肝硬化臨床診療指南一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估肝硬化的診斷需結(jié)合病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及組織學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)多維度綜合判斷。（一）病因?qū)W篩查需系統(tǒng)排查常見病因：1.病毒性肝炎：乙型肝炎（HBV）通過乙肝五項(xiàng)（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）及HBVDNA定量檢測；丙型肝炎（HCV）通過抗-HCV抗體及HCVRNA定量確認(rèn)。2.酒精性肝?。盒柙敿?xì)詢問飲酒史（男性>40g/d、女性>20g/d，持續(xù)5年以上），或2周內(nèi)大量飲酒（>80g/d）。3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：排除其他肝病，合并代謝綜合征（肥胖、糖尿病、高脂血癥）。4.自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎（AIH）檢測抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）及IgG升高；原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）檢測抗線粒體抗體（AMA-M2）陽性。5.遺傳代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）檢測血清銅藍(lán)蛋白（<0.2g/L）、24小時尿銅（>100μg）；血色病檢測血清鐵蛋白（>300μg/L男性，>200μg/L女性）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（>45%）。6.藥物或毒物性：詳細(xì)記錄近期用藥史（如甲氨蝶呤、異煙肼）或毒物接觸史（如四氯化碳）。（二）臨床表現(xiàn)-代償期：可無特異性癥狀，或表現(xiàn)為乏力、食欲減退、右上腹隱痛，體征多不明顯，部分患者出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。-失代償期：以門脈高壓（腹水、食管胃底靜脈曲張）和肝功能減退（黃疸、低白蛋白血癥、凝血功能障礙）為核心表現(xiàn)，可伴肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.肝功能：血清白蛋白（ALB）降低（<35g/L）、總膽紅素（TBil）升高（>34μmol/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）/天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕至中度升高（AST/ALT>1提示肝纖維化進(jìn)展）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長（>1.3）。2.血常規(guī)：血小板減少（<100×10?/L）常見，與脾功能亢進(jìn)相關(guān)；白細(xì)胞、血紅蛋白降低提示病情進(jìn)展。3.纖維化標(biāo)志物：透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）升高可輔助判斷，但需結(jié)合其他指標(biāo)。（四）影像學(xué)檢查1.超聲：首選篩查手段，可見肝臟表面不光滑、實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)、肝裂增寬、脾大（長徑>13cm）、門靜脈主干內(nèi)徑>13mm、脾靜脈內(nèi)徑>8mm，部分患者探及腹水。2.瞬時彈性成像（Fibroscan）：肝臟硬度值（LSM）≥12.5kPa提示肝硬化，需注意排除急性肝炎、膽汁淤積等干擾因素。3.CT/MRI：對肝臟形態(tài)（左葉增大、右葉萎縮）、門脈高壓（側(cè)支循環(huán)開放）及肝癌（HCC）篩查（動脈期強(qiáng)化、門脈期廓清）更敏感，增強(qiáng)MRI可鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與HCC。（五）組織學(xué)診斷肝穿刺活檢見假小葉形成是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，適用于病因不明或需明確炎癥活動度的患者。二、病情嚴(yán)重程度評估（一）肝功能儲備評估1.Child-Pugh分級：根據(jù)ALB（<35g/L=1分，28-35g/L=2分，<28g/L=3分）、TBil（34-51μmol/L=1分，51-171μmol/L=2分，>171μmol/L=3分）、INR（1.3-1.5=1分，1.5-2.0=2分，>2.0=3分）、腹水（無=0分，輕度=1分，中重度=2分）、肝性腦?。o=0分，1-2級=1分，3-4級=2分）評分，總分5-6分為A級（代償期），7-9分為B級（中度失代償），10-15分為C級（重度失代償）。2.MELD評分（終末期肝病模型）：公式為3.8×ln[TBil(mg/dL)]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4，用于預(yù)測3個月內(nèi)死亡率，≥15分提示需優(yōu)先考慮肝移植。（二）并發(fā)癥評估需重點(diǎn)篩查食管胃底靜脈曲張（EGV）、腹水、肝性腦病（HE）、肝腎綜合征（HRS）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）及HCC。三、治療原則與方案（一）病因治療（核心措施）1.病毒性肝炎：-HBV肝硬化：無論病毒載量高低，均需長期核苷（酸）類似物（NA）治療，首選恩替卡韋（0.5mg/d）、替諾福韋酯（300mg/d）或丙酚替諾福韋（25mg/d），目標(biāo)HBVDNA持續(xù)<20IU/mL。-HCV肝硬化：直接抗病毒藥物（DAAs）方案（如索磷布韋+維帕他韋）療程12周，治療后12周HCVRNA未檢出（SVR12）提示病毒學(xué)治愈，可顯著延緩疾病進(jìn)展。2.酒精性肝硬化：嚴(yán)格戒酒（終身），戒酒后1年內(nèi)肝功能可部分改善，聯(lián)合營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量飲食，補(bǔ)充維生素B、C、E）。3.NAFLD相關(guān)肝硬化：控制體重（1年內(nèi)減重5%-10%）、管理糖尿?。℉bA1c<7%）、調(diào)節(jié)血脂（LDL-C<2.6mmol/L），避免使用肝毒性藥物。4.自身免疫性肝?。?AIH：潑尼松（初始30-40mg/d，4周后漸減）聯(lián)合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d），維持治療至少2年，需監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（骨髓抑制、肝毒性）。-PBC：熊去氧膽酸（13-15mg/kg/d）為一線治療，治療1年未達(dá)標(biāo)（ALP>1.67×ULN或TBil>1×ULN）加用奧貝膽酸（初始5mg/d，最大10mg/d）。5.遺傳代謝性疾?。?Wilson?。旱豌~飲食（避免貝類、動物肝臟），青霉胺（初始250mg/d，漸增至750-1000mg/d）或曲恩?。?50mgtid）驅(qū)銅，監(jiān)測24小時尿銅（目標(biāo)<100μg/d）。-血色?。憾ㄆ陟o脈放血（每次400-500mL，每周1-2次），直至鐵蛋白<50μg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<30%。（二）抗纖維化治療目前無特效藥物，可經(jīng)驗(yàn)性使用：-多烯磷脂酰膽堿（456-912mgtid）：修復(fù)肝細(xì)胞膜。-水飛薊素（140mgtid）：抗氧化、抗炎。-安絡(luò)化纖丸（6gbid）：中醫(yī)辨證用于瘀血阻絡(luò)證。（三）并發(fā)癥管理1.食管胃底靜脈曲張（EGV）：-一級預(yù)防：胃鏡初篩無EGV者每2-3年復(fù)查；輕度EGV（直徑<5mm）每1-2年復(fù)查；中重度EGV（直徑≥5mm）或紅色征陽性，首選非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，初始10mgbid，漸增至靜息心率下降25%但≥55次/分），不耐受者行內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）。-急性出血：緊急處理包括保持氣道通暢、擴(kuò)容（目標(biāo)血紅蛋白70-90g/L）、應(yīng)用血管活性藥物（特利加壓素1-2mgq4h，或生長抑素250μg/h持續(xù)泵入），12小時內(nèi)完成內(nèi)鏡治療（EVL或組織膠注射）。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗時，考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。-二級預(yù)防：急性出血控制后，繼續(xù)β受體阻滯劑聯(lián)合EVL（每2-4周1次，直至曲張靜脈消失），或TIPS（適用于Child-PughA/B級、反復(fù)出血者）。2.腹水：-基礎(chǔ)治療：限鈉（500-800mg/d，即氯化鈉1.2-2.0g/d），利尿劑（螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，初始劑量100mg/d+40mg/d，比例2.5:1，最大劑量400mg/d+160mg/d），目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d（無周圍水腫）或0.8-1.0kg/d（有周圍水腫）。-難治性腹水：大量放腹水（每次3-5L）聯(lián)合白蛋白輸注（每放1L腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白），或TIPS（適用于對利尿劑無應(yīng)答者）。-自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：腹水多形核白細(xì)胞（PMN）≥250×10?/L需經(jīng)驗(yàn)性抗感染，首選頭孢噻肟（2gq8h）或頭孢曲松（2gqd），療程5-7天；腹水蛋白<10g/L或有SBP病史者，長期口服諾氟沙星（400mg/d）預(yù)防。3.肝性腦?。℉E）：-誘因控制：積極治療消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥），避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。-腸道清潔：乳果糖（15-30mltid，目標(biāo)每日2-3次軟便）或拉克替醇（5-10gbid-tid）減少氨吸收。-抗菌治療：利福昔明（550mgbid）抑制腸道產(chǎn)氨菌。-營養(yǎng)支持：限制動物蛋白（0.5-1.0g/kg/d），補(bǔ)充植物蛋白或支鏈氨基酸（0.2-0.4g/kg/d）。-嚴(yán)重HE：考慮分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）人工肝支持。4.肝腎綜合征（HRS）：-1型HRS（2周內(nèi)肌酐翻倍>226μmol/L）：擴(kuò)容（白蛋白1g/kg/d）聯(lián)合血管收縮劑（特利加壓素1-2mgq6h，或去甲腎上腺素0.5-3mg/h），無效者緊急肝移植。-2型HRS（肌酐133-226μmol/L）：以改善腎功能為主，可嘗試TIPS或利尿劑調(diào)整。5.肝細(xì)胞癌（HCC）：-監(jiān)測：所有肝硬化患者每6個月行腹部超聲+AFP檢測，AFP>200μg/L或超聲發(fā)現(xiàn)占位（>1cm）需增強(qiáng)CT/MRI（動脈期強(qiáng)化、門脈期廓清）或肝活檢確診。-治療：早期HCC（單個結(jié)節(jié)≤5cm或3個結(jié)節(jié)≤3cm）首選手術(shù)切除或肝移植；不可切除者行射頻消融（RFA）；中晚期HCC（BCLCB/C期）采用靶向治療（索拉非尼400mgbid、侖伐替尼體重<60kg8mg/d，≥60kg12mg/d）或免疫治療（PD-1抑制劑如帕博利珠單抗）。四、隨訪與監(jiān)測-代償期肝硬化：每3-6個月復(fù)查肝功能、血常規(guī)、HBVDNA/HCVRNA（病毒相關(guān)性）、AFP、腹部超聲；每年1次胃鏡評估EGV。-失代償期肝硬化：每