淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓25

15細胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動脈端靜脈端局部因素2組織液的生成

是血漿濾過毛細血管壁形成的

液體在毛細血管壁內(nèi)外移動的方向取決于四個因素：◆毛細血管血壓—濾過力量◆組織液靜水壓--重吸收力量◆血漿膠體滲透壓—重吸收力量◆組織液膠體滲透壓--濾過力量有效濾過壓

是濾過力量和重吸收力量之差

生成組織液的有效濾過壓=（毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）A端壓力為正值，促進生成V端壓力為負值，促進重吸收二者保持動態(tài)平衡毛細血管毛細淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓25

15細胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動脈端靜脈端局部因素2局部因素

肝竇毛細血管缺乏代償◆門靜脈壓力增高—腹腔臟器毛細血管的濾過壓增高，組織液回收減少而漏入腹腔◆低蛋白血癥---血清白蛋白低于25~30g/l，血漿膠體滲透壓降低，促使血漿外滲形成腹水◆肝淋巴液生成過多---肝竇淤血，血漿滲透到竇旁間隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超過胸導(dǎo)管輸送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出

過多液體溢出肝包膜,形成肝源性腹水肝竇毛細淋巴管靜水壓梯度↑膨脹壓梯度↓淋巴回流量↑血漿膠體滲壓細胞間膠體滲壓濾出壓回流壓動脈端靜脈端局部因素靜水壓過剩液體形成肝源性腹水局部因素

肝竇、肝包膜、腹內(nèi)壓

晚期◆肝竇毛細血管化肝竇壁基底膜樣物質(zhì)形成,蛋白通透性↓◆肝包膜通透性↓液體滯留在肝間質(zhì)腔隙◆腹內(nèi)壓↑,肝間質(zhì)壓↑▼抵制腹水液體進入腹腔▲全身因素參與腹水形成過程全身因素

容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）Renin-angiotensin-aldosteronesystem繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使鈉水潴留全身因素

腎臟潴鈉潴水機制

未滿(underfilling)學(xué)說低蛋白血癥—充盈不足體液積聚在體腔—繼發(fā)性醛固酮增多

泛濫(overflow)學(xué)說高心排量—充盈過度門脈高壓—潴留水分在腹腔積聚高腎素及低心鈉素—Na+逃脫機制失效◆腎排Na+減少全身因素

腎臟潴鈉潴水機制

外周血管擴張學(xué)說◆外周動脈擴張是啟動水鈉潴留的始動因素◆腎小動脈收縮(低灌注反應(yīng))—腎功能損害◆門脈高壓—外周動脈擴張和外周阻力下降血管容積和血容量之間失衡動脈血壓和有效血容量下降全身因素

腎臟潴鈉潴水機制

門脈高壓導(dǎo)致外周動脈擴張的機制不清

頑固性腹水與肝腎綜合征腎臟對水鈉的重吸收腎血流量（RPF）和腎小球濾過率（GFR）◆兩者調(diào)節(jié)平衡—頑固性腹水失衡—肝腎綜合征肝硬化腹水的治療

一般療法

利尿療法

血流動力學(xué)治療

提高血漿白蛋白

難治性腹水的治療一般療法

限制鈉鹽攝入

臥床休息◆可使約10％腹水自發(fā)性消退一般療法

限制鈉鹽攝入—最基本的治療1.2~2.0g/d腹水消失后繼續(xù)限鈉,防腹水重新積聚

臥床休息—利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR,促進尿鈉排泄提高對襻利尿劑反應(yīng)性利尿療法

呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收，增加PGs合成

安體舒通(antistone)競爭性抑制醛固酮與受體蛋白結(jié)合◆利尿治療期間應(yīng)監(jiān)測體重伴有水腫者:體重下降<1.0Kg/d不伴水腫者:體重下降<0.5Kg/d利尿療法

Arroyo推薦治療方案◆初始:F40mg/d+A100mg/d4~5d無效漸增劑量◆最大:F160mg/d+A400mg/d仍無反應(yīng),則對利尿劑抵抗◆維持:腹水消失后A100~200mg/d提高血漿白蛋白

充盈不足型◆輸注白蛋白擴充血容量提倡間斷大劑量給予◆重組人生長激素促進蛋白合成,減少蛋白分解刺激胰島素樣生長因子(IGF-Ⅰ)難治性腹水

定義和診斷標(biāo)準

Arroyo等不能緩解或快速復(fù)發(fā)、且醫(yī)療措施不能有效防止的腹水◆缺乏反應(yīng)型患者限鈉、限水、接受強力利尿劑治療至少1周體重平均下降<200g/d，尿鈉<50mmol/d◆快速復(fù)發(fā)型開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中—重度腹水者難治性腹水

的難治原因

缺乏反應(yīng)型對利尿劑反應(yīng)不佳◆利尿劑進入腎小管細胞有效作用部位障礙◆利尿劑作用底物減少

快速復(fù)發(fā)型

不能阻斷全身因素◆容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)◆腎臟潴水潴鈉機制難治性腹水的治療

腹腔穿刺大量排放腹水lagevolumeparacentesis，LVP

腹腔靜脈短路peritoneovenousshunt，PVS

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)transjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPSS難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺

排放腹水◆每次4~6升,直至腹水消失◆或一次性將腹水排盡

補給白蛋白◆避免全身血流動力學(xué)和腎功能損害◆排液后靜脈滴注,10克白蛋白/1升腹水難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺

替代白蛋白的其他擴容藥◆右旋糖酐70/40(6%;10%)每排放1升腹水用8克◆Polygeline(3.5％Emagel)150ml/L,具有與白蛋白相似的擴容作用◆甘露醇？難治性腹水的治療

LVP腹腔穿刺◆靜脈滴注白蛋白是預(yù)防有效動脈血容量減少的重要措施◆否則預(yù)后惡劣(20％)發(fā)生腎臟和/或電解質(zhì)方面的不可逆并發(fā)癥難治性腹水的治療

PVS

Leveen短路

Denver短路矯正與腹水形成有關(guān)的許多異常環(huán)節(jié)◆心血管:增加有效血容量,降低外周血管阻力◆內(nèi)分泌:ANF升高；腎素、醛固酮、AVP降低◆腎功能:腎血流量和GFR增加,尿量增加◆營養(yǎng)狀況:明顯改善難治性腹水的治療

LVS早期并發(fā)癥

急性細菌感染致病菌多為葡萄球菌

發(fā)熱一般持續(xù)至術(shù)后第2周自行消退,可能與內(nèi)毒素癥有關(guān)

凝血功能變化有癥狀的血管內(nèi)凝血發(fā)生率達25％，死亡率5％可能因腹水中凝血因子進入血液所致

其他食管曲張靜脈破裂出血、充血性心衰等難治性腹水的治療

LVS遠期并發(fā)癥

短路管阻塞

約30％,為纖維素沉積所致

細菌感染包括菌血癥、自發(fā)性細菌性腹膜炎等

小腸梗阻約10％,與腹膜明顯纖維化有關(guān)難治性腹水的治療

TIPSS

改善癥狀,減少腹水

提高血清白蛋白

Child-Pugh分級改善◆C級→B級→A級

主要并發(fā)癥◆門-體分流性肝性腦病◆TIPSS支架狹窄、閉塞腹水回輸腹水濾過濃縮回輸

原理

超濾/濾過液體在壓力梯度作用下通過半透膜的轉(zhuǎn)運

水壓力梯度超濾的動力來自中空纖維膜外腔的負壓

濃縮比率1/20~1/10濾器模式圖中空纖維截面圖腹水濾過濃縮回輸

原理腹水回輸流程圖腹水回輸

有效性評價

解除壓迫癥狀

提高有效循環(huán)血量、腎血流量

促進蛋白質(zhì)回吸收

增強腹腔抗感染能力腹水回輸

有效性評價

解除壓迫癥狀◆腹內(nèi)壓降低、臍疝回縮/消失◆改善胃腸功能、腸黏膜屏障功能◆解除腎靜脈淤血◆增加回心血量、肺通氣量腹水回輸

有效性評價

提高有效循環(huán)血量、腎血流量◆GFR、尿量、尿鈉排泄增加◆

Cr、BUN降低◆減少全身容量代償調(diào)節(jié)機制(RASS、SNS、AVP)減少后期肝腎綜合征發(fā)生率⑴腹水回輸

有效性評價

促進蛋白質(zhì)回吸收◆提高血清白蛋白、總蛋白水平◆提高血漿膠體滲透壓◆節(jié)省醫(yī)療費用減少后期肝腎綜合征發(fā)生率⑵腹水回輸

有效性評價

增強腹腔抗感染能力◆減少腹水再形成◆回收補體、調(diào)理素、巨噬細胞◆降低腸道細菌-內(nèi)毒素易位機會減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率腹水回輸

安全性評價

無電解質(zhì)紊亂

一過性腹痛﹡腹壓下降、回輸液低溫刺激致腸痙攣﹡解痙藥、應(yīng)用加溫裝置

發(fā)熱﹡低熱、偶有38℃以上者﹡皮質(zhì)激素、抗菌素腹水回輸

安全性評價

Ⅰ°~Ⅱ°肝性腦病﹡亞臨床肝性腦病基礎(chǔ)﹡含氮物質(zhì)回吸收增加﹡脫氨治療腹水回輸

安全性評價

腹腔出血﹡低凝血癥基礎(chǔ)﹡穿刺損傷﹡應(yīng)用柔性穿刺套管針

食道胃底靜脈曲張破裂出血﹡門脈高壓基礎(chǔ)﹡回吸收使循環(huán)負荷增加﹡無直接關(guān)系腹水回輸

安全性評價

低血壓﹡低阻力循環(huán)、脆性循環(huán)﹡腹內(nèi)壓驟然降低﹡擴容、血管活性藥物、腹帶

肝腎綜合癥﹡肝功Child-Pugh分級﹡肝腎減壓反射﹡適當(dāng)選擇適應(yīng)證、擴容、血管活性藥物腹水回輸

技術(shù)并發(fā)癥

腹水引流不良﹡穿刺針位置不當(dāng)﹡穿刺針吸附大網(wǎng)膜發(fā)生包繞阻塞﹡調(diào)整穿刺針、調(diào)整體位﹡應(yīng)用無菌容器自然引流腹水,再加以泵循環(huán)

濾器/回路堵塞﹡纖維素凝集物/絮狀物阻塞