2025醫(yī)學(xué)急危重癥心肺復(fù)蘇護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診搶救室的落地窗前，看著清晨的第一縷陽(yáng)光灑在監(jiān)護(hù)儀的屏幕上，我摸著白大褂口袋里皺巴巴的學(xué)習(xí)筆記——那是上個(gè)月參加全國(guó)急危重癥護(hù)理年會(huì)時(shí)記下的重點(diǎn)。筆記首頁(yè)寫著：“心肺復(fù)蘇（CPR）成功率每提升1%，背后是無(wú)數(shù)個(gè)家庭的完整?！边@句話像根細(xì)針，扎進(jìn)了我從業(yè)十年的護(hù)理生涯里。2025年的今天，隨著老齡化加劇和心血管疾病發(fā)病率攀升，心臟驟停（SCA）已成為全球公共衛(wèi)生的“隱形殺手”。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2024》數(shù)據(jù)，我國(guó)每年發(fā)生SCA約54.4萬(wàn)例，其中院外SCA存活率不足1%。而在這“黃金4分鐘”里，護(hù)理人員的反應(yīng)速度、操作精準(zhǔn)度、團(tuán)隊(duì)配合度，往往是決定患者生死的最后一道防線。前言作為急診科的資深護(hù)士，我無(wú)數(shù)次在搶救室里重復(fù)著同樣的場(chǎng)景：心電監(jiān)護(hù)突然發(fā)出刺耳的警報(bào)，患者意識(shí)瞬間消失，家屬的哭喊聲被“準(zhǔn)備CPR！”的指令切斷。那時(shí)我總在想：我們不僅要做“生命的按壓者”，更要成為“細(xì)節(jié)的掌控者”——從判斷意識(shí)的輕拍雙肩，到按壓時(shí)雙臂垂直的角度；從球囊面罩的密封程度，到除顫儀電極片的正確放置……每一個(gè)動(dòng)作都可能改寫結(jié)局。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的搶救案例，帶大家走進(jìn)心肺復(fù)蘇護(hù)理的“全鏈條”，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，一起感受急危重癥護(hù)理的溫度與力度。02病例介紹病例介紹那是今年3月的一個(gè)夜班，凌晨2:17，120的警笛聲刺破了春夜的寧?kù)o。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我一眼就看到患者——58歲的張先生，面色發(fā)紺，胸廓幾乎沒有起伏，右手還攥著半片未咽下的硝酸甘油?！凹覍僬f(shuō)患者有冠心病史5年，今晚11點(diǎn)起胸痛加重，自行含服硝酸甘油無(wú)效，2:05突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，現(xiàn)場(chǎng)目擊者立即撥打120并開始胸外按壓，持續(xù)約3分鐘。”急診醫(yī)生邊聽診邊快速匯報(bào)。我迅速接上監(jiān)護(hù)儀：心電圖顯示室顫，血壓測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失。“腎上腺素1mg靜推！準(zhǔn)備除顫！”主任的聲音冷靜有力。我和同事分工明確：一人繼續(xù)胸外按壓（頻率110次/分，深度5.5cm），一人開放氣道（頭后仰30，托下頜法），另一人連接球囊面罩（氧流量15L/min，潮氣量600ml）。病例介紹3分鐘后，第一次除顫（200J雙相波）完成，心電圖轉(zhuǎn)為室性逸搏，可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，但患者仍無(wú)自主呼吸?！皻夤懿骞?！”喉鏡進(jìn)入口腔的瞬間，我注意到患者口腔內(nèi)有少量胃內(nèi)容物，立即用吸痰管清理，避免誤吸。插管成功后，連接呼吸機(jī)（模式SIMV，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/分）。此時(shí)，患者的指尖血氧飽和度從65%逐漸升至92%，血壓在血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）支持下維持在85/50mmHg。但他的四肢依然濕冷，尿量每小時(shí)僅15ml——這些細(xì)節(jié)，讓我意識(shí)到搶救遠(yuǎn)未結(jié)束。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從張先生被推進(jìn)搶救室的第一秒起，護(hù)理評(píng)估就貫穿了整個(gè)搶救過(guò)程。我們常說(shuō)“評(píng)估是干預(yù)的眼睛”，只有精準(zhǔn)捕捉每一個(gè)細(xì)微變化，才能為后續(xù)護(hù)理提供方向。初始評(píng)估（0-5分鐘）意識(shí)狀態(tài)：采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表），張先生對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均為1分，總分3分（深昏迷）。呼吸功能：自主呼吸消失，胸廓無(wú)起伏，聽診雙肺呼吸音消失（插管前）；插管后呼吸機(jī)參數(shù)顯示呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）28mmHg（偏低，提示心輸出量不足）。循環(huán)功能：頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失（初始），除顫后可觸及弱搏動(dòng)；血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），中心靜脈壓（CVP）6cmH?O（偏低，提示容量不足）；皮膚濕冷、花斑（肢端溫度＜32℃），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞5秒（正?！?秒）。瞳孔：雙側(cè)散大5mm，對(duì)光反射消失（提示腦缺氧嚴(yán)重）。持續(xù)評(píng)估（5-30分鐘）隨著搶救推進(jìn)，我們重點(diǎn)關(guān)注“ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后綜合征”的表現(xiàn)：1神經(jīng)功能：張先生仍無(wú)自主睜眼，疼痛刺激下四肢無(wú)回縮（GCS評(píng)分未提升），需警惕缺氧性腦病。2循環(huán)穩(wěn)定性：尿量每小時(shí)15ml（低于0.5ml/kg/h，提示腎灌注不足），乳酸值6.2mmol/L（正常＜2mmol/L，提示組織缺氧）。3呼吸支持：呼吸機(jī)顯示氣道峰壓28cmH?O（正常＜30cmH?O），雙肺聽診可聞及散在濕啰音（需警惕肺損傷）。4病因評(píng)估結(jié)合病史（冠心病、胸痛未緩解）、心電圖（前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），高度懷疑“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”誘發(fā)室顫。后續(xù)心肌酶譜（肌鈣蛋白I12.5ng/ml）和冠脈造影（左前降支完全閉塞）證實(shí)了這一判斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都像一根線頭，牽連著后續(xù)的護(hù)理措施。有效循環(huán)血量不足與心臟驟停后心輸出量減少、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)依據(jù)：CVP6cmH?O（正常8-12cmH?O），尿量＜0.5ml/kg/h，乳酸升高。氣體交換受損與肺血流灌注不足、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷有關(guān)依據(jù)：PETCO?28mmHg（正常35-45mmHg），雙肺濕啰音，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）220（正常＞300）。有腦功能障礙的危險(xiǎn)與心臟驟停導(dǎo)致腦缺血缺氧有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：GCS評(píng)分3分，瞳孔散大固定，神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）18ng/ml（正常＜12.5ng/ml）。01恐懼/焦慮（家屬）與患者病情危重、搶救環(huán)境陌生有關(guān)02依據(jù)：患者妻子全程緊抓搶救室門把手，反復(fù)詢問“能救過(guò)來(lái)嗎？”，聲音顫抖，面色蒼白。03潛在并發(fā)癥：肋骨骨折、急性腎損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）04依據(jù)：胸外按壓可能導(dǎo)致肋骨骨折（尤其老年患者）；腎灌注不足可能進(jìn)展為急性腎損傷；氣管插管增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定就像“搭梯子”，每一步都要具體、可衡量，讓團(tuán)隊(duì)明確“往哪走”“怎么走”。有效循環(huán)血量不足目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)CVP升至8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸≤2mmol/L。措施：容量管理：遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（乳酸林格氏液），30分鐘內(nèi)輸入500ml，監(jiān)測(cè)CVP變化（每15分鐘記錄1次）；血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈輸注，使用輸液泵控制速度（0.1-0.5μg/kg/min），避免外滲（每小時(shí)檢查穿刺點(diǎn)）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、尿量、乳酸，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度（如乳酸下降緩慢，考慮加用碳酸氫鈉糾正酸中毒）。氣體交換受損目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)＞300，PETCO?35-45mmHg，雙肺濕啰音減少。措施：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：降低潮氣量至5ml/kg（減少肺損傷），增加呼氣末正壓（PEEP）至8cmH?O（改善氧合）；氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰（吸痰前給予純氧2分鐘，負(fù)壓-100--150mmHg），嚴(yán)格無(wú)菌操作（吸痰管一用一換）；肺部超聲監(jiān)測(cè)：聯(lián)合醫(yī)生每4小時(shí)床旁超聲評(píng)估肺實(shí)變情況（重點(diǎn)觀察B線數(shù)量）。有腦功能障礙的危險(xiǎn)目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分≥8分，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)，NSE≤12.5ng/ml。措施：亞低溫治療：遵醫(yī)囑給予冰帽（頭部溫度32-34℃），使用降溫毯控制核心體溫（33-35℃），每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫（避免低于32℃導(dǎo)致室顫復(fù)發(fā)）；神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分、瞳孔變化（大小、對(duì)光反射），觀察有無(wú)抽搐（必要時(shí)使用苯二氮?類藥物）；血糖管理：維持血糖6-8mmol/L（過(guò)高加重腦損傷，過(guò)低誘發(fā)低血糖昏迷），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖。恐懼/焦慮（家屬）目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，能配合簽署知情同意書。措施：共情溝通：拉著患者妻子的手說(shuō)：“阿姨，我們理解您現(xiàn)在特別著急，張先生的情況我們正在全力搶救，您先坐下來(lái)喝口水，有任何變化我們第一時(shí)間告訴您。”（遞溫水，輕拍背部）；信息透明：每15分鐘向家屬匯報(bào)搶救進(jìn)展（如“剛完成除顫，現(xiàn)在有心跳了，但還需要觀察”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯；環(huán)境支持：安排家屬在搶救室旁的等候區(qū)，提供毛毯、紙巾，允許1名家屬（兒子）穿隔離衣在門口觀察（非接觸式）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肺復(fù)蘇就像“拆彈”，成功恢復(fù)自主循環(huán)只是第一步，后續(xù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理往往決定了患者的最終預(yù)后。肋骨骨折張先生是58歲男性，胸壁彈性下降，胸外按壓后需警惕肋骨骨折（發(fā)生率約25%-35%）。觀察：聽診時(shí)注意有無(wú)骨擦音，觸診胸骨/肋骨緣有無(wú)壓痛，翻身時(shí)觀察患者是否皺眉（疼痛表情）；護(hù)理：疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（如酮咯酸），避免使用阿片類藥物（抑制呼吸）；指導(dǎo)家屬翻身時(shí)托住患者背部（減少胸壁震動(dòng)）。急性腎損傷（AKI）由于腎灌注不足，張先生的尿量持續(xù)偏低（＜0.5ml/kg/h），需預(yù)防AKI。觀察：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（每6小時(shí)1次），觀察尿液顏色（有無(wú)血尿）；護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（保證腎血流），必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣管插管超過(guò)48小時(shí)，VAP風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（發(fā)生率20%-30%）。觀察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃需警惕），觀察痰液性狀（黃膿痰、量增多），復(fù)查胸片（有無(wú)新發(fā)病灶）；護(hù)理：抬高床頭30（減少胃內(nèi)容物反流），口腔護(hù)理每2小時(shí)1次（氯己定溶液），定期更換呼吸機(jī)管路（避免頻繁更換增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。07健康教育健康教育搶救成功不是終點(diǎn)，幫助患者和家屬“重啟生活”才是護(hù)理的延伸。張先生轉(zhuǎn)入ICU第7天，意識(shí)逐漸恢復(fù)（GCS評(píng)分10分），我們開始分階段進(jìn)行健康教育。急性期（住院期間）患者（意識(shí)清醒但虛弱）：“張叔，您現(xiàn)在還不能自己用力咳嗽，我們給您拍背的時(shí)候您盡量配合深呼吸，這樣痰容易排出來(lái)?！保ㄊ痉犊s唇呼吸）；家屬：“阿姨，給叔叔喂飯要少量多次，每次不超過(guò)200ml，喂完后保持半臥位30分鐘，避免嗆咳?！保ㄑ菔颈秋暪茏⑷敕椒ǎ；謴?fù)期（出院前）用藥指導(dǎo)：“這是阿司匹林，每天早上空腹吃1片；他汀類藥物要晚上吃，記得定期復(fù)查肝功能?！保ㄓ帽愫灅?biāo)注每種藥的顏色、劑量、時(shí)間）；01康復(fù)訓(xùn)練：“術(shù)后2周可以從床邊坐起開始，每天3次，每次5分鐘；4周后可以在病房?jī)?nèi)慢走，注意心率不要超過(guò)（220-年齡）×60%=102次/分?！保ńo家屬一張運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)照表）；01急救復(fù)發(fā)：“如果再次出現(xiàn)胸痛超過(guò)15分鐘，含服硝酸甘油沒緩解，一定要立即撥打120，不要自己走路去醫(yī)院！”（模擬撥打120的話術(shù)：“我在XX路XX號(hào)，患者58歲，胸痛劇烈，需要救護(hù)車！”）。01社區(qū)普及（延伸教育）我們聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“黃金4分鐘”培訓(xùn)，教居民識(shí)別心臟驟停（拍肩呼喊無(wú)反應(yīng)、無(wú)正常呼吸）、正確胸外按壓（掌根重疊、肩肘腕直線）、使用AED（開機(jī)后按語(yǔ)音提示操作）。上個(gè)月的培訓(xùn)中，一位退休教師握著我的手說(shuō)：“小周，我學(xué)完回家就把步驟寫在冰箱上了，萬(wàn)一老伴兒出事，我也能幫上忙?！蹦且豢?，我突然明白：護(hù)理的意義不僅在病房里，更在千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)家庭的“生命防線”上。08總結(jié)總結(jié)從張先生的搶救到康復(fù)，我在護(hù)理記錄的最后一頁(yè)寫下：“心肺復(fù)蘇不是一個(gè)人的‘戰(zhàn)斗’，而是團(tuán)隊(duì)的‘接力’；不是機(jī)械的‘按壓次數(shù)’，而是對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的‘精準(zhǔn)守護(hù)’?！?025年的急危重癥護(hù)理，正在從“經(jīng)驗(yàn)型”向“精準(zhǔn)型”轉(zhuǎn)型——我們既要掌握最新的CPR指南（如2025版