護(hù)理教學(xué)查房設(shè)計(jì)與實(shí)施個(gè)案護(hù)理（慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭）一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：68歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，住院號(hào)：2025090108，入院時(shí)間：2025年9月1日09:30，入院科室：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息1周，胸悶、乏力2天?，F(xiàn)病史：患者10年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初始為白黏痰，每日量約10-20ml，活動(dòng)后伴輕微喘息，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，長(zhǎng)期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg），每次1吸，每日2次，癥狀控制尚可，日常緩慢步行500米無明顯不適。1周前患者因夜間開窗受涼后癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰液轉(zhuǎn)為黃膿痰，每日量增至40-50ml，伴明顯喘息，夜間無法平臥，需高枕臥位，步行20米即需駐足休息。2天前患者自覺喘息進(jìn)一步加劇，伴胸悶、全身乏力，偶有頭暈，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、畏寒，家屬送至我院急診。急診查血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?52mmHg，SpO?88%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L；胸部CT示“雙肺透亮度彌漫性增加，肺紋理增粗、紊亂，右肺下葉見斑片狀模糊高密度影，縱隔居中，心影略增大”；急診給予“沙丁胺醇霧化吸入、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）”后，SpO?升至92%，為進(jìn)一步治療收入本科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg/日），血壓控制在130-140/80-85mmHg；無糖尿病、冠心病病史；無手術(shù)、輸血史；無青霉素、頭孢類藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙40年，每日20支，已戒煙5年；無飲酒史；長(zhǎng)期居住于本地，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父親因“慢性支氣管炎”去世，母親身體健康，子女無呼吸系統(tǒng)疾病史。（四）入院時(shí)身體評(píng)估生命體征：體溫37.8℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓138/86mmHg，SpO?92%（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，體型消瘦（體重52kg，身高170cm，BMI17.8kg/m2），呈喘息貌，步入病房需家屬攙扶，自行翻身稍費(fèi)力。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性稍差，骶尾部皮膚無紅腫、破損，甲床輕度發(fā)紺。頭面部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；鼻腔通暢，無分泌物；口唇發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽后壁無充血。頸部：頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓呈桶狀胸，前后徑與左右徑比例約1:1，肋間隙增寬；雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫減弱；雙肺叩診呈過清音，肺下界位于肩胛線第11肋間，移動(dòng)度約2cm；雙肺呼吸音普遍降低，可聞及右肺下葉散在濕啰音及雙肺彌漫性哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm，未觸及震顫；心界向左下擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形、壓痛；四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查結(jié)果血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日10:00，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）：pH7.35，PaCO?58mmHg，PaO?65mmHg，HCO??31mmol/L，BE+4.2mmol/L，SaO?93%。血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例84%，淋巴細(xì)胞比例13%，血紅蛋白128g/L，血小板225×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/ml。生化檢查（入院當(dāng)日）：血清白蛋白32g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。肺功能檢查（入院第2天，病情穩(wěn)定后）：FEV1（第一秒用力呼氣容積）1.02L，F(xiàn)VC（用力肺活量）1.96L，F(xiàn)EV1/FVC52%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值48%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。痰培養(yǎng)+藥敏（入院第1天）：培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感，對(duì)阿莫西林耐藥。心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過速，心率108次/分，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，可見肺型P波。心臟超聲（入院第3天）：右心室前后徑26mm，右心房增大，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)62%，提示輕度肺源性心臟病改變。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，確立以下護(hù)理問題與診斷：（一）氣體交換受損與氣道阻塞（支氣管痙攣、黏液分泌增多）、肺泡通氣不足、肺部感染導(dǎo)致氣體彌散功能下降有關(guān)。支持依據(jù)：患者存在喘息、口唇發(fā)紺，入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下SpO?88%、PaCO?65mmHg、PaO?52mmHg，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音，肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠（黃膿痰）、咳嗽無力（體型消瘦、呼吸肌疲勞）、氣道痙攣有關(guān)。支持依據(jù)：患者每日咳痰量40-50ml，為黃膿痰，自述“痰液咳不出，卡在喉嚨里”，查體雙肺聞及濕啰音，咳嗽時(shí)胸廓起伏弱，咳痰動(dòng)作無力。（三）體溫過高與肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。支持依據(jù)：患者入院時(shí)體溫37.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP45mg/L，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降（喘息導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)呼吸困難）、能量消耗增加（呼吸肌做功增加、感染應(yīng)激）、BMI17.8kg/m2（低于正常標(biāo)準(zhǔn)18.5kg/m2）有關(guān)。支持依據(jù)：患者體型消瘦，體重52kg，BMI17.8kg/m2，血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），自述“最近1周吃飯沒胃口，吃半碗飯就喘得厲害”。（五）活動(dòng)無耐力與缺氧（PaO?降低）、呼吸困難（呼吸頻率26次/分）、能量供應(yīng)不足（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)）有關(guān)。支持依據(jù)：患者步行20米需休息，自行翻身稍費(fèi)力，入院時(shí)需家屬攙扶步入病房，活動(dòng)后喘息、脈搏加快（由108次/分升至120次/分）。（六）焦慮與病情反復(fù)（COPD病史10年，此次急性加重）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后（擔(dān)心“喘得越來越重，以后不能下床”）有關(guān)。支持依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“我這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)一直要戴呼吸機(jī)？”，夜間入睡困難，家屬反映“患者最近總唉聲嘆氣，情緒低落”。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)AECOPD誘因、用藥方法（如吸入劑正確使用）、康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸）認(rèn)知不足有關(guān)。支持依據(jù)：患者自述“不知道為什么這次會(huì)加重，可能是天涼了”（未意識(shí)到“開窗受涼”是明確誘因），演示布地奈德福莫特羅吸入時(shí)未屏氣，僅簡(jiǎn)單吸氣后即呼氣，不知曉縮唇呼吸的方法。（八）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與體型消瘦（局部皮膚受壓面積小、壓力集中）、長(zhǎng)期臥床（翻身不及時(shí)可能導(dǎo)致壓瘡）、營(yíng)養(yǎng)不足（白蛋白32g/L，皮膚彈性差）有關(guān)。支持依據(jù)：患者BMI17.8kg/m2，骶尾部皮膚彈性差，自行翻身費(fèi)力，需依賴他人協(xié)助，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)護(hù)理問題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及恢復(fù)預(yù)期，制定短期（入院1-3天）、長(zhǎng)期（入院1周至出院）護(hù)理目標(biāo)及對(duì)應(yīng)計(jì)劃：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）氣體交換：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，SpO?維持在92%-95%，PaCO?降至55mmHg以下，PaO?升至60mmHg以上，喘息癥狀減輕，呼吸頻率降至20-24次/分。呼吸道清理：患者能有效咳嗽，每日咳痰量減少至20-30ml，痰液由黃膿痰轉(zhuǎn)為白黏痰，雙肺濕啰音及哮鳴音減少。體溫控制：入院24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.3℃以下，且維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持：每日攝入熱量不低于1500kcal，進(jìn)食時(shí)無明顯呼吸困難，血清白蛋白維持在32g/L以上?；顒?dòng)能力：能獨(dú)立在床上坐起30分鐘，床邊站立5分鐘，活動(dòng)后脈搏不超過115次/分、SpO?不低于90%。情緒狀態(tài)：患者能主動(dòng)表達(dá)焦慮情緒，知曉治療方案（如抗生素、霧化吸入的作用），夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至5小時(shí)以上。知識(shí)掌握：能說出AECOPD的2個(gè)常見誘因（如受涼、感染），正確演示布地奈德福莫特羅吸入劑的使用方法（吸氣-屏氣5秒-緩慢呼氣）。皮膚保護(hù)：骶尾部、肩胛部皮膚無紅腫、硬結(jié)，皮膚完整性良好。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院1周至出院）氣體交換：可脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，改為低流量吸氧（1-2L/min），SpO?維持在93%-95%，PaCO?45-50mmHg，PaO?65-70mmHg，無喘息發(fā)作，呼吸頻率16-20次/分。呼吸道清理：每日咳痰量≤10ml，為白黏痰，雙肺濕啰音及哮鳴音消失，能自主有效咳嗽排痰。體溫與感染：體溫持續(xù)維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)、CRP恢復(fù)正常（白細(xì)胞≤10×10?/L，CRP≤10mg/L），痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。營(yíng)養(yǎng)改善：每日攝入熱量1800-2000kcal，BMI升至18.5kg/m2以上，血清白蛋白≥35g/L，能正常進(jìn)食1碗飯（約150g）?；顒?dòng)能力：能室內(nèi)步行50米，獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)，活動(dòng)后無明顯喘息、乏力，脈搏、SpO?恢復(fù)至基礎(chǔ)水平的時(shí)間≤5分鐘。情緒狀態(tài)：焦慮情緒緩解，不再頻繁詢問預(yù)后，能積極配合治療與康復(fù)訓(xùn)練，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)。知識(shí)掌握：能完整說出吸入劑、抗生素的用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，正確執(zhí)行縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練（每次15分鐘，每日3次），知曉出院后復(fù)查時(shí)間（出院后2周）。皮膚保護(hù)：出院時(shí)全身皮膚完整，無壓瘡、破損，患者及家屬掌握居家皮膚護(hù)理方法（如定時(shí)翻身）。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則個(gè)體化原則：結(jié)合患者年齡（68歲）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、COPD）、營(yíng)養(yǎng)狀況（低蛋白、低BMI）制定措施，如飲食選擇易消化的軟食，避免辛辣刺激；活動(dòng)計(jì)劃從“床上坐起”逐步過渡至“室內(nèi)行走”，避免突然增加運(yùn)動(dòng)量。協(xié)同性原則：聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師制定方案，如醫(yī)生確定抗生素種類及劑量，營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算每日所需熱量并制定食譜，康復(fù)師指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練?？刹僮餍栽瓌t：護(hù)理措施具體、可執(zhí)行，如“每2小時(shí)翻身1次”“霧化吸入每日3次，每次15分鐘”，避免模糊表述；同時(shí)結(jié)合患者及家屬能力，選擇簡(jiǎn)單易懂的訓(xùn)練方法（如縮唇呼吸用“吹蠟燭”比喻，指導(dǎo)患者“像吹蠟燭一樣緩慢呼氣”）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)呼吸支持護(hù)理：無創(chuàng)呼吸機(jī)管理：遵醫(yī)囑設(shè)置模式為S/T，IPAP12cmH?O、EPAP4cmH?O，連接濕化器（溫度37℃，濕度100%），每日更換濕化器蒸餾水，確保氣道濕化；每4小時(shí)檢查面罩佩戴情況，避免漏氣（若面罩邊緣漏氣，調(diào)整頭帶松緊度，必要時(shí)更換合適尺寸面罩）；監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、漏氣量），記錄每小時(shí)SpO?，若SpO?＜92%，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整IPAP/EPAP水平。氧療護(hù)理：若患者暫停無創(chuàng)呼吸機(jī)（如進(jìn)食、咳痰），給予低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧（＞3L/min）導(dǎo)致CO?潴留；吸氧導(dǎo)管每日更換，雙側(cè)鼻腔交替插管，防止鼻黏膜干燥損傷。病情監(jiān)測(cè)：生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，記錄于護(hù)理單；若呼吸頻率＞24次/分、脈搏＞110次/分、SpO?＜92%，立即評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（有無煩躁、嗜睡），復(fù)查血?dú)夥治觯ㄈ鬚aCO?＞60mmHg、PaO?＜55mmHg，提示呼吸衰竭加重，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備有創(chuàng)呼吸機(jī)）。癥狀觀察：觀察患者喘息、發(fā)紺程度，若喘息減輕、口唇發(fā)紺緩解，提示氣體交換改善；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、球結(jié)膜水腫，警惕CO?潴留加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。用藥護(hù)理：支氣管擴(kuò)張劑：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇霧化吸入溶液（2.5mg/次）+異丙托溴銨霧化吸入溶液（0.5mg/次），每日3次，每次15分鐘；霧化時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)“緩慢深吸氣，使藥物直達(dá)下氣道”，霧化后觀察有無心悸、手抖（沙丁胺醇副作用），若出現(xiàn)心悸（脈搏＞120次/分），暫停霧化并通知醫(yī)生。糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次；滴注時(shí)間控制在30分鐘以上，避免速度過快導(dǎo)致血壓升高；每日監(jiān)測(cè)血糖（空腹及餐后2小時(shí)），因激素可能導(dǎo)致血糖升高，若血糖＞8.3mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案（患者無糖尿病，暫無需用藥，僅監(jiān)測(cè)）?？股兀哼呃髁炙虬吞光c4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次；滴注前詢問過敏史（患者無青霉素過敏史），滴注時(shí)間60分鐘（避免速度過快引起胃腸道反應(yīng)）；用藥期間觀察有無皮疹、腹瀉（藥物副作用），每周復(fù)查肝腎功能（入院第3天復(fù)查肌酐82μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶33U/L，無異常）。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)體位引流與拍背：體位引流：根據(jù)胸部CT示“右肺下葉感染”，每日10:00、16:00協(xié)助患者取頭低足高位（床尾抬高30°）+右側(cè)臥位，每次15分鐘；引流前告知患者“此體位有助于痰液流向大氣道，可能會(huì)有輕微不適，若喘得厲害可隨時(shí)告知”；引流期間觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)喘息加重，立即停止并改為半坐臥位。拍背排痰：引流后協(xié)助患者取坐位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍患者背部（避開腎區(qū)、脊柱），力度以“患者感覺舒適，能聽到‘嘭嘭’聲”為宜，每次拍背5-10分鐘；拍背后指導(dǎo)患者有效咳嗽：“先深吸3口氣，第3口氣吸滿后屏氣3秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰咳出”。氣道濕化：霧化濕化：除支氣管擴(kuò)張劑霧化外，每日9:00、14:00、20:00給予生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索注射液30mg霧化吸入，每次15分鐘；氨溴索可稀釋痰液，促進(jìn)排痰，霧化后協(xié)助患者漱口（防止藥物殘留口腔），記錄痰液顏色、性質(zhì)、量（入院第1天50ml黃膿痰，第2天35ml黃黏痰，第3天20ml白黏痰）。環(huán)境濕化：病室濕度保持在50%-60%，若濕度＜50%，開啟加濕器（每日更換加濕器水，定期清潔）；鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（分多次飲用，每次100-150ml，避免一次性大量飲水導(dǎo)致腹脹），促進(jìn)痰液稀釋（患者無水腫，心腎功能正常，無需限制飲水）。痰液觀察與處理：每日記錄痰液情況，若痰液由黃膿痰轉(zhuǎn)為白黏痰、量減少，提示感染控制；若痰液突然增多、顏色變深（如黃綠色），警惕感染加重，及時(shí)留取痰標(biāo)本復(fù)查培養(yǎng)。若患者咳嗽無力，痰液滯留氣道，遵醫(yī)囑使用吸痰管吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前給予高濃度氧2分鐘，吸痰時(shí)間＜15秒/次，負(fù)壓控制在-80至-120mmHg）；患者入院第2天因“痰液堵塞氣道，SpO?降至89%”，給予吸痰1次，吸出約5ml黃黏痰，吸痰后SpO?回升至93%。（三）體溫過高的護(hù)理干預(yù)降溫護(hù)理：入院時(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫：用溫水（32-34℃）擦拭額頭、雙側(cè)腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦拭15-20分鐘，擦拭后更換干燥衣物，避免受涼；每30分鐘測(cè)量體溫1次，直至體溫降至37.3℃以下（入院后2小時(shí)體溫降至37.1℃）。若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（患者無胃潰瘍病史，可使用），服藥后多飲水，觀察出汗情況（避免大量出汗導(dǎo)致脫水），記錄降溫效果。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺、吸痰時(shí)戴無菌手套，更換輸液器、霧化器每日1次，防止交叉感染。協(xié)助患者做好口腔護(hù)理：每日早晚用溫水漱口，餐后用生理鹽水漱口，保持口腔清潔（避免口腔細(xì)菌下行加重肺部感染）；患者入院第2天口腔黏膜無潰瘍，口腔異味減輕。病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)（繪制體溫單）；入院第3天患者體溫維持在36.8-37.2℃，無發(fā)熱反復(fù)。復(fù)查炎癥指標(biāo)：入院第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，CRP18mg/L，提示炎癥反應(yīng)減輕。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)與協(xié)助：營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估后制定食譜：每日熱量1800kcal，蛋白質(zhì)65g（1.25g/kg），脂肪50g，碳水化合物250g；選擇高蛋白、高熱量、易消化的軟食，如雞蛋羹（早餐：1個(gè)雞蛋+1碗小米粥+1片面包）、魚肉粥（午餐：魚肉50g+大米粥1碗+清炒菠菜）、豆腐湯（晚餐：豆腐100g+瘦肉30g+蔬菜湯+米飯半碗），加餐選擇牛奶（200ml/次，上午10:00、下午15:00）、香蕉（1根/次，晚餐后）。進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45°），避免平臥位進(jìn)食導(dǎo)致嗆咳、誤吸；進(jìn)食時(shí)放慢速度，每吃2-3口休息1分鐘，若出現(xiàn)喘息，暫停進(jìn)食，給予吸氧（1-2L/min），待喘息緩解后繼續(xù)；每日記錄進(jìn)食量（入院第1天進(jìn)食量約800kcal，第2天1200kcal，第3天1500kcal）。營(yíng)養(yǎng)支持：因患者血清白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注，每日1次，共3次；滴注速度控制在10-15滴/分，避免速度過快導(dǎo)致心衰（患者心功能尚可，滴注期間無胸悶、氣促）；入院第4天復(fù)查血清白蛋白34g/L。若患者進(jìn)食量仍不足（＜1500kcal/日），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含熱量150kcal），每次200ml，每日2次（上午10:00、晚上21:00），緩慢經(jīng)口服用，避免腹脹（患者無腹脹、腹瀉，耐受良好）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次（固定時(shí)間：早餐前空腹、穿同一件衣服），入院第1周體重增至53kg，BMI升至18.1kg/m2。每周復(fù)查血清白蛋白、總蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況；入院第7天血清白蛋白35g/L，達(dá)到正常范圍下限。（五）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施：入院第1天：協(xié)助患者床上坐起，每次10分鐘，每日2次（上午9:00、下午15:00）；坐起時(shí)先搖高床頭30°，適應(yīng)5分鐘后再搖至90°，避免體位性低血壓（患者坐起時(shí)無頭暈、心慌）。入院第2-3天：床上坐起每次30分鐘，每日3次；協(xié)助床邊站立，每次5分鐘，每日2次（站立時(shí)護(hù)士在旁保護(hù)，防止跌倒）；活動(dòng)后測(cè)量脈搏、SpO?，若脈搏≤115次/分、SpO?≥90%，提示耐受良好。入院第4-5天：室內(nèi)行走，初始每次10米，每日2次；逐漸增加至每次20米，每日3次；行走時(shí)給予手杖輔助，避免過度勞累（患者行走20米后脈搏110次/分，SpO?92%，無明顯喘息）。入院第6-7天：室內(nèi)行走每次50米，每日2次；協(xié)助完成穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)（如自己扣紐扣、刷牙），活動(dòng)后休息15分鐘，脈搏、SpO?恢復(fù)至基礎(chǔ)水平?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每次活動(dòng)前評(píng)估患者狀態(tài)（如有無喘息、乏力），活動(dòng)中觀察面色、呼吸，若出現(xiàn)喘息加重、脈搏＞120次/分、SpO?＜90%，立即停止活動(dòng)，臥床休息并吸氧。根據(jù)患者耐受情況調(diào)整活動(dòng)量，避免突然增加運(yùn)動(dòng)量（如患者入院第3天嘗試行走15米后脈搏125次/分，次日調(diào)整為每次10米，耐受良好）。能量保存：協(xié)助患者將常用物品（如水杯、呼叫器）放在床頭柜易取處，減少下床次數(shù)；臥床時(shí)協(xié)助翻身、更換體位，避免患者自行用力導(dǎo)致疲勞。指導(dǎo)患者“做事情分步驟，如先穿衣再洗漱，中間休息5分鐘”，避免同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)活動(dòng)消耗過多能量。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通30分鐘（如上午10:00、下午16:00），傾聽患者主訴，如“您覺得現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”，給予共情回應(yīng)“我理解您擔(dān)心病情反復(fù)，很多患者剛開始都有這種顧慮，但通過治療大多能好轉(zhuǎn)”。解釋病情與治療方案：用通俗語言說明“您這次加重是因?yàn)榉尾扛腥?，現(xiàn)在用的抗生素能殺死細(xì)菌，霧化藥能幫您打開氣道，堅(jiān)持治療后喘息會(huì)減輕”；展示復(fù)查結(jié)果（如“您看今天的血常規(guī)，白細(xì)胞已經(jīng)降下來了，說明感染在控制”），增強(qiáng)治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬每日陪伴（如患者妻子每日上午來院，下午離開），指導(dǎo)家屬“多和患者聊家常，比如家里的小事，轉(zhuǎn)移他對(duì)病情的注意力”；家屬反映“患者和我聊天時(shí)，情緒明顯好多了，不怎么嘆氣了”。邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練），讓患者感受到家庭支持，減輕孤獨(dú)感。睡眠改善：創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境：病室保持安靜（夜間關(guān)閉電視，避免大聲交談），光線調(diào)暗（使用床頭小燈），溫度控制在22-24℃。睡前護(hù)理：每日21:00協(xié)助患者溫水泡腳（15分鐘，水溫38-40℃），指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練（“慢慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒”，重復(fù)5次）；若入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服（僅使用2天，患者入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)，之后改為睡前聽舒緩音樂，無需用藥）。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教：入院第1天（疾病認(rèn)知）：用圖文手冊(cè)講解AECOPD誘因（受涼、吸煙、感染），結(jié)合患者情況強(qiáng)調(diào)“您這次加重是因?yàn)殚_窗受涼，以后天氣變化時(shí)要及時(shí)添衣，避免開窗睡覺”；教會(huì)患者識(shí)別病情加重信號(hào)（如咳痰增多、顏色變黃、喘息加?。嬷俺霈F(xiàn)這些情況要及時(shí)來醫(yī)院，不要等嚴(yán)重了再就診”。入院第2-3天（用藥知識(shí)）：演示布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確使用方法：①打開吸入器，裝入藥粉；②呼氣至無氣可出；③口含吸嘴，緩慢深吸氣；④吸氣后屏氣5秒；⑤緩慢呼氣，之后漱口（防止藥物殘留口腔導(dǎo)致真菌感染）；讓患者回示教，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如患者初始未屏氣，指導(dǎo)后能正確屏氣5秒）。講解其他藥物：“沙丁胺醇霧化藥是‘急救藥’，喘得厲害時(shí)用；甲潑尼龍是‘消炎’的，用3-5天會(huì)逐漸減量；哌拉西林他唑巴坦要按時(shí)輸，才能有效殺菌”，告知藥物副作用（如“霧化后可能手抖，是正常反應(yīng)，過一會(huì)兒會(huì)好”）。入院第4-5天（康復(fù)訓(xùn)練）：指導(dǎo)縮唇呼吸：“嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍，比如吸氣2秒，呼氣4秒”，每日訓(xùn)練3次，每次10分鐘；指導(dǎo)腹式呼吸：“一手放胸口，一手放肚子，吸氣時(shí)肚子鼓起，呼氣時(shí)肚子癟下去，胸口盡量不動(dòng)”，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次；用秒表輔助計(jì)時(shí)，患者逐漸掌握動(dòng)作要領(lǐng)。入院第6-7天（出院指導(dǎo)）：講解居家護(hù)理：①氧療：若出院后需長(zhǎng)期吸氧，堅(jiān)持低流量（1-2L/min），每日吸氧15小時(shí)以上，定期更換鼻導(dǎo)管；②飲食：繼續(xù)保持高蛋白飲食，避免辛辣、油膩食物；③活動(dòng)：逐漸增加活動(dòng)量，如每日散步100米，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；④復(fù)查：出院后2周復(fù)查肺功能、血常規(guī)，若出現(xiàn)病情加重及時(shí)就診。宣教評(píng)估：每次宣教后通過提問評(píng)估掌握情況，如“AECOPD的誘因有哪些？”“吸入劑用完后為什么要漱口？”，若患者回答不全，再次講解直至掌握。出院前評(píng)估：患者能說出3個(gè)AECOPD誘因（受涼、感染、吸煙），正確演示吸入劑使用、縮唇呼吸、腹式呼吸，知曉出院后復(fù)查時(shí)間及居家護(hù)理要點(diǎn)。（八）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身順序：仰臥位→左側(cè)臥位→仰臥位→右側(cè)臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推（防止皮膚擦傷），記錄翻身時(shí)間與體位（如“9:00左側(cè)臥位”）。臥位時(shí)在骶尾部、肩胛部墊軟枕（厚度5cm），分散局部壓力；患者體型消瘦，足跟部墊棉墊，避免受壓（每日檢查棉墊是否移位，及時(shí)調(diào)整）。皮膚護(hù)理：每日用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），尤其是受壓部位（骶尾部、肩胛部、足跟），擦拭后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦；受壓部位涂抹潤(rùn)膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤(rùn)，防止干燥開裂。及時(shí)更換衣物與床單：若患者出汗多（如霧化后、活動(dòng)后），立即更換潮濕衣物；床單每周更換2次，若有污漬、皺褶及時(shí)更換，保持床單平整、清潔。皮膚監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚情況，重點(diǎn)查看骶尾部、肩胛部、足跟，用手指輕壓皮膚，若壓后30秒內(nèi)不褪色，提示壓瘡前期，增加翻身次數(shù)（每1小時(shí)1次），局部用減壓貼保護(hù)?；颊咦≡浩陂g骶尾部、肩胛部皮膚始終保持完整，無紅腫、硬結(jié)，未發(fā)生壓瘡。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院10天（2025年9月1日-9月10日），出院時(shí)達(dá)到以下效果：氣體交換：脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)，低流量吸氧（1L/min）下SpO?94%，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?48mmHg，PaO?68mmHg，無喘息，呼吸頻率18次/分。呼吸道清理：每日咳痰量5ml，為白黏痰，雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音，能自主有效咳嗽。體溫與感染：體溫維持在36.5-37.0℃，血常規(guī)、CRP恢復(fù)正常（白細(xì)胞8.5×10?/L，CRP8mg/L），痰培養(yǎng)陰性。營(yíng)養(yǎng)與活動(dòng)：體重54kg，BMI18.6kg/m2，血清白蛋白36g/L；能室內(nèi)行走100米，獨(dú)立完成日常活動(dòng)，活動(dòng)后無明顯不適。情緒與知識(shí)：焦慮情緒緩解，夜間睡眠7小時(shí)；能完整掌握疾病誘因、用藥方法、康復(fù)訓(xùn)練及居家護(hù)理知識(shí)。皮膚狀況：全身皮膚完整，無壓瘡、破損。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)呼吸支持護(hù)理規(guī)范：無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)及時(shí)，濕化器管理到位，患者未出現(xiàn)氣道干燥、面罩漏氣等問題；氧療嚴(yán)格遵循“低流量”原則，避免CO?潴留加重。呼吸道護(hù)理有效：體位引流結(jié)合拍背、霧化濕化，患者痰液由黃膿痰轉(zhuǎn)為白黏痰，量明顯減少，雙肺啰音消失，未發(fā)生氣道堵塞。分階段健康宣教：根據(jù)患者住院不同時(shí)期（急性期、穩(wěn)定期、出院前）制定宣教內(nèi)容，由淺入深，配合回示教與提問，患者知識(shí)掌握率高（出院前評(píng)估正確率100%）。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定食譜，給予白蛋白支持，患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善；康復(fù)師指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，患者活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。（三）護(hù)理過程中的不足呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)初期存在欠缺：入院第2天指導(dǎo)縮唇呼吸時(shí)，僅口頭講解，未使用輔助工具（如秒表），患者“不知道呼氣時(shí)間是否夠長(zhǎng)”，訓(xùn)練效果不佳；直至第3天使用秒表計(jì)時(shí)后，患者才掌握正確節(jié)奏。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不夠細(xì)致：入院第1天患者進(jìn)食量?jī)H800kcal，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)“進(jìn)食時(shí)喘