2025年呼吸內(nèi)科(副高)考試?？键c(diǎn)試題帶答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，68歲，吸煙史40年，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年。近1周因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。肺功能檢查：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值42%。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。該患者COPD的GOLD分級及呼吸衰竭類型為（）A.GOLD2級（中度）+Ⅰ型呼吸衰竭B.GOLD3級（重度）+Ⅱ型呼吸衰竭C.GOLD4級（極重度）+Ⅱ型呼吸衰竭D.GOLD3級（重度）+Ⅰ型呼吸衰竭答案：B解析：COPD的GOLD分級依據(jù)FEV?占預(yù)計(jì)值百分比：GOLD1級（≥80%）、GOLD2級（50%~79%）、GOLD3級（30%~49%）、GOLD4級（<30%）。本例FEV?占預(yù)計(jì)值42%，屬GOLD3級（重度）。血?dú)夥治鲲@示PaO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。2.關(guān)于支氣管哮喘生物靶向治療的應(yīng)用，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？（）A.奧馬珠單抗適用于IgE介導(dǎo)的中重度哮喘B.度普利尤單抗可阻斷IL-4/IL-13信號通路C.貝那利珠單抗通過靶向IL-5受體α抑制嗜酸性粒細(xì)胞D.所有生物制劑均需在高劑量ICS+LABA控制不佳時(shí)使用答案：D解析：部分生物制劑（如度普利尤單抗）可用于低劑量ICS+LABA控制不佳的2型炎癥哮喘，并非均需高劑量ICS。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，CURB-65評分為3分，其初始治療應(yīng)選擇（）A.門診口服莫西沙星B.住院治療，單用頭孢曲松C.住院治療，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類D.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素答案：C解析：CURB-65評分≥3分為重度CAP，需住院治療，推薦β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）。4.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者HRCT特征性表現(xiàn)為（）A.雙肺磨玻璃影伴小葉間隔增厚B.雙下肺網(wǎng)格影+蜂窩肺，以胸膜下、基底部為主C.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影伴樹芽征D.雙肺對稱性實(shí)變影，支氣管充氣征答案：B解析：IPF的HRCT典型表現(xiàn)為胸膜下、基底部為主的網(wǎng)格影，伴蜂窩肺，無或少量磨玻璃影。5.肺血栓栓塞癥（PTE）患者，血壓110/70mmHg，血肌鈣蛋白I0.3ng/ml（正常<0.04ng/ml），N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1500pg/ml（正常<300pg/ml）。其危險(xiǎn)分層及治療原則為（）A.低危，抗凝治療B.中高危，需密切監(jiān)測，考慮溶栓C.中低危，抗凝治療D.高危，立即溶栓答案：B解析：PTE危險(xiǎn)分層：高危（休克/低血壓）；中危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物升高）；低危（無右心功能不全及心肌損傷）。本例血壓正常，但肌鈣蛋白和NT-proBNP升高，屬中高危，需密切監(jiān)測，必要時(shí)溶栓。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的常見誘因包括（）A.呼吸道病毒感染B.細(xì)菌感染（如流感嗜血桿菌）C.空氣污染D.停用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）答案：ABCD解析：AECOPD最常見誘因?yàn)楦腥荆ú《?、?xì)菌），其次為空氣污染、治療依從性差（如自行停用ICS）等。2.關(guān)于哮喘控制水平的評估指標(biāo)，正確的有（）A.日間癥狀≤2次/周B.夜間因哮喘憋醒≤1次/月C.急救藥物使用≤2次/周D.肺功能（FEV?）≥正常預(yù)計(jì)值的80%答案：ABCD解析：GINA2023指南中，哮喘控制良好需滿足：日間癥狀≤2次/周；無夜間癥狀或憋醒；急救藥物使用≤2次/周；無活動(dòng)受限；肺功能（FEV?或PEF）≥正常預(yù)計(jì)值的80%；無急性加重。3.胸腔積液Light標(biāo)準(zhǔn)提示滲出液的是（）A.胸腔積液/血清蛋白>0.5B.胸腔積液/血清LDH>0.6C.胸腔積液LDH>2/3血清LDH正常上限D(zhuǎn).胸腔積液膽固醇<45mg/dl答案：ABC解析：Light標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液/血清蛋白>0.5、胸腔積液/血清LDH>0.6、胸腔積液LDH>2/3血清LDH正常上限，滿足其一即為滲出液；胸腔積液膽固醇<45mg/dl為漏出液指標(biāo)。4.肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測的指征包括（）A.肺腺癌（無論吸煙史）B.肺鱗癌伴大量腫瘤細(xì)胞（≥50%）C.晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）D.早期NSCLC術(shù)后輔助治療前答案：ACD解析：NCCN指南推薦：所有晚期NSCLC（無論病理類型）均需檢測驅(qū)動(dòng)基因；肺腺癌（包括混合腺癌）常規(guī)檢測；肺鱗癌僅在腺癌成分≥10%或腫瘤細(xì)胞豐富時(shí)檢測；早期NSCLC術(shù)后輔助治療前需檢測以指導(dǎo)靶向治療。5.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療急性呼吸衰竭的禁忌證包括（）A.心跳呼吸驟停B.意識障礙（GCS<8分）C.誤吸高風(fēng)險(xiǎn)（如大量嘔吐）D.面部創(chuàng)傷無法佩戴面罩答案：ABCD解析：NPPV禁忌證：心跳呼吸驟停、未引流的氣胸、意識障礙（無法配合）、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、面部/上呼吸道解剖異常無法佩戴面罩、嚴(yán)重循環(huán)衰竭等。三、案例分析題（每題20分，共3題）案例1患者女性，55歲，主訴“反復(fù)喘息、咳嗽3年，加重1周”。3年來每于春季發(fā)作，夜間明顯，使用“沙丁胺醇?xì)忪F劑”可緩解。1周前接觸花粉后喘息加重，伴胸悶、咳嗽，咳少量白黏痰，夜間不能平臥。既往體健，無吸煙史。查體：T36.8℃，R24次/分，BP120/75mmHg，雙肺滿布呼氣相哮鳴音。肺功能：FEV?占預(yù)計(jì)值60%，F(xiàn)EV?/FVC65%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常0.02~0.5×10?/L），血清總IgE450IU/ml（正常<100IU/ml）。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？答案：診斷：支氣管哮喘（中重度持續(xù)期，急性發(fā)作期）。依據(jù)：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，與過敏原接觸相關(guān)，夜間加重；②沙丁胺醇可緩解；③雙肺呼氣相哮鳴音；④肺功能提示阻塞性通氣功能障礙（FEV?/FVC<70%），支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；⑤血嗜酸性粒細(xì)胞及IgE升高（2型炎癥特征）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需鑒別：①COPD（多見于吸煙男性，癥狀持續(xù)進(jìn)展，肺功能不可逆性氣流受限）；②心源性哮喘（多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高）；③上氣道梗阻（如喉頭水腫、腫瘤，可聞及吸氣相哮鳴音，喉鏡或CT可鑒別）；④嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（以咳嗽為主，無喘息，肺功能正常，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞升高）。問題3：急性期治療方案？答案：①緊急處理：高流量吸氧（維持SpO?93%~95%）；②緩解氣道痙攣：短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇霧化（每20分鐘1次，共3次），聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）；③全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30~40mg/d（或靜脈甲潑尼龍40~80mg/d），療程5~7天；④控制炎癥：癥狀緩解后序貫吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+長效β?受體激動(dòng)劑（LABA）如布地奈德/福莫特羅，聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）；⑤評估生物靶向治療：患者嗜酸性粒細(xì)胞及IgE升高，若高劑量ICS+LABA控制不佳，可考慮奧馬珠單抗（抗IgE）或度普利尤單抗（抗IL-4Rα）。案例2患者男性，72歲，吸煙史50年（2包/天），主訴“刺激性干咳4個(gè)月，痰中帶血1周”。4個(gè)月前無誘因出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱、胸痛，自服“止咳藥”無效。1周前痰中帶鮮血，量約5ml/日。查體：T36.5℃，R18次/分，BP135/85mmHg，左鎖骨上可觸及1枚淋巴結(jié)（1.5cm×1cm，質(zhì)硬、固定），雙肺呼吸音清，未聞及啰音。胸部CT：右肺上葉尖段可見一3.5cm×4.0cm腫塊，邊緣毛刺，可見分葉征，右肺門淋巴結(jié)腫大（短徑1.8cm）。問題1：最可能的診斷及下一步檢查？答案：診斷：右肺上葉周圍型肺癌（cT2aN1M0，ⅡB期？需結(jié)合分期）。下一步檢查：①病理確診：經(jīng)皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查（若腫塊靠近周邊，首選經(jīng)皮穿刺）；②淋巴結(jié)活檢：左鎖骨上淋巴結(jié)細(xì)針穿刺或切除活檢（明確是否轉(zhuǎn)移）；③全身分期：頭顱MRI（排除腦轉(zhuǎn)移）、腹部CT（排除肝、腎上腺轉(zhuǎn)移）、骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）；④驅(qū)動(dòng)基因檢測（如EGFR、ALK、ROS1、PD-L1表達(dá)）。問題2：若病理提示肺腺癌，基因檢測示EGFR19外顯子缺失突變，PD-L1TPS5%，如何制定治療方案？答案：①分期評估：若左鎖骨上淋巴結(jié)活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移（M1a），則為Ⅳ期（廣泛期）；若未轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶3.5cm（T2a），右肺門淋巴結(jié)（N1），為ⅡB期（T2aN1M0）。②Ⅳ期治療：首選EGFR-TKI（如奧希替尼、吉非替尼），無需聯(lián)合化療；③ⅡB期治療：若患者體能狀態(tài)（PS）0~1分，首選手術(shù)切除（右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃），術(shù)后輔助治療：EGFR突變者推薦奧希替尼輔助治療（根據(jù)ADAURA研究）；若無法手術(shù)（如心肺功能差），可行根治性同步放化療（放療+含鉑雙藥化療），后序貫EGFR-TKI維持。案例3患者女性，48歲，主訴“進(jìn)行性呼吸困難2年，加重1個(gè)月”。2年來活動(dòng)后氣促逐漸加重，伴干咳，無發(fā)熱、胸痛。1個(gè)月前爬2層樓即感氣促，夜間平臥時(shí)加重。查體：T36.7℃，R22次/分，BP110/70mmHg，雙下肺可聞及Velcro啰音，指端可見杵狀指。胸部HRCT：雙肺下葉、胸膜下為主網(wǎng)格影，蜂窩肺，無磨玻璃影。肺功能：VC占預(yù)計(jì)值55%，F(xiàn)EV?/FVC85%（限制性通氣功能障礙），DLco占預(yù)計(jì)值40%（彌散功能降低）。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？答案：診斷：特發(fā)性肺纖維化（IPF）。依據(jù)：①中老年女性（48歲，IPF多見于50歲以上，但不絕對）；②進(jìn)行性呼吸困難、干咳；③雙下肺Velcro啰音、杵狀指；④HRCT特征：胸膜下、基底部為主的網(wǎng)格影+蜂窩肺，無/少量磨玻璃影；⑤肺功能：限制性通氣功能障礙（VC↓）+彌散功能降低（DLco↓）；⑥排除其他間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織病相關(guān)ILD、過敏性肺炎等，需結(jié)合自身抗體、職業(yè)史等）。問題2：需完善哪些檢查以排除其他病因？答案：①自身抗體檢測（抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗dsDNA等），排除結(jié)締組織病相關(guān)ILD；②血清免疫球蛋白、過敏原篩查，排除過敏性肺炎；③職業(yè)/環(huán)境暴露史（如粉塵、金屬），排除職業(yè)性ILD；④胸部高分辨CT動(dòng)態(tài)對比（觀察病變是否進(jìn)展）；⑤必要時(shí)肺活檢（經(jīng)支氣管肺活檢或外科肺活檢），病理需符合