2025醫(yī)學急危重癥肺栓塞護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言清晨6點的監(jiān)護室，儀器的滴答聲里混著患者急促的呼吸。我盯著心電監(jiān)護儀上跳動的血氧飽和度——82%，這個數字像根針，扎得我心跳加速。床旁的王阿姨攥著我的手，聲音發(fā)顫：“護士，我…我喘不上氣…”她三天前剛做完髖關節(jié)置換術，此刻面色蒼白，額角沁著冷汗。這場景讓我想起上個月搶救的那位肺栓塞患者——同樣的術后制動，同樣的“突然”呼吸困難，卻因發(fā)現及時，從死亡線上拉了回來。肺栓塞（PE），這個被稱為“沉默殺手”的急危重癥，近年來發(fā)病率逐年攀升。據《2024中國肺栓塞防治藍皮書》數據，我國住院患者中PE發(fā)生率已達1.2‰，死亡率高達15%，僅次于腫瘤和心梗。更棘手的是，它的癥狀極具迷惑性：可能是“岔氣”般的胸痛，可能是“感冒”樣的氣短，也可能是“沒休息好”的頭暈。而護理，作為急危重癥救治的“前哨”，從早期識別到全程管理，每個環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質量甚至生命。前言今天，我想以去年參與搶救的一例高危肺栓塞患者為例，和大家分享這些年在臨床摸爬滾打總結出的護理經驗——不是照本宣科的理論，而是從監(jiān)測儀屏幕到患者床頭的真實故事。02病例介紹病例介紹2024年11月，我在急診值大夜班時，120送來了48歲的李女士。她的主訴很普通：“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”。但陪同的丈夫補充了關鍵信息：“她上周剛做完子宮肌瘤剔除術，在家躺了一周，今天說想活動活動，剛走兩步就捂著胸口喊疼?！辈轶w時，李女士呼吸34次/分，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；心率128次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2＞A2）；雙下肢左大腿腫脹（周徑比右側粗4cm），皮膚溫度略高。急診D-二聚體6.8μg/mL（正常＜0.5），血氣分析提示低氧血癥（PaO?62mmHg），心電圖顯示SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波和T波倒置）。床旁超聲發(fā)現左下肢腘靜脈血栓，CT肺動脈造影（CTPA）證實右肺下葉肺動脈主干及分支充盈缺損——典型的急性高危肺栓塞。病例介紹從入院到確診，僅用了40分鐘。但真正的挑戰(zhàn)才剛開始：患者血壓90/55mmHg（休克前期），心肌損傷標志物（肌鈣蛋白I）0.12ng/mL（升高），屬于高危分層（PESI評分≥110分），需立即啟動溶栓治療。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估必須“快而不漏”。我常和帶教的護士說：“評估不是填表格，是用眼睛‘掃描’患者的每一個異常，用耳朵‘捕捉’每句主訴的潛臺詞?！被A病史與危險因素李女士有明確的VTE（靜脈血栓栓塞癥）危險因素：手術（創(chuàng)傷性操作）、術后制動（臥床7天）、年齡＞40歲、女性（雌激素影響）。這些“風險因子”像埋下的地雷，而術后早期活動不足就是觸發(fā)雷區(qū)的“引線”。癥狀與體征動態(tài)監(jiān)測21呼吸系統：呼吸頻率從34次/分升至38次/分（正常12-20），氧飽和度（未吸氧）從85%降至80%，主訴“胸口像壓了塊石頭”。下肢情況：左大腿周徑較前增加0.5cm，皮膚出現花斑（提示靜脈回流障礙加重）。循環(huán)系統：心率130次/分（竇性心動過速），血壓波動在88-92/50-55mmHg（提示右心功能不全），頸靜脈怒張更明顯。3輔助檢查解讀D-二聚體升高提示體內高凝狀態(tài)，但需結合臨床（惡性腫瘤、感染也可升高）；血氣分析的“低氧血癥+低碳酸血癥（PaCO?30mmHg）”是PE的典型表現（過度通氣代償）；CTPA是確診“金標準”，但需注意患者是否有造影劑過敏史（李女士無）。心理狀態(tài)評估李女士攥著丈夫的手反復問：“我是不是快死了？”眼神里滿是恐懼。她是家里的頂梁柱，兩個孩子在讀大學，經濟壓力本就大，突然的重病讓她陷入“生存焦慮”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，每項都對應著患者的“危機點”：1氣體交換受損：與肺血管阻塞導致通氣/血流（V/Q）比例失調有關（依據：PaO?62mmHg，SpO?80%）。2心輸出量減少：與右心室后負荷增加、右心功能不全有關（依據：血壓90/55mmHg，頸靜脈怒張）。3急性疼痛：與肺組織缺血缺氧、胸膜受累有關（依據：患者主訴胸痛評分7分/10分）。4有出血的危險：與溶栓/抗凝治療（尿激酶、低分子肝素）相關（依據：治療需監(jiān)測APTT、INR）。5焦慮：與疾病突發(fā)、生命安全受威脅及經濟壓力有關（依據：患者反復詢問預后，睡眠障礙）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“完成任務”，而是“解決問題”。我們?yōu)槔钆恐贫?2小時內的分層目標：2小時內穩(wěn)定生命體征（SpO?≥90%，血壓≥95/60mmHg）；24小時內疼痛評分≤3分；72小時內無嚴重出血并發(fā)癥（如顱內、消化道出血）；住院期間焦慮評分（GAD-7）≤7分。氣體交換受損——“爭分奪秒保氧供”氧療管理：立即給予高流量鼻導管吸氧（15L/min），30分鐘后SpO?升至92%；但患者仍感氣促，改為無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O），2小時后血氣PaO?升至78mmHg。體位干預：保持半坐臥位（床頭抬高30），減少回心血量，降低右心負荷；避免壓迫雙下肢（尤其左下肢），防止血栓脫落。呼吸訓練：指導患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，嘴縮成吹口哨狀緩慢呼氣），延長呼氣時間，改善肺泡通氣。心輸出量減少——“護心更要護循環(huán)”血流動力學監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），發(fā)現CVP從8cmH?O升至12cmH?O（提示右心衰竭加重），立即報告醫(yī)生調整補液速度（限制入量＜1500mL/24h）。藥物觀察：溶栓藥物（尿激酶2萬U/kg）需30分鐘內泵入，過程中每5分鐘聽診心音、監(jiān)測血壓（避免低血壓加重）；同時靜脈泵入去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min）維持血壓，根據血壓調整劑量。急性疼痛——“止痛不是小事”動態(tài)評估：使用數字評分法（NRS）每小時評估疼痛，李女士初始評分7分（“像刀扎”），排除心包炎、氣胸后，遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（注意呼吸抑制，推注后SpO?從92%降至89%，立即暫停并調高氧流量）。非藥物干預：播放輕音樂（患者喜歡的民歌），指導丈夫輕拍其背部，轉移注意力；調整床欄高度，避免翻身時牽拉胸痛部位。出血風險——“抗凝是把雙刃劍”出血預警監(jiān)測：每4小時檢查口腔黏膜、鼻腔、注射部位（溶栓后穿刺點滲血），觀察尿液（有無血尿）、糞便（隱血試驗）；李女士溶栓后第6小時，牙齦出現少量滲血（INR1.8，APTT52秒），立即報告醫(yī)生調整肝素劑量（從800U/h降至600U/h）?；颊呓逃焊嬷钆俊坝密浢浪?，避免挖鼻孔，修剪指甲時小心”；丈夫需注意“如果她突然頭痛、嘔吐，可能是腦出血，必須立刻叫醫(yī)生”。焦慮——“安撫比用藥更重要”情感支持：我握著李女士的手說：“您現在的恐懼特別正常，但我們科搶救過20多例肺栓塞患者，像您這樣及時治療的，恢復都很好?！彼拗f：“我怕孩子沒人管…”我遞給她紙巾：“您先把自己照顧好，孩子們知道媽媽在努力，會更安心讀書的。”信息透明：每30分鐘告知治療進展（“現在氧飽和度達標了”“血壓穩(wěn)定了”），用通俗語言解釋檢查結果（“CT顯示血栓溶解了一部分”），減少未知帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肺栓塞的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應。李女士治療期間，我們重點盯防了3類并發(fā)癥：再栓塞——“警惕‘二次攻擊’”溶栓后24小時是再栓塞高發(fā)期（血栓碎片脫落或新血栓形成）。我們每2小時評估：是否出現新的胸痛、SpO?驟降（如從92%降至85%）、心率＞130次/分。李女士溶栓后第18小時，突然主訴“左胸新出現刺痛”，SpO?降至88%，立即復查床旁超聲（未發(fā)現新血栓），考慮為小血栓碎片栓塞，予增加肝素劑量后緩解。出血——“從針尖到顱內”最危險的是顱內出血（發(fā)生率約1%），但更常見的是穿刺點、消化道出血。李女士溶栓后第12小時，大便隱血試驗（+），考慮為胃黏膜應激性出血，予泮托拉唑40mg靜推，同時將抗凝藥物調整為皮下注射低分子肝素（減少靜脈穿刺），3天后隱血轉陰。肺梗死——“壞死的肺組織”若血栓阻塞時間過長，可能導致肺組織壞死（李女士CTPA顯示右肺下葉局部實變）。我們重點觀察是否出現發(fā)熱（＞38.5℃）、咳血（血量＞100mL/24h），指導患者“深呼吸時用手按壓胸痛部位，減少震動”，并予氨溴索化痰（防止痰液阻塞小氣道）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床邊疊衣服，氣色好了很多。她拉著我的手問：“護士，我回家后該注意啥？會不會再得這??？”健康教育不是“發(fā)手冊”，是幫患者把“醫(yī)院的安全網”延續(xù)到生活里。急性期（住院期）教育絕對制動：溶栓后24小時內嚴格臥床，避免按摩/擠壓下肢（李女士左下肢用彈力襪加壓，抬高20促進回流）。用藥指導：“華法林要每天固定時間吃（比如晚8點），記得定期查INR（目標2-3），如果漏服＜12小時盡快補，超過12小時就別補了，第二天正常吃?！眻缶盘枺骸叭绻霈F牙齦出血不止、黑便、頭痛，立刻停藥并來醫(yī)院。”2.恢復期（出院后3個月）教育生活方式：“每坐1小時要起來活動5分鐘（勾腳、抬腿），穿寬松褲子，別長時間蹺二郎腿。”李女士喜歡打麻將，我特意提醒：“牌局別超過2小時，中間一定得走動?！憋嬍痴{整：“菠菜、西蘭花這些高維生素K的食物，每天吃的量要固定（比如每天一小碗），別突然吃很多或一點不吃，會影響華法林效果?！奔毙云冢ㄗ≡浩冢┙逃S訪計劃：“出院后第1、2、4周查INR，3個月復查下肢超聲和CTPA，有任何不舒服（哪怕是‘輕微’氣短）都要及時聯系醫(yī)生。”心理支持延伸給李女士丈夫留了科室電話：“她現在可能總擔心復發(fā)，您多鼓勵她，比如陪她散步（從5分鐘開始，慢慢增加），讓她感覺自己在恢復。”08總結總結送走李女士那天，她給監(jiān)護室送了一面錦旗，寫著“生死時刻，護士有光”。這八個字，讓我想起無數個搶救的夜晚——我們不是“執(zhí)行者”，是“觀察者”“判斷者”“守護者”。肺栓塞的