2025醫(yī)學(xué)急危重癥骨關(guān)節(jié)炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起導(dǎo)師說過的一句話：“骨關(guān)節(jié)炎（OA）不是‘老年病’的代名詞，它是一場與疼痛、功能衰退的‘持久戰(zhàn)’，而急危重癥階段，正是這場戰(zhàn)役的‘關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點’?！彪S著全球老齡化加劇，世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率已達35%，其中約12%會發(fā)展為急危重癥——表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛（VAS評分≥7分）、活動完全受限，甚至因疼痛誘發(fā)心腦血管事件。這類患者不僅承受著生理上的“痛不欲生”，更面臨著“臥床-肌肉萎縮-關(guān)節(jié)僵硬-疼痛加重”的惡性循環(huán)。作為臨床護理工作者，我們的角色早已不是單純的“執(zhí)行者”，而是急危重癥OA患者的“疼痛控制師”“功能保護者”和“心理錨點”。前言記得去年冬天接診的張阿姨，72歲，雙膝OA病史15年，因寒潮誘發(fā)急性腫痛入院時，蜷縮在輪椅上不斷呻吟：“護士，我腿像被火燒，動一下就像要斷了……”那一刻我深刻意識到：急危重癥OA的護理，必須從“被動應(yīng)對癥狀”轉(zhuǎn)向“主動阻斷惡化鏈”，這是我們這一代護理人必須掌握的核心能力。02病例介紹病例介紹以我科2024年11月收治的王淑蘭（化名）奶奶為例，她的病程極具代表性。王奶奶，75歲，退休教師，有20年雙膝OA病史，長期服用塞來昔布止痛，近3年出現(xiàn)行走時“打軟腿”現(xiàn)象。2024年11月15日因“雙膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛伴活動不能3天”急診入院。主訴：“三天前晨練時被臺階絆了一下，當(dāng)時膝蓋‘咔嗒’響了一聲，接著就腫得像發(fā)面饅頭，根本沒法站，吃了兩片止痛藥也不管用?！比朐翰轶w：T36.8℃，P92次/分（因疼痛代償性增快），R20次/分，BP155/95mmHg（疼痛應(yīng)激性升高）；雙膝關(guān)節(jié)腫脹（髕上囊積液征陽性），皮溫升高（左膝37.9℃，右膝38.1℃），壓痛（+++），浮髕試驗陽性；主動屈伸活動度：左膝0-30，右膝0-25（正常0-135）；雙下肢肌力：股四頭?、蚣墸o法抗重力），腘繩?、蚣墸籄DL評分（日常生活能力）18分（重度依賴）。病例介紹輔助檢查：膝關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)股骨髁、脛骨平臺軟骨全層缺損（K-L分級Ⅳ級），關(guān)節(jié)腔大量積液（左50ml，右60ml），半月板撕裂；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L（輕度升高，提示炎癥）；CRP35mg/L（正常＜10）；ESR42mm/h（正常＜20）。王奶奶入院時情緒焦慮，反復(fù)說：“我是不是要癱了？以后都下不了床了？”她的老伴在旁抹淚：“她以前能自己買菜做飯，現(xiàn)在連上廁所都得抱……”這幕場景，正是急危重癥OA患者家庭的真實縮影——身體功能的驟降，比疼痛更摧毀患者的生存信心。03護理評估護理評估面對王奶奶這樣的急危重癥OA患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”，既要抓住“疼痛”這個核心癥狀，又要關(guān)注全身狀態(tài)的變化。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①疾病史：20年OA病史，未規(guī)律行關(guān)節(jié)保護（如長期爬樓梯、提重物）；②治療史：自行服用NSAIDs（塞來昔布），未系統(tǒng)使用軟骨保護劑（如氨基葡萄糖）；③誘因：外傷（絆倒）+寒冷刺激（入院前一周當(dāng)?shù)亟禍?0℃）；④并存癥：高血壓（10年，未規(guī)律服藥）、輕度骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.1）。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）聯(lián)合面部表情量表，王奶奶靜息痛NRS6分，活動痛NRS9分（“像有人拿鉗子夾骨頭”）；疼痛性質(zhì)為“持續(xù)性鈍痛+活動時銳痛”；疼痛部位：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙（提示內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鳎?1關(guān)節(jié)功能評估：通過量角器測量關(guān)節(jié)活動度（ROM），結(jié)合肌力評級（MMT），明確王奶奶存在“主動活動嚴重受限+肌肉失用性萎縮”的雙重問題。02全身狀態(tài)評估：因疼痛不敢活動，王奶奶已3天未排便（便秘風(fēng)險）；雙下肢皮膚完整，但腓腸肌有壓痛（需警惕深靜脈血栓）；呼吸音清，但因長期臥床，肺底呼吸音稍弱（墜積性肺炎風(fēng)險）。03心理社會評估焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），主要因“擔(dān)心殘疾”“拖累家人”；社會支持方面，子女均在外地，主要由老伴照顧，但老伴68歲，有腰椎間盤突出，照護能力有限。輔助檢查解讀MRI提示的軟骨缺損、半月板撕裂是疼痛的“結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)”；CRP、ESR升高提示炎癥處于活動期；血壓升高與疼痛應(yīng)激相關(guān)，需警惕心腦血管事件。這一系列評估如同“拼圖”，讓我們清晰看到：王奶奶的急危重癥狀態(tài)是“長期關(guān)節(jié)損傷積累+急性誘因觸發(fā)+全身功能衰退”共同作用的結(jié)果，護理必須“精準(zhǔn)打擊痛點，系統(tǒng)修復(fù)功能”。04護理診斷護理診斷有失用綜合征的危險與長期臥床、活動減少有關(guān)（潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓）；4焦慮與疼痛反復(fù)、功能喪失、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（SAS評分58分，主訴“怕癱了”）；5基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、軟骨缺損、半月板撕裂有關(guān)（NRS評分6-9分，活動時加劇）；2軀體活動障礙與關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肌肉萎縮有關(guān)（ADL評分18分，需完全協(xié)助）；3知識缺乏（特定）缺乏急危重癥OA的自我管理知識（未規(guī)律治療，不了解關(guān)節(jié)保護技巧）。6護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛是核心，導(dǎo)致活動障礙；活動障礙引發(fā)失用風(fēng)險；而疼痛和功能喪失又加劇焦慮；知識缺乏則是疾病進展的“隱形推手”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對王奶奶的情況，我們制定了“72小時疼痛控制-2周功能重建-1月自我管理”的分階段目標(biāo)，并實施“多模態(tài)干預(yù)”。（一）急性疼痛控制（目標(biāo)：72小時內(nèi)NRS評分≤4分，夜間靜息痛≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)，予奧美拉唑護胃），關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（每周1次，共5次），短期（3天）予地塞米松5mg關(guān)節(jié)腔注射（控制急性炎癥）。非藥物干預(yù)：①物理治療：急性期（前48小時）予冰敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹；48小時后改為熱敷（50℃熱毛巾，每次20分鐘）+超短波治療（每日1次，20分鐘），促進炎癥吸收；②穴位按摩：取膝眼、陽陵泉、陰陵泉穴，用拇指指腹按壓（力度以患者耐受為度），每次5分鐘，每日3次；③分散注意力：播放患者喜愛的戲曲（王奶奶愛聽《穆桂英掛帥》），疼痛發(fā)作時引導(dǎo)其回憶“帶孫子的趣事”。護理目標(biāo)與措施（二）軀體活動障礙改善（目標(biāo)：2周內(nèi)ADL評分≥40分，可扶拐行走50米）關(guān)節(jié)制動與保護：急性期（前3天）予膝關(guān)節(jié)支具固定（屈曲15位），減少關(guān)節(jié)負荷；臥床時抬高雙下肢（高于心臟20cm），促進靜脈回流。漸進式功能鍛煉：①第1-3天：床上被動活動（由護理人員或家屬協(xié)助，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，每日2次，每次10個循環(huán)）；②第4-7天：主動-輔助活動（患者主動發(fā)力，護理人員給予助力，重點訓(xùn)練股四頭肌等長收縮：繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每日3組，每組20次）；③第8-14天：抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶套于踝關(guān)節(jié)，做伸膝動作，阻力從1級逐漸增至3級）；④平衡訓(xùn)練：扶床欄站立（每日2次，每次1-2分鐘），逐步過渡到扶拐行走（需家屬全程陪同，防跌倒）。護理目標(biāo)與措施（三）失用綜合征預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染發(fā)生）DVT預(yù)防：①機械預(yù)防：穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度20-30mmHg），每日使用氣壓治療儀（每次30分鐘，Bid）；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）；③觀察：每4小時觸摸腓腸肌是否有壓痛，測量雙下肢周徑（髕骨上15cm處），差值＞2cm立即報告醫(yī)生。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時翻身1次（側(cè)臥位時雙膝間墊軟枕）；保持皮膚清潔干燥，骨突處（骶尾、內(nèi)外踝）涂抹賽膚潤保護。肺部護理：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘），鼓勵咳嗽排痰（拍背時從下往上、由外向內(nèi)叩擊）。護理目標(biāo)與措施（四）焦慮干預(yù)（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤50分，能主動表達需求）認知行為干預(yù)：用“疼痛日記”幫助王奶奶記錄疼痛程度、發(fā)作時間及緩解方法，讓她看到“疼痛是可控的”；播放OA患者功能恢復(fù)的視頻（如一位80歲奶奶術(shù)后扶拐買菜的片段），傳遞希望。家庭支持強化：教會王奶奶的老伴“疼痛觀察技巧”（如看表情、聽呻吟）和“簡單按摩手法”，讓他參與護理，減少“無力感”；聯(lián)系其子女每日視頻通話，子女說：“媽，您好好治，我們請了假下周就回來陪您?！蓖跄棠坍?dāng)時就紅了眼眶：“原來他們沒嫌我麻煩……”（五）知識教育（目標(biāo)：出院前掌握“三知道”——知道何時用藥、知道如何保護關(guān)節(jié)、知護理目標(biāo)與措施道何時就醫(yī)）用藥指導(dǎo)：用“藥盒貼標(biāo)簽”法，標(biāo)注塞來昔布“早餐后、晚餐后各1片”，氨基葡萄糖“隨餐服用”；強調(diào)“不能疼了才吃，要規(guī)律用藥”。關(guān)節(jié)保護技巧：示范“起床三步法”（平躺→側(cè)臥→扶床坐起）、“上下樓梯原則”（好腿先上，壞腿先下）；提醒“避免深蹲、爬山、提重物（不超過5kg）”。就醫(yī)預(yù)警信號：教會王奶奶識別“關(guān)節(jié)紅腫熱痛加重”“發(fā)熱＞38℃”“下肢腫脹伴疼痛”等需立即就診的情況。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥OA患者因疼痛、活動受限，并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，必須“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。關(guān)節(jié)畸形進展觀察要點：每日對比雙側(cè)膝關(guān)節(jié)外形（是否出現(xiàn)“O型腿”加重），測量下肢力線（站立位時踝間距是否增大）。護理措施：指導(dǎo)使用矯形支具（如內(nèi)側(cè)楔形鞋墊），減輕內(nèi)側(cè)間室壓力；避免長時間跪坐（如擦地、拜佛）。深靜脈血栓（DVT）王奶奶入院第5天，我發(fā)現(xiàn)她左小腿比右小腿粗1.5cm（髕骨下10cm處），腓腸肌壓痛（+），立即報告醫(yī)生，經(jīng)查D-二聚體升高，超聲提示左腘靜脈血栓。我們立即予抬高患肢（禁止按摩?。?，啟動抗凝治療（低分子肝素加量），3天后復(fù)查血栓未進展，1周后逐漸機化。這讓我更堅信：DVT的預(yù)防必須“從入院開始，貫穿全程”。壓瘡?fù)跄棠眺疚膊科つw曾出現(xiàn)“壓紅”（1期壓瘡），我們立即調(diào)整翻身頻率（每1.5小時1次），使用水膠體敷料覆蓋，3天后皮膚恢復(fù)正常。肺部感染因長期臥床，王奶奶曾出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，聽診肺底濕啰音，我們指導(dǎo)其“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），配合霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），3天后癥狀緩解。07健康教育健康教育出院前，我為王奶奶制定了“3個月康復(fù)計劃”，并反復(fù)強調(diào)：“OA是‘生活方式病’，您的每一個小改變，都能延緩關(guān)節(jié)‘衰老’?！奔膊≌J知強化用“比喻法”解釋OA：“關(guān)節(jié)就像機器的軸承，軟骨是‘潤滑油’，用久了‘油’少了，骨頭磨骨頭就會疼。我們現(xiàn)在要做的，就是‘減少磨損’+‘補充潤滑油’?！边\動指導(dǎo)推薦“低沖擊運動”：①游泳（水溫28-30℃，每周3次，每次20分鐘）；②直腿抬高（仰臥位，腿伸直抬高30，保持5秒，每日3組，每組15次）；③八段錦（重點練習(xí)“兩手攀足固腎腰”，動作緩慢，避免深蹲）。體重管理王奶奶BMI27.3kg/m2（超重），我們計算：“每減1kg體重，膝關(guān)節(jié)壓力減少4kg。您減5kg，膝蓋就能少受20kg的‘罪’?！敝笇?dǎo)她“低鹽低脂飲食”（每日鹽＜5g，油＜25g），用“飲食日記”記錄進食量。復(fù)診計劃明確“1個月、3個月、6個月”復(fù)查節(jié)點，重點監(jiān)測：①疼痛NRS評分；②關(guān)節(jié)活動度；③下肢血管超聲（DVT高?；颊撸?；④骨密度（預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折）。出院那天，王奶奶扶著助行器站在病房門口，笑著說：“護士，我現(xiàn)在能自己上廁所了！等腿好了，我要去接小孫子放學(xué)。”她老伴舉著剛買的護膝：“我們買了這個，以后晨練再也不穿薄褲子了?！蹦且豢?，我深刻體會到：健康教育不是“說教”，而是幫患者找到“好好生活”的動力。08總結(jié)總結(jié)從王奶奶的護理歷程中，我愈發(fā)理解：急