醫(yī)院職工檔案管理操作規(guī)范一、前言為規(guī)范醫(yī)院職工檔案管理工作，確保檔案資料真實(shí)、完整、安全并有效利用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際管理需求，制定本操作規(guī)范。本規(guī)范適用于全院在職、退休及離職職工的檔案管理，涵蓋人事、專業(yè)技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培訓(xùn)考核等各類檔案的收集、整理、保管、利用及銷毀全過程。二、管理原則與職責(zé)（一）管理原則1.集中統(tǒng)一管理：全院職工檔案由人事科（或檔案管理科）集中保管，各科室配合做好檔案材料的收集、移交工作，確保檔案管理的規(guī)范性與一致性。2.真實(shí)完整原則：檔案內(nèi)容需如實(shí)反映職工個(gè)人信息、職業(yè)發(fā)展及醫(yī)院管理記錄，嚴(yán)禁偽造、篡改檔案材料。3.安全保密原則：嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障職工個(gè)人隱私及醫(yī)院管理信息安全，未經(jīng)授權(quán)不得泄露檔案內(nèi)容。4.便捷利用原則：在安全保密的前提下，優(yōu)化檔案查閱、借閱流程，滿足醫(yī)院管理、職工權(quán)益維護(hù)及合規(guī)檢查的需求。（二）管理職責(zé)1.檔案管理部門（人事科/檔案管理科）：制定檔案管理制度及操作細(xì)則，指導(dǎo)各科室開展檔案工作；負(fù)責(zé)檔案的收集、整理、保管、鑒定、利用及銷毀的全流程管理；定期對(duì)檔案管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)與保密教育，提升管理水平。2.各科室職責(zé)：配合檔案管理部門，及時(shí)移交職工崗位變動(dòng)、培訓(xùn)考核、醫(yī)德考評(píng)等相關(guān)材料；對(duì)本部門產(chǎn)生的檔案材料進(jìn)行初步審核，確保內(nèi)容真實(shí)、格式規(guī)范。3.檔案管理人員：持《檔案專業(yè)人員崗位培訓(xùn)證書》上崗，嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)范及保密制度；負(fù)責(zé)檔案庫(kù)房的日常維護(hù)（溫濕度監(jiān)控、安防檢查等），確保檔案實(shí)體與電子數(shù)據(jù)安全。三、檔案內(nèi)容構(gòu)成醫(yī)院職工檔案分為人事基礎(chǔ)檔案、專業(yè)技術(shù)檔案、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案、培訓(xùn)考核檔案及其他類檔案，具體內(nèi)容如下：（一）人事基礎(chǔ)檔案入職材料：入職審批表、勞動(dòng)合同、身份信息證明、入職體檢報(bào)告等；履歷材料：職工履歷表、崗位變動(dòng)審批表、退休/離職審批材料等；學(xué)歷與資質(zhì)：學(xué)歷證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書等（原件或經(jīng)審核的復(fù)印件）。（二）專業(yè)技術(shù)檔案學(xué)術(shù)成果：科研項(xiàng)目立項(xiàng)書、結(jié)題報(bào)告、學(xué)術(shù)論文（含發(fā)表刊物及檢索證明）、專利證書等；繼續(xù)教育：外出進(jìn)修審批表、培訓(xùn)證書、學(xué)術(shù)會(huì)議參會(huì)證明等；技術(shù)考核：專業(yè)技術(shù)考核成績(jī)單、技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)證書等。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案醫(yī)德考評(píng)：年度醫(yī)德考評(píng)表、患者滿意度調(diào)查記錄、醫(yī)德培訓(xùn)記錄等；獎(jiǎng)懲記錄：表彰決定、榮譽(yù)證書、違規(guī)處罰決定書、投訴處理報(bào)告等。（四）培訓(xùn)考核檔案院內(nèi)培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、安全教育等培訓(xùn)記錄及考核成績(jī)；外部培訓(xùn)：院外進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、專項(xiàng)培訓(xùn)的相關(guān)材料；職業(yè)技能：心肺復(fù)蘇、操作技能認(rèn)證等證書或考核記錄。（五）其他類檔案健康管理：年度體檢報(bào)告、職業(yè)病篩查記錄、工傷認(rèn)定材料等；工會(huì)相關(guān)：工會(huì)會(huì)員登記表、困難職工幫扶記錄等；特殊材料：涉密崗位保密協(xié)議、出國(guó)（境）審批材料等。四、檔案管理流程（一）檔案收集1.入職階段：人事部門在職工入職30日內(nèi)，收集其入職審批表、學(xué)歷/資質(zhì)證書、勞動(dòng)合同等材料，核對(duì)原件后留存復(fù)印件（或原件），電子檔案同步掃描歸檔。2.變動(dòng)階段：職工崗位調(diào)整、職稱晉升、培訓(xùn)考核等情況發(fā)生后，相關(guān)科室應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)將材料移交檔案管理部門，移交時(shí)填寫《檔案移交清單》，雙方簽字確認(rèn)。3.年度歸檔：每年12月，各科室匯總本年度職工相關(guān)材料（如醫(yī)德考評(píng)、培訓(xùn)記錄等），經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核后移交，確保檔案內(nèi)容完整。（二）檔案整理1.紙質(zhì)檔案：按“一人一檔”原則分類，以職工姓名+工號(hào)為檔案編號(hào)，使用統(tǒng)一規(guī)格的檔案盒、卷內(nèi)目錄；材料排序：按“人事基礎(chǔ)→專業(yè)技術(shù)→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)→培訓(xùn)考核→其他”類別排序，同類材料按時(shí)間倒序排列；裝訂要求：去除金屬物，采用線裝或膠裝，保持頁(yè)面平整，頁(yè)碼連續(xù)。2.電子檔案：建立電子檔案管理系統(tǒng)，以“職工姓名_工號(hào)”為文件夾名，按“年度-類別”子文件夾分類存儲(chǔ)；掃描件要求：分辨率≥300dpi，格式為PDF或JPG，命名規(guī)則與紙質(zhì)檔案編號(hào)一致，確保檢索便捷。（三）檔案保管1.庫(kù)房管理：檔案庫(kù)房溫度控制在14-24℃，濕度45-60%，配備除濕機(jī)、溫濕度記錄儀、滅火器、防蟲藥劑；檔案柜分類存放，柜面標(biāo)注“人事檔案”“專業(yè)技術(shù)檔案”等類別，檔案盒標(biāo)注職工姓名、工號(hào)、類別及保管期限。2.電子檔案?jìng)浞荩弘娮訖n案存儲(chǔ)于專用服務(wù)器，每周進(jìn)行增量備份，每月全量備份，異地備份一份（存儲(chǔ)于安全場(chǎng)所）；每季度檢查備份數(shù)據(jù)的完整性，確保可正?；謴?fù)。（四）檔案利用1.內(nèi)部查閱：職工或科室因工作需要查閱檔案，需填寫《檔案借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人及檔案管理部門負(fù)責(zé)人審批；查閱地點(diǎn)限于檔案管理部門指定場(chǎng)所，禁止涂改、抽取、折疊檔案，查閱后需當(dāng)場(chǎng)歸還，檔案管理人員核對(duì)完整性。2.外部查閱：上級(jí)主管部門、司法機(jī)關(guān)等需查閱檔案時(shí)，需持單位介紹信及有效證件，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批后，由檔案管理人員陪同查閱；如需復(fù)制檔案，需經(jīng)審批后由檔案管理人員操作，復(fù)制件加蓋“檔案復(fù)制專用章”，與原件具有同等效力。3.借閱期限：紙質(zhì)檔案借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，確需延期的需重新審批；（五）檔案變更與補(bǔ)充1.職工個(gè)人信息（如學(xué)歷、職稱、聯(lián)系方式等）變動(dòng)時(shí)，需提交相關(guān)證明材料（如學(xué)歷認(rèn)證報(bào)告、職稱證書等），經(jīng)檔案管理部門審核后更新檔案；2.檔案材料補(bǔ)充時(shí)，需注明補(bǔ)充時(shí)間、原因，由經(jīng)辦人及審核人簽字，確保材料可追溯。（六）檔案鑒定與銷毀1.鑒定小組：由人事、紀(jì)檢、工會(huì)、檔案管理等部門組成鑒定小組，每5年對(duì)超過保管期限的檔案進(jìn)行鑒定。2.鑒定流程：鑒定小組對(duì)檔案內(nèi)容進(jìn)行審核，區(qū)分“仍有保存價(jià)值”“無保存價(jià)值”兩類，編制《檔案鑒定意見書》；無保存價(jià)值的檔案，編制《檔案銷毀清冊(cè)》，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批后，由兩人以上監(jiān)銷，銷毀過程全程錄像，銷毀記錄永久保存。五、安全與保密管理（一）保密制度1.檔案管理人員需簽訂《保密協(xié)議》，嚴(yán)禁向無關(guān)人員泄露檔案內(nèi)容，不得私自復(fù)制、傳播檔案材料；2.涉密檔案（如涉密崗位人員檔案、醫(yī)療隱私關(guān)聯(lián)材料）單獨(dú)保管，借閱需經(jīng)分管院長(zhǎng)審批，查閱時(shí)需在涉密場(chǎng)所進(jìn)行。（二）安全防護(hù)1.檔案庫(kù)房安裝監(jiān)控?cái)z像頭、紅外報(bào)警裝置、消防噴淋系統(tǒng)，實(shí)行雙人雙鎖管理，非工作時(shí)間禁止進(jìn)入；2.電子檔案管理系統(tǒng)設(shè)置訪問權(quán)限，不同職級(jí)人員權(quán)限分級(jí)（如檔案管理員可編輯，部門負(fù)責(zé)人可查閱，普通職工僅可查閱個(gè)人檔案）；3.定期開展安全培訓(xùn)，模擬火災(zāi)、水災(zāi)、數(shù)據(jù)丟失等場(chǎng)景，演練應(yīng)急預(yù)案，確保突發(fā)情況下檔案安全。（三）責(zé)任追究1.對(duì)偽造、篡改、丟失檔案，或違規(guī)泄露檔案內(nèi)容的，視情節(jié)輕重給予行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)