顱內(nèi)壓增高患者嘔吐的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，65歲，因“突發(fā)頭痛伴頻繁嘔吐6小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可（130-140/80-90mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當(dāng)日8:00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額顳部為主，程度劇烈，VAS評(píng)分8分，隨后出現(xiàn)嘔吐，初始為胃內(nèi)容物，呈噴射性，共嘔吐5次，量約800ml，無(wú)咖啡樣物及膽汁樣物。家屬遂將其送至我院急診，急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，側(cè)腦室受壓。急診給予“20%甘露醇125ml快速靜滴”降顱壓治療后，為進(jìn)一步診治收入神經(jīng)外科病房。入院時(shí)患者神志嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。雙側(cè)肢體肌力：左側(cè)上肢3級(jí)，下肢4級(jí)；右側(cè)上肢5級(jí)，下肢5級(jí)。腦膜刺激征陰性。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；偶飲酒，少量。婚育史：已婚，配偶及子女健康。家族史：無(wú)遺傳病及傳染病史。（四）身體評(píng)估1.一般情況：神志嗜睡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱，被動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，額顳部壓痛明顯。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道、鼻腔無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛?？谇火つね暾?，無(wú)潰瘍，伸舌居中。3.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：神志嗜睡，GCS評(píng)分13分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)6分）。雙側(cè)肢體肌力：左側(cè)上肢3級(jí)，下肢4級(jí)；右側(cè)上肢5級(jí)，下肢5級(jí)。雙側(cè)肌張力正常，腱反射對(duì)稱存在（++），病理征未引出。腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）均陰性。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025-05-10急診）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀高密度影，邊界清，范圍約3.5-×2.8-×2.5-，出血量約30ml；中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.5-，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，腦溝、腦回模糊。2.血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例18.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.血生化（2025-05-10急診）：葡萄糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。4.凝血功能（2025-05-10急診）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?025-05-10入院時(shí)）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-0.5mmol/L，HCO??23.5mmol/L。（六）護(hù)理評(píng)估1.嘔吐評(píng)估：患者入院前6小時(shí)內(nèi)嘔吐5次，呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約800ml，無(wú)異味。嘔吐與頭痛程度相關(guān)，頭痛加劇時(shí)嘔吐頻繁。嘔吐后頭痛癥狀稍緩解，但仍持續(xù)存在?；颊邍I吐時(shí)伴有輕微煩躁，無(wú)嗆咳、窒息表現(xiàn)。2.意識(shí)與顱內(nèi)壓評(píng)估：神志嗜睡，GCS評(píng)分13分，存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（頭痛、噴射性嘔吐）。生命體征中血壓略高（150/95mmHg），脈搏、呼吸尚平穩(wěn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，提示目前顱內(nèi)壓增高尚未造成嚴(yán)重腦疝。3.營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)評(píng)估：患者發(fā)病后未進(jìn)食，嘔吐量較大，存在體液丟失風(fēng)險(xiǎn)。目前血生化檢查示鉀、鈉、氯等電解質(zhì)在正常范圍，但需警惕后續(xù)因嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)狀況中等，但急性期進(jìn)食障礙可能影響營(yíng)養(yǎng)攝入。4.安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者神志嗜睡，肢體肌力左側(cè)稍弱，存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)；嘔吐時(shí)若體位不當(dāng)，有窒息、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。5.心理與社會(huì)評(píng)估：患者家屬因患者病情突發(fā)且較重，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，對(duì)疾病預(yù)后及護(hù)理知識(shí)了解較少?；颊弑救艘蝾^痛、嘔吐不適，情緒煩躁，配合治療護(hù)理的積極性一般。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)：與噴射性嘔吐、神志嗜睡導(dǎo)致嘔吐物誤吸有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、進(jìn)食障礙有關(guān)。4.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。5.有跌倒/墜床的危險(xiǎn)：與神志嗜睡、肢體肌力減弱有關(guān)。6.焦慮（家屬）：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、缺乏護(hù)理知識(shí)有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病知識(shí)及嘔吐護(hù)理要點(diǎn)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分穩(wěn)定或提高，無(wú)顱內(nèi)壓增高進(jìn)一步加重表現(xiàn)。2.患者嘔吐次數(shù)減少或停止，嘔吐時(shí)無(wú)窒息、誤吸發(fā)生，呼吸道保持通暢。3.患者水電解質(zhì)維持在正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降。4.患者頭痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。5.患者住院期間無(wú)跌倒、墜床等安全意外發(fā)生。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理工作。7.患者及家屬掌握顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病知識(shí)及嘔吐護(hù)理要點(diǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識(shí)障礙的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每1小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分1次，并記錄于護(hù)理單。監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，發(fā)現(xiàn)血壓升高（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg）、脈搏變慢（＜60次/分）、呼吸深慢等庫(kù)欣反應(yīng)表現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，每小時(shí)1次，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。2.體位護(hù)理：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)防止嘔吐物誤吸。保持患者頭部穩(wěn)定，避免頭部過度扭轉(zhuǎn)或劇烈晃動(dòng)，以防顱內(nèi)壓波動(dòng)。3.降顱壓藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，每6小時(shí)1次。輸注時(shí)使用靜脈留置針，確保輸液通暢，滴注時(shí)間控制在15-30分鐘內(nèi)，以保證藥效。觀察藥物不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等，每周復(fù)查腎功能及電解質(zhì)2次。同時(shí)遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日2次，與甘露醇交替使用，增強(qiáng)降顱壓效果。4.保持安靜環(huán)境：將患者安置在單人病房，保持病房安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)或環(huán)境嘈雜。護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免頻繁打擾患者休息。（二）有窒息危險(xiǎn)的護(hù)理1.嘔吐時(shí)護(hù)理：患者嘔吐時(shí)，立即將其頭偏向一側(cè)，迅速用負(fù)壓吸引器清除口腔及鼻腔內(nèi)的嘔吐物，吸引壓力控制在0.02-0.04MPa，避免壓力過大損傷呼吸道黏膜。嘔吐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜有無(wú)損傷。記錄嘔吐的時(shí)間、次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)SPO?，維持SPO?在95%以上。若患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰無(wú)力，痰液黏稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。備好吸痰用物、氣管插管包、呼吸機(jī)等搶救物品，置于患者床旁，確保緊急情況下能及時(shí)使用。3.飲食護(hù)理：急性期（入院后前3天）因患者嘔吐頻繁，暫禁食，給予胃腸減壓，引出胃內(nèi)容物，減輕胃腸道壓力，減少嘔吐誘因。胃腸減壓期間，保持胃管通暢，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。每日更換胃管固定膠布，口腔護(hù)理每日4次，防止口腔感染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、白蛋白水平等。監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化，每1-2天復(fù)查血生化1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。2.營(yíng)養(yǎng)支持：入院后第4天，患者嘔吐次數(shù)減少（當(dāng)日嘔吐1次），遵醫(yī)囑拔除胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。初始給予米湯50ml，每2小時(shí)1次，觀察患者有無(wú)腹脹、嘔吐等不適。若無(wú)不適，逐漸增加進(jìn)食量及種類，過渡到流質(zhì)飲食（如牛奶、豆?jié){、藕粉等）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蛋羹等），最后到軟食。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，緩慢進(jìn)食，避免進(jìn)食過快或過飽。若患者進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證每日能量攝入在1500-1800kcal。3.水電解質(zhì)補(bǔ)充：根據(jù)血生化檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。若出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，或10%氯化鉀注射液加入生理鹽水500ml中靜脈滴注。補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，避免輸液過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，一般輸液速度控制在40-60滴/分。（四）疼痛（頭痛）的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估患者頭痛程度，使用VAS評(píng)分法，記錄評(píng)分結(jié)果。觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，如是否伴有嘔吐、視物模糊等。2.疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，避免使用嗎啡、哌替啶等阿片類止痛藥，因其可能抑制呼吸中樞，加重顱內(nèi)壓增高。同時(shí)配合非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力（如聽輕柔音樂）等。保持病房安靜，避免強(qiáng)光刺激，減少頭痛誘因。3.療效觀察：用藥后30分鐘評(píng)估頭痛緩解情況，記錄VAS評(píng)分變化。若頭痛無(wú)緩解或加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（五）有跌倒/墜床危險(xiǎn)的護(hù)理1.風(fēng)險(xiǎn)告知：向患者及家屬告知跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，簽署跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書。2.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、清潔，無(wú)障礙物。病床加床檔，將床調(diào)至最低位置，床旁放置呼叫器，并確?；颊吣軌蛴|及。患者常用物品（如水杯、毛巾等）放置在患者隨手可及的位置。3.活動(dòng)護(hù)理：協(xié)助患者在床上活動(dòng)，避免自行起床。若患者需要下床，必須有家屬或護(hù)理人員陪同，使用助行器輔助行走。每1小時(shí)巡視患者1次，觀察患者意識(shí)狀態(tài)及活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。（六）焦慮（家屬）的護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與家屬溝通，每日向家屬詳細(xì)告知患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬的疑問，給予家屬心理支持。傾聽家屬的感受，理解其焦慮情緒，給予安慰和鼓勵(lì)。2.健康指導(dǎo)：向家屬講解顱內(nèi)壓增高的疾病知識(shí)、預(yù)后情況及康復(fù)訓(xùn)練方法，讓家屬對(duì)疾病有更全面的了解，增強(qiáng)其信心。指導(dǎo)家屬如何配合護(hù)理工作，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身、拍背等。3.提供支持：為家屬提供舒適的陪伴環(huán)境，允許家屬合理安排陪伴時(shí)間。鼓勵(lì)家屬之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，互相支持。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放顱內(nèi)壓增高疾病知識(shí)手冊(cè)，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)。定期組織小型健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行講解，并解答患者及家屬的疑問。2.嘔吐護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：向患者及家屬講解嘔吐的原因、嘔吐時(shí)的正確體位（頭偏向一側(cè)）、嘔吐物的處理方法及注意事項(xiàng)。告知家屬若患者出現(xiàn)嘔吐頻繁、嘔吐物顏色異常（如咖啡樣、血性）等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。如告知患者服用硝苯地平緩釋片時(shí)應(yīng)整片吞服，不可嚼碎；使用甘露醇時(shí)可能出現(xiàn)口渴、尿量增多等情況，屬于正常反應(yīng)，不必過于擔(dān)心。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能訓(xùn)練（包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、語(yǔ)言訓(xùn)練等。告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者入院后經(jīng)過14天的精心治療與護(hù)理，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：意識(shí)狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評(píng)分由13分提高至15分；嘔吐癥狀完全消失，住院期間未發(fā)生窒息、誤吸；頭痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至2分以下；水電解質(zhì)維持在正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降；住院期間無(wú)跌倒、墜床等安全意外發(fā)生；家屬焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)配合治療護(hù)理工作；患者及家屬掌握了顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病知識(shí)及嘔吐護(hù)理要點(diǎn)。復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶吸收良好，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，側(cè)腦室受壓緩解?；颊哂?025年5月24日好轉(zhuǎn)出院。（二）存在問題1.嘔吐評(píng)估不夠細(xì)致：在患者入院初期，雖然記錄了嘔吐的次數(shù)、量、顏色等，但對(duì)嘔吐與顱內(nèi)壓變化的關(guān)聯(lián)性分析不夠深入，未能及時(shí)根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整嘔吐護(hù)理措施。2.營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時(shí)：患者入院后前3天禁食期間，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能量供給計(jì)算不夠精確，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微的負(fù)氮平衡。入院第4天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，初始進(jìn)食量及種類選擇不夠合理，患者出現(xiàn)短暫的腹脹不適。3.健康指導(dǎo)的針對(duì)性不強(qiáng)：在進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，采用統(tǒng)一的講解方式，未能根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者及家屬理解不透徹。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護(hù)理過程中，與營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師的溝通協(xié)作不夠及時(shí)，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，影響了營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)訓(xùn)練的效果