患者病情評(píng)估制度第一章總則第一條制定目的為規(guī)范患者病情評(píng)估工作，科學(xué)、準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度，為診療方案制定、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控、資源調(diào)配提供依據(jù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范》等相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體患者的病情評(píng)估工作，涵蓋門診、急診、住院、手術(shù)、康復(fù)等全診療環(huán)節(jié)；全體臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)醫(yī)技科室人員均需嚴(yán)格遵守。第三條核心原則1.全面系統(tǒng)原則：評(píng)估內(nèi)容需覆蓋患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等核心要素，確保評(píng)估全面性。2.及時(shí)動(dòng)態(tài)原則：根據(jù)患者診療階段及時(shí)開展評(píng)估，病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)更新評(píng)估結(jié)果，確保評(píng)估與患者實(shí)際病情相符。3.科學(xué)規(guī)范原則：嚴(yán)格遵循臨床診療指南、專家共識(shí)等規(guī)范開展評(píng)估，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，確保評(píng)估結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。4.全程追溯原則：規(guī)范記錄評(píng)估過程、結(jié)果及依據(jù)，相關(guān)記錄納入病歷資料統(tǒng)一管理，確保評(píng)估工作可追溯。第四條管理職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)本制度的制定、修訂與組織實(shí)施；監(jiān)督各科室病情評(píng)估工作落實(shí)情況；組織開展相關(guān)培訓(xùn)與考核；協(xié)調(diào)解決評(píng)估工作中的重大問題。2.護(hù)理部：負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督護(hù)理人員開展護(hù)理相關(guān)病情評(píng)估工作；將病情評(píng)估納入護(hù)理質(zhì)量管理體系，定期開展檢查與改進(jìn)。3.臨床科室：科室主任為本科室患者病情評(píng)估工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行本制度；結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)，細(xì)化評(píng)估流程與標(biāo)準(zhǔn)；定期開展科室內(nèi)部培訓(xùn)與自查。4.醫(yī)技科室：配合臨床科室開展病情評(píng)估相關(guān)的輔助檢查工作，及時(shí)、準(zhǔn)確出具檢查結(jié)果，為病情評(píng)估提供依據(jù)。5.醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師為患者病情評(píng)估的直接責(zé)任人，需按要求完成評(píng)估工作并記錄；護(hù)理人員需開展護(hù)理層面病情評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者病情變化。第二章評(píng)估主體與評(píng)估范圍第五條評(píng)估主體1.首診醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者首次就診（門診、急診）時(shí)的初步病情評(píng)估。2.主管醫(yī)師：負(fù)責(zé)住院患者入院后、診療過程中及出院前的病情評(píng)估；手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)估。3.護(hù)理人員：負(fù)責(zé)患者入院時(shí)、護(hù)理操作前、病情變化時(shí)的護(hù)理評(píng)估（如疼痛評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）。4.多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì)：對(duì)于病情復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)疾病的患者，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開展聯(lián)合病情評(píng)估。第六條評(píng)估范圍1.必評(píng)情形：（1）門診患者首次就診時(shí)；（2）急診患者接診后立即評(píng)估；（3）住院患者入院24小時(shí)內(nèi)；（4）手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）；（5）有創(chuàng)操作（如內(nèi)鏡檢查、介入治療等）前；（6）患者病情出現(xiàn)重大變化時(shí)（如突發(fā)意識(shí)障礙、休克、呼吸困難等）；（7）患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、康復(fù)科等科室時(shí)；（8）患者出院前。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估情形：（1）住院危重患者每日至少評(píng)估1次；（2）術(shù)后患者根據(jù)病情輕重，每日或每班評(píng)估1次；（3）接受侵入性治療、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如抗凝藥、鎮(zhèn)靜藥等）的患者，定期評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)；（4）患者出現(xiàn)病情波動(dòng)時(shí)，立即重新評(píng)估。第三章評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第七條基礎(chǔ)評(píng)估內(nèi)容1.一般信息：患者姓名、性別、年齡、體重、基礎(chǔ)疾病史、過敏史、既往手術(shù)史、用藥史等。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)等。3.癥狀與體征：當(dāng)前主要癥狀、體征，癥狀出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及演變過程。4.輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查結(jié)果的解讀與分析。5.病情嚴(yán)重程度：根據(jù)患者生命體征、癥狀體征、輔助檢查結(jié)果，判斷病情輕重等級(jí)（如輕型、普通型、重型、危重型）。6.診療風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估患者接受診療操作可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)等）。第八條專項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容1.手術(shù)患者專項(xiàng)評(píng)估：包括手術(shù)指征、手術(shù)方式可行性、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、患者心肺功能儲(chǔ)備等，可采用ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等標(biāo)準(zhǔn)化工具。2.危重患者專項(xiàng)評(píng)估：采用APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等工具，評(píng)估患者器官功能損傷程度、預(yù)后及救治優(yōu)先級(jí)。3.護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估：包括疼痛評(píng)估（采用NRS評(píng)分、VAS評(píng)分等）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（采用Braden量表）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（采用Morse量表）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性護(hù)理措施。4.特殊疾病專項(xiàng)評(píng)估：如心腦血管疾病患者的血管功能評(píng)估、腫瘤患者的病情分期與治療耐受性評(píng)估等，結(jié)合?？圃\療規(guī)范開展。第九條評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕型：病情較輕，癥狀不明顯，生命體征穩(wěn)定，無需特殊治療或僅需對(duì)癥治療，預(yù)后良好；（2）普通型：病情中等，有明顯癥狀體征，生命體征基本穩(wěn)定，需常規(guī)治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；（3）重型：病情較重，癥狀體征明顯，生命體征不穩(wěn)定，可能存在器官功能損傷，需強(qiáng)化治療或?qū)？聘深A(yù)；（4）危重型：病情危重，出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能衰竭或危及生命的癥狀（如休克、呼吸衰竭、意識(shí)障礙等），需立即開展搶救治療，預(yù)后較差。2.標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具：各科室需采用國(guó)家、行業(yè)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表（如APACHEⅡ評(píng)分、ASA分級(jí)、Braden量表等）開展評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果客觀可比。第四章評(píng)估流程與記錄第十條評(píng)估流程1.啟動(dòng)評(píng)估：醫(yī)師/護(hù)理人員根據(jù)本制度規(guī)定的評(píng)估情形，及時(shí)啟動(dòng)病情評(píng)估。2.信息收集：通過問診、體格檢查、查閱既往病歷及輔助檢查結(jié)果等方式，全面收集患者信息。3.綜合判斷：結(jié)合收集的信息，依據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化工具，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、診療風(fēng)險(xiǎn)等作出判斷。4.制定方案：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化診療、護(hù)理方案；對(duì)于危重患者或病情復(fù)雜患者，立即組織會(huì)診或多學(xué)科討論，明確救治方案。5.動(dòng)態(tài)更新：患者病情變化時(shí)，及時(shí)重新評(píng)估，調(diào)整診療方案，并記錄評(píng)估結(jié)果及方案調(diào)整依據(jù)。6.信息反饋：護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)，立即向主管醫(yī)師反饋，協(xié)助醫(yī)師完成重新評(píng)估；評(píng)估結(jié)果需及時(shí)告知患者及家屬（特殊情況除外），做好溝通解釋工作。第十一條評(píng)估記錄1.記錄要求：評(píng)估完成后，需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地將評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中（包括電子病歷、紙質(zhì)病歷、護(hù)理記錄單等），記錄內(nèi)容需包括評(píng)估時(shí)間、評(píng)估人員、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估結(jié)果、診療建議及依據(jù)等。2.記錄時(shí)限：（1）急診患者評(píng)估記錄需在接診后立即完成；（2）住院患者入院評(píng)估記錄需在入院24小時(shí)內(nèi)完成；（3）病情變化時(shí)的評(píng)估記錄需在評(píng)估完成后1小時(shí)內(nèi)完成；（4）手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估記錄需在術(shù)前完成，術(shù)后評(píng)估記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3.記錄保管：評(píng)估記錄作為病歷資料的重要組成部分，由醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保管，保管期限符合相關(guān)規(guī)定。第五章質(zhì)量控制與改進(jìn)第十二條監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織對(duì)各科室患者病情評(píng)估工作的檢查，檢查內(nèi)容包括評(píng)估完成率、記錄完整性、評(píng)估準(zhǔn)確性、方案針對(duì)性等。2.各科室每月開展本科室病情評(píng)估工作自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題，形成自查報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部。第十三條培訓(xùn)與考核1.醫(yī)院每半年組織一次患者病情評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括本制度要求、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化工具使用方法、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)等，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握評(píng)估流程與技能。2.將病情評(píng)估工作執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核與科室質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)未按要求完成評(píng)估、評(píng)估記錄不規(guī)范、因評(píng)估失誤導(dǎo)致不良事件的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。第十四條持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)務(wù)科定期匯總分析評(píng)估工作檢查結(jié)果，梳理存在的共性問題與個(gè)性問題，組織相關(guān)科室討論制定改進(jìn)措施。2.