一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥地震急救護(hù)理課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上回望，地震災(zāi)害仍是威脅人類生命最劇烈的自然挑戰(zhàn)之一。去年夏季那場(chǎng)6.8級(jí)地震的場(chǎng)景，至今仍清晰如昨——凌晨3點(diǎn)的急救電話此起彼伏，急診科的燈光刺破黑夜，擔(dān)架上的傷員帶著塵土與血污，呻吟聲、儀器報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)的指令聲交織成一片。作為參與過3次重大地震救援的重癥護(hù)理組長(zhǎng)，我深刻體會(huì)到：在黃金72小時(shí)的生命競(jìng)賽中，急危重癥護(hù)理不僅是技術(shù)的比拼，更是對(duì)“分秒必爭(zhēng)、全人照護(hù)”理念的極致踐行。地震所致的急危重癥患者，多為復(fù)合傷（如擠壓傷、骨折、內(nèi)臟破裂）、創(chuàng)傷性休克、呼吸衰竭，更有擠壓綜合征等特殊病理狀態(tài)。與日常急救不同，地震救援環(huán)境復(fù)雜（余震風(fēng)險(xiǎn)、物資有限、批量傷員）、傷情隱匿性強(qiáng)（如閉合性顱腦損傷、筋膜室綜合征）、后續(xù)并發(fā)癥鏈長(zhǎng)（急性腎損傷、ARDS、DIC）。這對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的評(píng)估能力、應(yīng)急處置、多學(xué)科協(xié)作提出了極高要求。前言今天，我將結(jié)合去年地震中一位典型急危重癥患者的救治全程，與大家分享地震急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。希望通過真實(shí)案例的復(fù)盤，讓我們更清晰地理解：如何在混亂中構(gòu)建有序的護(hù)理邏輯，如何用專業(yè)與溫度為生命筑起防線。02病例介紹病例介紹記得那是地震后第28小時(shí)，我們接到前方救援組的通知：“一名35歲男性，被水泥板埋壓約18小時(shí)，1小時(shí)前救出，現(xiàn)意識(shí)模糊，雙下肢腫脹明顯，血壓75/40mmHg，速備搶救室！”01患者抬入搶救室時(shí)，我一眼就注意到他的狀態(tài)：面色蒼白如紙，口唇發(fā)紺，額角有一道3cm裂傷仍在滲血；雙下肢從大腿到腳踝呈“臘腸樣”腫脹，皮膚張力極高，可見多處紫斑，左側(cè)小腿有開放性傷口，混著泥沙的血液正緩慢滲出；右手護(hù)著腹部，呻吟微弱：“疼…喘不上氣…”02快速查體：T35.8℃（低體溫），P135次/分（細(xì)速），R30次/分（淺快），SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧）；腹部壓痛（+），無反跳痛；雙側(cè)足背動(dòng)脈未觸及，雙下肢皮膚感覺減退；導(dǎo)尿見醬油色尿液，量約50ml（近2小時(shí)）。03病例介紹急診檢驗(yàn)回報(bào)：Hb85g/L（貧血），血鉀6.2mmol/L（高鉀血癥），肌酸激酶（CK）12000U/L（正常＜190），血肌酐210μmol/L（升高）；床旁超聲提示腹腔少量積液（考慮內(nèi)臟挫傷）。這是一例典型的“地震擠壓綜合征合并創(chuàng)傷性休克”急危重癥患者。他的救治，將貫穿我們今天要探討的所有護(hù)理核心——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長(zhǎng)期照護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急癥”，又要預(yù)見潛在風(fēng)險(xiǎn)。我習(xí)慣用“5個(gè)維度”展開：全身狀況評(píng)估：識(shí)別“致命三角”患者已出現(xiàn)“低體溫-酸中毒-凝血功能障礙”的創(chuàng)傷致命三角：體溫35.8℃（低于36℃影響凝血），血?dú)夥治鎏崾緋H7.28（酸中毒），凝血功能PT18秒（延長(zhǎng)）。這三者相互加劇，是早期死亡的重要誘因。創(chuàng)傷特異性評(píng)估：聚焦“擠壓傷”雙下肢的“臘腸樣”腫脹是擠壓傷的典型表現(xiàn)。我用指壓法檢查：按壓小腿皮膚后，壓痕30秒未回彈（提示嚴(yán)重組織水腫）；觸摸局部皮溫，比對(duì)健側(cè)（左側(cè)小腿皮溫明顯低于大腿）；詢問患者“腳趾能活動(dòng)嗎？”他含糊回答：“動(dòng)…動(dòng)不了”——這提示可能存在筋膜室高壓，神經(jīng)肌肉缺血已超過6小時(shí)。系統(tǒng)功能評(píng)估：循環(huán)、呼吸、腎臟是關(guān)鍵循環(huán)系統(tǒng)：血壓75/40mmHg（休克），心率135次/分（代償），中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（容量不足）。1呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，SpO?88%（低氧血癥），聽診雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（警惕肺水腫或ARDS早期）。2泌尿系統(tǒng)：醬油色尿（肌紅蛋白尿）、2小時(shí)尿量50ml（少尿），血肌酐升高——這是擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎損傷的明確信號(hào)。3心理與社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱性創(chuàng)傷”患者意識(shí)模糊時(shí)反復(fù)呢喃：“我老婆還在里面…孩子才3歲…”。他的妻子在同一廢墟中失聯(lián)，這對(duì)他的心理沖擊遠(yuǎn)超身體創(chuàng)傷。焦慮、恐懼會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，影響血壓與免疫功能，必須納入護(hù)理重點(diǎn)。環(huán)境與救治條件評(píng)估：地震救援的特殊考量當(dāng)時(shí)我院作為震區(qū)唯一的三級(jí)醫(yī)院，ICU床位僅剩2張，血液凈化設(shè)備僅3臺(tái)（需優(yōu)先分配給高鉀、少尿患者）；藥品儲(chǔ)備中，碳酸氫鈉、甘露醇庫存緊張——這些限制條件，要求我們?cè)谧o(hù)理措施上“精準(zhǔn)分配資源”。過渡：通過這一系列評(píng)估，我們明確了患者的“危險(xiǎn)清單”，接下來需要將這些客觀數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)（與開放性傷口污染、免疫力下降有關(guān)）：小腿傷口可見泥沙，體溫偏低（抑制免疫）?；贜ANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地震創(chuàng)傷特點(diǎn)，我們梳理出以下核心問題：體液不足（與創(chuàng)傷性失血、擠壓傷致血管內(nèi)液體外滲有關(guān)）：依據(jù)血壓低、CVP低、尿量少、Hb下降。疼痛（與多發(fā)創(chuàng)傷、筋膜室高壓有關(guān)）：患者呻吟、保護(hù)性體位，NRS疼痛評(píng)分8分（清醒時(shí)評(píng)估）。氣體交換受損（與低氧血癥、可能的肺挫傷有關(guān)）：SpO?低，呼吸頻率增快。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與擠壓綜合征致肌紅蛋白堵塞腎小管有關(guān)）：依據(jù)醬油色尿、血肌酐升高、少尿。030405060102護(hù)理診斷焦慮（與病情危重、家屬失聯(lián)有關(guān)）：患者反復(fù)詢問妻子情況，心率隨話題波動(dòng)（從130升至150次/分）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足會(huì)加重腎損傷，疼痛與焦慮會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)，感染風(fēng)險(xiǎn)則可能誘發(fā)多器官功能障礙（MODS）。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，同時(shí)抓住主要矛盾。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)急救-30天康復(fù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正休克，維持有效循環(huán)措施：精準(zhǔn)液體復(fù)蘇：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則（地震創(chuàng)傷常合并內(nèi)臟損傷，過度補(bǔ)液可能加重出血）。前1小時(shí)輸入平衡鹽1000ml+血漿400ml（晶膠比2:1），監(jiān)測(cè)CVP至6-8cmH?O后減慢速度；每30分鐘記錄血壓、心率、尿量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）。保溫干預(yù)：使用升溫毯將體溫維持在36-37℃（低體溫會(huì)降低凝血酶活性），輸入液體提前加熱至37℃（避免低溫液體進(jìn)一步降低核心溫度）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)控制疼痛，NRS評(píng)分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵注芬太尼（2-4μg/kg/h），聯(lián)合非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布40mgq12h），避免單用阿片類抑制呼吸。非藥物鎮(zhèn)痛：調(diào)整體位（抬高雙下肢15，減輕腫脹對(duì)神經(jīng)的壓迫），播放患者手機(jī)中孩子的錄音（“爸爸加油”），通過情感支持分散注意力。目標(biāo)3：維持SpO?≥95%，預(yù)防ARDS措施：升級(jí)氧療：改為面罩高流量吸氧（15L/min），30分鐘后復(fù)查SpO?升至92%；若持續(xù)低于95%，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（避免插管增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施肺部護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者做“吹氣球”訓(xùn)練（潮氣量≥500ml），促進(jìn)肺泡擴(kuò)張。目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)預(yù)防急性腎損傷進(jìn)展措施：堿化尿液：靜脈輸注5%碳酸氫鈉125mlq8h（維持尿pH≥6.5，防止肌紅蛋白沉積）。促進(jìn)肌紅蛋白排出：在容量充足前提下，靜脈注射甘露醇125mlq12h（利尿同時(shí)減輕組織水腫），記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥100ml/h）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每6小時(shí)復(fù)查血鉀（警惕高鉀致室顫）、每12小時(shí)查CK（若持續(xù)＞10000U/L，聯(lián)系醫(yī)生考慮血液凈化）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：7天內(nèi)傷口無感染跡象（紅腫≤2cm，無膿性分泌物）措施：傷口處理：用生理鹽水+3%過氧化氫沖洗（清除泥沙），碘伏消毒后覆蓋銀離子敷料（抗菌），每天換藥2次（觀察滲液顏色、氣味）。預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身，雙下肢用軟枕墊高（促進(jìn)靜脈回流），腫脹部位避免受壓。目標(biāo)6：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：信息支持：聯(lián)系前方救援組，每2小時(shí)反饋其妻子的搜救進(jìn)展（第36小時(shí)確認(rèn)妻子獲救，轉(zhuǎn)至外院），并將妻子的視頻“我在等你”播放給患者。護(hù)理目標(biāo)與措施心理干預(yù)：每日3次陪伴溝通，用“開放式提問”引導(dǎo)表達(dá)（“你最擔(dān)心孩子什么？我們可以一起想辦法”），聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。過渡：這些措施實(shí)施后，患者的情況逐漸好轉(zhuǎn)——48小時(shí)后血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，尿量增至150ml/h，CK降至8000U/L。但地震創(chuàng)傷的復(fù)雜性在于，病情可能隨時(shí)“反彈”，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理絲毫不能松懈。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理地震急危重癥患者的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：擠壓綜合征→急性腎損傷→高鉀血癥觀察要點(diǎn)：尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎損傷加重）、尿色（是否加深為深褐色）、血鉀（＞6.5mmol/L需緊急處理）、心電圖（T波高尖是高鉀預(yù)警）。護(hù)理對(duì)策：本例患者第2天血鉀升至6.8mmol/L，立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（對(duì)抗心肌毒性），輸注胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并聯(lián)系血液凈化中心行CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）。筋膜室綜合征→肢體壞死觀察要點(diǎn)：雙下肢腫脹是否繼續(xù)加重（測(cè)量腿圍，每日對(duì)比）、疼痛是否進(jìn)行性加?。ū粍?dòng)牽拉腳趾時(shí)患者是否尖叫）、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（足背動(dòng)脈從無到有是好轉(zhuǎn)信號(hào)）。護(hù)理對(duì)策：本例患者小腿腫脹在第3天達(dá)到峰值（腿圍較入院增粗8cm），觸診“硬如木板”，立即通知醫(yī)生行筋膜切開減壓術(shù)。術(shù)后我們用無菌凡士林紗布覆蓋切口（避免感染），每4小時(shí)觀察滲血情況（過多需警惕DIC）。創(chuàng)傷后感染→膿毒癥觀察要點(diǎn)：體溫（＞38.5℃或＜36℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞12×10?/L或＜4×10?/L）、傷口滲液（是否變渾濁、有臭味）、C反應(yīng)蛋白（＞100mg/L提示感染）。護(hù)理對(duì)策：本例患者第5天體溫升至38.9℃，傷口滲液呈黃色，立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為萬古霉素（0.5gq8h），加強(qiáng)換藥（用含銀離子的藻酸鹽敷料吸收滲液）。心理創(chuàng)傷→創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）觀察要點(diǎn)：睡眠障礙（夜間驚醒次數(shù)）、閃回癥狀（是否突然說“又地震了”）、社交回避（拒絕與家屬視頻）。護(hù)理對(duì)策：本例患者在妻子轉(zhuǎn)來同院后，仍頻繁做噩夢(mèng)。我們聯(lián)合心理科制定“漸進(jìn)式暴露療法”：先讓他看地震救援的溫馨照片（志愿者抱出嬰兒），再播放妻子康復(fù)的視頻，最后陪他到窗邊看樓下的綠樹（重建希望感）。07健康教育健康教育地震急救護(hù)理的“全周期”，不僅是院內(nèi)救治，更要延伸至康復(fù)期與社區(qū)。我們針對(duì)不同階段、不同對(duì)象開展了分層教育：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.救援現(xiàn)場(chǎng)（黃金72小時(shí)）：面向救援人員與輕傷員自救互救：教會(huì)輕傷員“被埋壓時(shí)保持側(cè)臥位（避免窒息），用衣物捂住口鼻（減少粉塵吸入），敲擊管道傳遞信號(hào)（比呼喊更省體力）”。轉(zhuǎn)運(yùn)注意：強(qiáng)調(diào)“脊柱損傷患者必須平托搬運(yùn)（避免二次損傷），擠壓傷肢體禁止按摩/熱敷（會(huì)加速毒素吸收）”。健康教育預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，或者尿液突然變少、變深，一定要馬上按呼叫鈴！”配合治療：“您現(xiàn)在需要絕對(duì)臥床（防止骨折移位），雙下肢不要下垂（會(huì)加重腫脹），飲食要低鹽（每天鹽＜3g，減輕水腫）”。2.院內(nèi)救治期（1-2周）：面向患者與家屬康復(fù)期（2周后）：面向患者及社區(qū)功能鍛煉：指導(dǎo)“從踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳）開始，每天3組，每組20次；1個(gè)月后逐步練習(xí)坐起、拄拐行走”。心理調(diào)節(jié)：推薦“寫創(chuàng)傷日記（記錄每天的進(jìn)步），參加幸存者小組（分享經(jīng)驗(yàn)比‘遺忘’更治愈）”。社區(qū)預(yù)防：教會(huì)患者“家里要備急救包（含手電筒、哨子、3天量的飲用水），床旁不要放重物（地震時(shí)易墜落）”。記得患者出院那天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，地震時(shí)該怎么保護(hù)自己，也知道怎么勸鄰居準(zhǔn)備急救包了?！边@種“知識(shí)傳遞”，正是健康教育的終極意義。321408總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的救治，從凌晨的緊急接診到3個(gè)月后康復(fù)出院，護(hù)理團(tuán)隊(duì)始終是“生命鏈”中最緊密的一環(huán)——我們用精準(zhǔn)評(píng)估識(shí)別隱匿風(fēng)險(xiǎn)，用科學(xué)干預(yù)阻斷病情惡化