2025醫(yī)學(xué)急危重癥輕鏈病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，輕鏈?。↙ightChainDisease,LCD）作為漿細胞病的特殊類型，其急危重癥表現(xiàn)仍讓我們這些一線護理人員記憶猶新。記得去年科室收治的一位56歲患者，入院時全身高度水腫、意識模糊，血肌酐飆升至890μmol/L——那是我第一次如此直觀地感受到輕鏈蛋白對多器官的“侵蝕”。隨著精準醫(yī)學(xué)發(fā)展，盡管分子診斷技術(shù)已能快速識別κ或λ輕鏈異常，但臨床數(shù)據(jù)顯示，約30%的LCD患者初診時已合并急性腎損傷（AKI）、高鈣危象或嚴重感染，這些急危重癥表現(xiàn)不僅縮短了患者的救治窗口，更對護理團隊的快速評估、動態(tài)干預(yù)能力提出了極高要求。前言作為連接患者、醫(yī)生與治療的“最后一公里”，我們護理人員在LCD急危重癥管理中扮演著“監(jiān)測哨兵”“干預(yù)執(zhí)行者”和“康復(fù)引導(dǎo)者”的多重角色。從觀察尿量變化預(yù)警腎損傷，到識別骨痛加重提示病理性骨折，從心理疏導(dǎo)緩解患者瀕死恐懼，到指導(dǎo)飲食減少高磷攝入——每一個細節(jié)都可能改寫患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合近年臨床實踐與最新指南（2024版《中國漿細胞病護理專家共識》），以真實病例為線索，系統(tǒng)梳理急危重癥LCD的護理要點，希望能為同行提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位典型的急危重癥LCD患者，暫且稱他為李叔。56歲男性，主因“全身水腫2周，少尿3天，意識模糊12小時”急診入院。家屬回憶，李叔近3個月來反復(fù)腰痛，自認為“腰椎間盤突出”，未系統(tǒng)檢查；2周前雙下肢開始水腫，3天前尿量驟減至300ml/日，伴惡心嘔吐，昨晚出現(xiàn)胡言亂語。入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/100mmHg；嗜睡狀態(tài)，壓眶有反應(yīng)；顏面部及全身高度凹陷性水腫，雙肺底可聞及濕啰音；腎區(qū)叩擊痛（+），雙下肢水腫（+++）。急診檢驗：血肌酐892μmol/L（正常值53-106），尿素氮28.7mmol/L（2.9-8.2），血鉀6.2mmol/L（3.5-5.3）；血清游離輕鏈（sFLC）κ型325mg/L（正常3.3-19.4），λ型0.8mg/L（5.7-26.3），病例介紹κ/λ比值406（正常0.26-1.65）；免疫固定電泳可見κ輕鏈單克隆條帶；骨髓穿刺示漿細胞占比18%（正常<5%），且胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性包涵體（輕鏈沉積特征）。影像學(xué)提示雙腎體積增大（左12.5cm×6.2cm，右12.8cm×6.5cm），超聲骨密度T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）。結(jié)合病史、檢驗及病理，李叔被確診為“輕鏈?。é市停?、急性腎損傷（KDIGO3期）、高鉀血癥、腎性高血壓、重度骨質(zhì)疏松”，轉(zhuǎn)入ICU行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合硼替佐米靶向治療。這個病例集中體現(xiàn)了急危重癥LCD的特點：起病隱匿但進展迅猛，多系統(tǒng)受累（腎、骨骼、血液），且并發(fā)癥相互疊加（腎損傷加重高鉀，高鉀誘發(fā)心律失常風(fēng)險）。它像一面鏡子，照見了我們在護理此類患者時需要關(guān)注的多重維度。03護理評估護理評估面對李叔這樣的急危重癥患者，我們的評估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征與危急指標(biāo)（如血鉀、意識）的快速篩查，又要在2小時內(nèi)系統(tǒng)收集病史、完善各器官功能評估。健康史與致病因素通過家屬補充詢問，李叔既往體健，無高血壓、糖尿病史，但長期從事石雕工作（粉塵暴露可能影響免疫），近半年體重下降8kg（提示消耗狀態(tài)）。這些信息幫助我們理解：輕鏈病的起病可能與慢性抗原刺激相關(guān)，而體重下降是漿細胞克隆增殖的早期信號。身體狀況評估1生命體征與循環(huán)系統(tǒng)：入院時BP165/100mmHg（腎性高血壓），P112次/分（高鉀及容量負荷過重導(dǎo)致），雙肺底濕啰音（肺水腫），提示容量過負荷已累及心肺。2泌尿系統(tǒng)：尿量300ml/日（少尿），尿蛋白（+++），尿本周蛋白陽性（輕鏈經(jīng)腎小球濾過后在腎小管沉積），腎區(qū)叩痛（腎小管損傷或間質(zhì)水腫）。3骨骼肌肉系統(tǒng)：主訴腰痛（入院后轉(zhuǎn)為持續(xù)性），翻身時疼痛加重（警惕病理性骨折），雙下肢肌力4級（高鉀導(dǎo)致肌肉無力）。4神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡（尿毒癥毒素蓄積或高鈣血癥？后續(xù)血鈣檢測2.8mmol/L，輕度升高，主要因毒素蓄積），計算力減退（問“100-7=？”需30秒回答）。實驗室與輔助檢查重點關(guān)注：①腎功能（Cr、BUN）反映損傷程度；②sFLC比值（κ/λ>100提示單克隆輕鏈大量分泌）；③電解質(zhì)（尤其是血鉀、血鈣）；④炎癥指標(biāo)（CRP、PCT，李叔CRP89mg/L，提示潛在感染風(fēng)險）；⑤骨代謝（ALP升高至187U/L，提示骨破壞活躍）。心理社會狀況李叔妻子全程緊握他的手，反復(fù)說“他平時連感冒都少，怎么突然這么重？”；李叔清醒時眼神焦慮，曾小聲問：“我是不是快不行了？”——這提示患者及家屬存在嚴重的疾病認知偏差與焦慮情緒，需重點干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：心搏驟停（與高鉀血癥相關(guān)）——血鉀6.2mmol/L，ECG示T波高尖（入院時心電圖），隨時可能誘發(fā)室顫。體液過多：與腎小球濾過率下降、腎小管重吸收障礙及CRRT前容量負荷過重有關(guān)——全身高度水腫，雙肺濕啰音，CVP14cmH?O（正常2-8）。急性疼痛：與輕鏈沉積致腎小管損傷、骨破壞有關(guān)——患者主訴腰痛VAS評分7分（0-10分）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與惡心嘔吐、蛋白質(zhì)代謝紊亂、CRRT丟失有關(guān)——前3日每日進食不足200kcal，ALB28g/L（正常35-50）。焦慮：與疾病突然加重、預(yù)后不確定有關(guān)——患者反復(fù)詢問“能治好嗎？”，家屬睡眠差、食欲減退。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標(biāo)，并在CRRT、靶向治療等醫(yī)療措施的基礎(chǔ)上，實施個性化護理干預(yù)。首要目標(biāo)：糾正高鉀血癥，預(yù)防心搏驟停目標(biāo)：2小時內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時內(nèi)穩(wěn)定在3.5-5.0mmol/L。措施：立即建立中心靜脈通路（避免外周靜脈因水腫影響給藥），遵醫(yī)囑推注10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗鉀對心肌的毒性），同步輸注50%葡萄糖+胰島素（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。每30分鐘復(fù)查血氣分析（重點監(jiān)測血鉀），同時持續(xù)心電監(jiān)護，觀察T波變化（如T波降低、ST段恢復(fù)提示血鉀下降）。暫停含鉀食物（如香蕉、橘子）及保鉀利尿劑，李叔入院時家屬帶來的“補鉀湯”被及時制止。首要目標(biāo)：糾正高鉀血癥，預(yù)防心搏驟停配合CRRT治療（設(shè)置置換液鉀濃度2.0mmol/L），每小時記錄超濾量（目標(biāo)每小時超濾300ml，避免容量驟降）。關(guān)鍵目標(biāo)：控制體液平衡，減輕器官負擔(dān)目標(biāo)：72小時內(nèi)水腫減輕（雙下肢水腫由+++轉(zhuǎn)為+），尿量逐步恢復(fù)（CRRT后過渡至每日尿量>800ml），CVP維持在6-10cmH?O。措施：嚴格記錄24小時出入量（精確到ml），包括顯性失水（尿、糞、引流液）和隱性失水（呼吸、皮膚蒸發(fā)約800-1000ml/日）。限制液體入量（前一日尿量+500ml），李叔入院第1日尿量300ml，故當(dāng)日入量控制在800ml（包括輸液、飲水）。抬高雙下肢30（促進靜脈回流），使用氣壓治療泵（每日2次，每次30分鐘）預(yù)防深靜脈血栓，同時觀察皮膚有無壓紅（水腫皮膚易破損）。監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量），李叔入院時體重78kg，3日后降至75kg（提示容量減少3kg）。核心目標(biāo)：緩解疼痛，提升舒適度目標(biāo)：24小時內(nèi)腰痛VAS評分降至4分以下，72小時內(nèi)穩(wěn)定在3分以內(nèi)。措施：評估疼痛性質(zhì)（李叔為持續(xù)性鈍痛，活動后加重，符合輕鏈沉積致腎小管損傷及骨破壞特點），排除骨折（腰椎CT未見明顯骨折線）。體位護理：協(xié)助取側(cè)臥位，腰部墊軟枕（減少肌肉牽拉），翻身時保持軸線翻身（避免腰部扭曲）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（塞來昔布）聯(lián)合阿片類藥物（羥考酮），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化（李叔用藥1小時后VAS降至5分）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（李叔偏好民歌），指導(dǎo)家屬按摩肩頸部（轉(zhuǎn)移注意力）?；A(chǔ)目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀況，支持機體修復(fù)目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量≥1500kcal，ALB升至32g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+足夠熱量”原則（蛋白質(zhì)0.6g/kgd，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、魚肉），李叔體重75kg，每日蛋白攝入45g（約2個雞蛋+100g魚肉）。經(jīng)口喂養(yǎng)優(yōu)先：李叔惡心時，改少量多餐（每日6餐），選擇清淡流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免油膩。CRRT期間補充：每次CRRT后追加5%葡萄糖+氨基酸（500ml），預(yù)防蛋白質(zhì)丟失。監(jiān)測指標(biāo)：每日查前白蛋白（PA）（李叔PA從120mg/L升至180mg/L，提示營養(yǎng)改善）。長期目標(biāo)：緩解焦慮，增強治療信心目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識，焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋“輕鏈病是異常蛋白堆積引起”，比喻為“水管被泥沙堵住”（CRRT是“臨時疏通”，靶向藥是“減少泥沙產(chǎn)生”）。情感支持：每日安排15分鐘家屬溝通會，展示李叔的指標(biāo)變化（如血鉀降至4.8mmol/L），強調(diào)“每一步都在好轉(zhuǎn)”。同伴教育：邀請一位已康復(fù)的LCD患者視頻連線（李叔聽到“我當(dāng)時比你還重，現(xiàn)在能爬山了”，眼眶泛紅）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥LCD的并發(fā)癥如“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下4類：急性腎損傷（AKI）進展觀察要點：尿量突然減少（<0.5ml/kgh）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7日內(nèi)升高≥1.5倍（KDIGO標(biāo)準）。李叔入院第2日尿量降至200ml（CRRT前），血肌酐升至920μmol/L，提示AKI加重。護理：①嚴格控制容量（入量=前一日尿量+500ml）；②CRRT時監(jiān)測濾器凝血（每小時觀察濾器顏色，李叔因高凝狀態(tài)，第1次CRRT后濾器出現(xiàn)少量凝血，調(diào)整抗凝劑量后改善）；③避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。高鈣血癥010203輕鏈病患者因破骨細胞激活，約20%合并高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L），嚴重時可致意識障礙、心律失常。觀察要點：多飲多尿（血鈣升高刺激口渴中樞）、便秘（神經(jīng)肌肉興奮性降低）、ECG示QT間期縮短。李叔入院第4日血鈣升至3.2mmol/L，出現(xiàn)煩躁、腹脹。護理：①水化治療（生理鹽水100ml/h靜脈輸注，促進鈣排泄）；②遵醫(yī)囑使用雙膦酸鹽（唑來膦酸）抑制骨破壞；③限制高鈣飲食（如牛奶、蝦）。感染免疫功能低下（異常漿細胞抑制正常免疫球蛋白生成）+侵入性操作（CRRT導(dǎo)管）使感染風(fēng)險高達40%。觀察要點：體溫>38.5℃持續(xù)2小時，PCT>2ng/ml，導(dǎo)管出口處紅腫滲液。李叔入院第5日T39.2℃，PCT3.5ng/ml，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌。護理：①嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；②CRRT導(dǎo)管每日換藥（無菌敷料覆蓋，觀察有無滲血）；③高熱時物理降溫（冰袋置于大血管處，避免酒精擦浴損傷水腫皮膚）；④遵醫(yī)囑使用抗生素（美羅培南），觀察療效（48小時后體溫降至37.8℃）。病理性骨折骨質(zhì)疏松（輕鏈抑制成骨細胞）+外力（如翻身、咳嗽）易致骨折，最常見于腰椎、肋骨。觀察要點：突發(fā)劇烈骨痛（VAS評分>8分）、活動受限（如不能自行翻身）、局部畸形。李叔入院第7日翻身時突然尖叫，腰痛加?。╒AS9分），腰椎X線提示L2壓縮性骨折。護理：①絕對臥床（睡硬板床），軸線翻身（2人協(xié)作，保持頭、頸、軀干一條直線）；②使用腰圍固定（選擇可調(diào)節(jié)款，避免過緊影響呼吸）；③疼痛管理（升級為芬太尼透皮貼）；④指導(dǎo)家屬避免拖拽患者肢體。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，且需根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整內(nèi)容。李叔從ICU轉(zhuǎn)回普通病房后，我們分3個階段開展教育：急性期（住院1-7天）：以“保命”為核心疾病知識：用圖示解釋“異常輕鏈如何損傷腎臟、骨骼”（畫一個腎臟，標(biāo)注“輕鏈堆積→腎小管堵塞”）。配合治療：強調(diào)CRRT的重要性（“機器代替腎臟工作，每天做8小時才能排出毒素”），指導(dǎo)如何保護導(dǎo)管（“穿刺側(cè)手臂不能彎曲，睡覺不要壓到”）。自我監(jiān)測：教會李叔看尿量（“每天早上把尿壺拿給護士稱重”）、測體重（“穿同樣的衣服，空腹測量”）。321穩(wěn)定期（住院8-14天）：以“康復(fù)”為重點用藥指導(dǎo)：詳細說明靶向藥（硼替佐米）的副作用（周圍神經(jīng)病變：手腳麻木需報告）、護腎藥（金水寶）的服用時間（餐后30分鐘）。01活動指導(dǎo)：從床上被動運動（家屬協(xié)助抬腿）過渡到床邊坐立（每次5分鐘，每日3次），避免突然用力（如提重物、用力排便）。03飲食管理：發(fā)放“輕鏈病飲食手冊”（標(biāo)注高磷食物如動物