性早熟診療指南一、性早熟的定義與分類性早熟是指女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)第二性征的異常性發(fā)育現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）是否激活，分為三類：1.中樞性性早熟（CPP）：因HPGA提前激活，導(dǎo)致促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖分泌，引發(fā)性腺發(fā)育及性激素分泌，為完全性性早熟?？煞譃樘匕l(fā)性（無(wú)明確器質(zhì)性病變，多見于女童）和器質(zhì)性（由中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常如腫瘤、感染、創(chuàng)傷等引起，男童比例較高）。2.外周性性早熟（PPP）：HPGA未激活，因外源性性激素?cái)z入或性腺/腎上腺異常分泌性激素（如卵巢腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、外源性雌激素暴露等）導(dǎo)致第二性征提前出現(xiàn)，為不完全性性早熟，無(wú)生育能力的獲得。3.部分性性早熟：僅單一性征提前發(fā)育（如單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)），HPGA未激活，多為自限性，需長(zhǎng)期隨訪觀察是否進(jìn)展為中樞性或外周性。二、臨床表現(xiàn)女童：最早出現(xiàn)乳房發(fā)育（TannerⅡ期），表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳核增大、觸痛；隨后出現(xiàn)陰毛生長(zhǎng)、外生殖器發(fā)育（大陰唇著色、陰道黏膜增厚）；約1年后出現(xiàn)月經(jīng)初潮。部分患兒可伴隨身高加速增長(zhǎng)（年生長(zhǎng)速率＞7cm），但因骨齡提前，成年終身高可能受損。男童：最早表現(xiàn)為睪丸容積增大（＞4ml，TannerⅡ期），伴陰囊皮膚變紅、松弛；隨后出現(xiàn)陰莖增長(zhǎng)增粗、陰毛生長(zhǎng)、聲音變粗、喉結(jié)突出；約1.5-2年后出現(xiàn)遺精。同樣可伴身高加速增長(zhǎng)，但骨齡提前更顯著，成年身高受損風(fēng)險(xiǎn)高于女童。需注意，外周性性早熟患兒性征發(fā)育可能呈非對(duì)稱性（如單側(cè)乳房增大）或異源性（如男童出現(xiàn)女性化表現(xiàn)），且無(wú)HPGA激活的典型進(jìn)展（如女童無(wú)LH/FSH升高，男童睪丸無(wú)進(jìn)行性增大）。三、診斷流程（一）病史采集1.發(fā)育史：記錄第二性征出現(xiàn)時(shí)間、進(jìn)展速度（如乳房從TannerⅡ到Ⅲ期的時(shí)間）、月經(jīng)初潮時(shí)間（女童）或遺精時(shí)間（男童）；詢問(wèn)近1年身高增長(zhǎng)速率（正常兒童年增長(zhǎng)5-7cm，性早熟患兒可達(dá)8-12cm）。2.家族史：父母青春發(fā)育年齡（母親初潮年齡＜12歲、父親變聲年齡＜13歲可能提示遺傳傾向）；家族中是否有性早熟、腫瘤或內(nèi)分泌疾病史。3.環(huán)境暴露史：是否接觸含雌激素的化妝品（如成人面霜）、藥物（如避孕藥）、食物（如蜂王漿、胎盤制品）；是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎）、頭顱外傷或放療史（可能誘發(fā)器質(zhì)性CPP）。（二）體格檢查1.一般測(cè)量：準(zhǔn)確測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；使用骨齡片（左手腕骨正位X線）評(píng)估骨齡，性早熟患兒骨齡通常超過(guò)實(shí)際年齡1歲以上。2.性征分期：采用Tanner分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估乳房（女童）、睪丸（男童）、陰毛發(fā)育程度。男童睪丸容積需用Prader睪丸計(jì)測(cè)量（正常青春期前≤3ml），容積＞4ml提示HPGA激活。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基礎(chǔ)性激素檢測(cè)：檢測(cè)促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2，女童）、睪酮（T）（男童）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S，評(píng)估腎上腺功能）。CPP患兒基礎(chǔ)LH水平常＞0.3IU/L（免疫化學(xué)發(fā)光法），且LH/FSH＞0.6；外周性性早熟患兒E2或T顯著升高，但LH、FSH處于青春期前水平（LH＜0.1IU/L）。2.GnRH激發(fā)試驗(yàn)：是診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)。予GnRH（戈那瑞林）2.5μg/kg（最大劑量100μg）靜脈注射，分別于0、30、60、90分鐘檢測(cè)LH、FSH。CPP患兒激發(fā)后LH峰值＞5IU/L（女童）或＞7IU/L（男童），且LH/FSH峰值比＞0.6；部分性性早熟及外周性性早熟患兒LH峰值常＜5IU/L。3.其他檢查：血β-HCG（排除生殖細(xì)胞腫瘤）、皮質(zhì)醇（排除庫(kù)欣綜合征）、17α-羥孕酮（診斷先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥）；甲狀腺功能（甲狀腺功能減退可能誘發(fā)性早熟）。（四）影像學(xué)檢查1.盆腔/睪丸超聲：女童檢測(cè)子宮長(zhǎng)度（青春前期＜3.5cm）、卵巢容積（單側(cè)＜1ml）及卵泡數(shù)量（直徑≥4mm的卵泡＞4個(gè)提示HPGA激活）；男童檢測(cè)睪丸容積（＞4ml提示青春期啟動(dòng)）及是否存在占位。2.頭顱MRI：所有男童性早熟、6歲以下女童性早熟（尤其進(jìn)展迅速者）需行頭顱MRI，排除下丘腦-垂體區(qū)腫瘤（如錯(cuò)構(gòu)瘤、膠質(zhì)瘤）、鞍區(qū)畸形（如垂體柄增粗）等器質(zhì)性病變。四、鑒別診斷1.中樞性與外周性性早熟：核心區(qū)別在于HPGA是否激活。CPP患兒有GnRH激發(fā)后LH顯著升高、睪丸/卵巢容積增大、骨齡加速；PPP患兒LH/FSH處于抑制狀態(tài)，性征可能呈單側(cè)或異源發(fā)育（如男童乳腺發(fā)育），病因多為外源性性激素暴露或性腺/腎上腺腫瘤。2.部分性性早熟與CPP早期：?jiǎn)渭冃匀榉吭绨l(fā)育多見于2歲以下女童，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房TannerⅡ期，無(wú)陰毛發(fā)育、子宮卵巢增大及骨齡提前，基礎(chǔ)LH、FSH及GnRH激發(fā)試驗(yàn)正常；若乳房持續(xù)增大超過(guò)6個(gè)月或出現(xiàn)其他性征，需警惕進(jìn)展為CPP。五、治療原則（一）中樞性性早熟（CPP）目標(biāo)：抑制性發(fā)育進(jìn)程、延緩骨齡進(jìn)展、改善成年終身高，同時(shí)關(guān)注心理健康。1.GnRH類似物（GnRHa）治療：為首選藥物，通過(guò)下調(diào)垂體GnRH受體敏感性，抑制LH/FSH分泌，從而抑制性腺發(fā)育。常用藥物包括曲普瑞林（3.75mg/次）、亮丙瑞林（3.75mg/次），每4周肌肉注射1次。-適應(yīng)癥：骨齡超前實(shí)際年齡≥2歲且預(yù)測(cè)成年身高＜同性別正常人群第3百分位；性發(fā)育進(jìn)程迅速（如女童從乳房發(fā)育到初潮＜1年）；出現(xiàn)心理行為問(wèn)題（如因早發(fā)育被同伴嘲笑）。-劑量調(diào)整：治療后需每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)性征（乳房/睪丸退縮至TannerⅠ-Ⅱ期）、身高增長(zhǎng)速率（控制在5-6cm/年）、骨齡進(jìn)展（每年≤1歲）；若性征抑制不佳，可增加劑量至每3周注射1次。-療程：通常持續(xù)至11-12歲（女童）或12-13歲（男童），或骨齡達(dá)到12-13歲（女童）、13-14歲（男童）時(shí)可考慮停藥。-副作用：注射部位疼痛、暫時(shí)性陰道出血（女童初始治療1-2個(gè)月）、骨密度輕微下降（長(zhǎng)期治療需補(bǔ)充鈣劑及維生素D）。2.聯(lián)合生長(zhǎng)激素（GH）治療：僅適用于預(yù)測(cè)成年身高顯著受損（＜-2SD）且GH激發(fā)試驗(yàn)提示部分性或完全性GH缺乏的患兒。需在GnRHa治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用，劑量為0.15-0.2U/（kg·d），睡前皮下注射，定期監(jiān)測(cè)IGF-1水平。（二）外周性性早熟（PPP）針對(duì)病因治療：-外源性性激素暴露：立即停用含激素的藥物、食物或化妝品，性征通常在1-3個(gè)月內(nèi)消退。-性腺腫瘤（如卵巢顆粒細(xì)胞瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤）：手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后監(jiān)測(cè)性激素水平。-先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：予氫化可的松替代治療，抑制ACTH分泌，減少腎上腺性激素過(guò)量產(chǎn)生。-甲狀腺功能減退：補(bǔ)充左甲狀腺素鈉，糾正甲減后性征可消退。（三）部分性性早熟以觀察隨訪為主，每3-6個(gè)月評(píng)估性征進(jìn)展、身高增長(zhǎng)及骨齡變化。若出現(xiàn)性征加重（如乳房從TannerⅡ進(jìn)展至Ⅲ期）、骨齡增速（每年＞1.5歲）或GnRH激發(fā)試驗(yàn)提示CPP轉(zhuǎn)化，需及時(shí)啟動(dòng)GnRHa治療。六、隨訪與監(jiān)測(cè)1.治療期間：每3個(gè)月評(píng)估性征（Tanner分期）、身高、體重；每6個(gè)月復(fù)查骨齡（左手腕X線）、盆腔/睪丸超聲（女童子宮長(zhǎng)度、卵巢容積；男童睪丸容積）；每年檢測(cè)骨密度（雙能X線吸收法）。2.停藥后：每6-12個(gè)月隨訪至青春期完成，監(jiān)測(cè)性發(fā)育進(jìn)程、身高增長(zhǎng)及月經(jīng)規(guī)律（女童）或遺精情況（男童）。3.心理支持：關(guān)注患兒社交、學(xué)習(xí)狀態(tài)，避免因體貌差異產(chǎn)生自卑、焦慮；必要時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。七、注意事項(xiàng)1.避免外源性性激素暴露：家長(zhǎng)需妥善保管避孕藥、含雌激素的保健品（如蜂王漿），